REVISION DE LA TERAPIA PSICOLOGICA PARA
EL TRATAMIENTO DEL JUEGO PATOLOGICO
Fuente: Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace
1. INTRODUCCION
El juego compulsivo constituye un serio trastorno psicopatológico. Pero, en sí misma, la actividad de jugar no constituye necesariamente un problema. Sus orígenes, sin duda, se remontan muy atrás en la historia de la humanidad. En nuestros días es una realidad consuetudinaria, existiendo multiplicidad de formas de juego y también varía el objeto con el cual las personas juegan. La gente apuesta en las carreras de caballos, a la ruleta rusa, se aventura en las cartas y, en España, la lotería primitiva mueve muchos millones al año. Estos son solamente unos casos entre los muchos que podríamos nombrar.
Todas las actividades lúdicas arriba enumeradas poseen unos denominadores comunes, entre los que cabría destacar la excitación inmanente al juego y la posible obtención de pingües beneficios a cambio de nada o, en todo caso, de muy poco.
Queda claro que todo jugador no padece una patología, puesto que hay personas que se embarcan en el juego por mera diversión, otras para pasar el tiempo y hay quien encuentra en esta actividad su modo de vida. Sin embargo, hay quienes no pueden evitar el juego, a despecho de que este les proporcione desgracia y ruina y cuyo problema posee unas características delimitadas. De hecho, en manuales psiquiátricos de prestigio (vbgr.,DSM-III-R, A.P.A, 1.987) existen criterios diagnósticos bien establecidos para esta problemática que es conocida por varias denominaciones, de las cuales las más frecuentes son juego patológico, juego compulsivo o, simplemente, ludopatía.
En el referido manual se establecen criterios concretos para el diagnóstico del juego patológico (312.31) (A.P.A, 1.987). A saber:
* Conducta de juego perniciosa, indicada por al menos cuatro de los siguientes síntomas:
1) Preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar.
2) Con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo del que se había planeado.
3) Existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitación deseada.
4) Intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar.
5) Pérdidas repetidas de dinero en el juego y vuelta al día siguiente para intentar recuperar.
6) Esfuerzos repetidos para reducir o parar el juego.
7) Con frecuencia el juego tiene lugar cuando se espera del sujeto que esté cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales.
8) Sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante para poder jugar.
9) Se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas crecientes o a pesar de otros problemas significativos, sociales, profesionales o legales que el sujeto sabe que se exacerban con el juego.
Como puede apreciarse, las implicaciones a distintos niveles de la ludopatía son más que considerables. No es, en modo alguno, una cuestión que deba soslayarse sin más, puesto que en Estados Unidos, por ejemplo, se ha estimado que existe más de un millón de jugadores compulsivos (Custer, 1.977). Un número importante de personas se verán sumidas en este problema, puesto que es un comportamiento que evoluciona progresivamente hacia la anormalidad y del cual no resulta fácil librarse (Hodgson y Miller, 1.984).
Algunos autores han postulado que el juego patológico sería una nueva forma de adicción, ya que comparte muchas características con las adicciones que podríamos llamar "clásicas", como el fenómeno de la tolerancia, síndrome de abstinencia, alteraciones conductuales y del humor. También se observa con frecuencia la llamada "adicción cruzada" (Kellner, 1.984; Blaszczynski, 1.985; Peck, 1.986). En relación con este hecho, el 10% de drogodependientes y alcohólicos padecían también de ludopatía; el 30% de los ludópatas abusaban del alcohol, a la par que en un 40% existían antecedentes familiares de alcoholismo. Además, en el estudio de Blaszczynski (1.983) se detectó que tanto jugadores compulsivos como heroinómanos puntuaban alto en una escala de adicción derivada del cuestionario EPQ. Este dato sería indicativo de la presencia de una problemática emocional compartida, más bien que un perfil de personalidad común a ambos grupos de pacientes. Teniendo en cuenta este conjunto de consideraciones, la hipótesis del juego patológico como una "drugless addiction" (una adicción sin droga) ha tomado una fuerza creciente, desplazando progresivamente a la concepción de dicho problema como un trastorno por falta de control de impulsos (Peck, 1.986).
En el capítulo de la ludopatía, parece existir una predominancia de estudios centrados en el tema de la personalidad (Morris, 1.957; Kusyszyn y Rutter, 1.985; McConaghy et al., 1.983; Roy et al., 1.989), procesos cognitivos (Ladoucer et al., 1.988; Ladoucer y Gaboury, 1.988; Gaboury y Ladoucer, 1.989; Gaboury et al., 1.988), similitudes con otras adicciones (Lesieur, 1.984; Blaszczynski et al., 1.985; Taber et al., 1.987), etc. Esta línea de investigación es mucho más prolija que la dedicada a clínica y terapia.
Aunque posteriormente entraremos en mayor profundidad en el apartado de la terapia, donde la aportación extranjera -como siempre- es la más descollante, dedicaremos ahora algunas palabras sobre lo que se está haciendo entre nosotros. En España son todavía escasas las publicaciones dedicadas al juego compulsivo, si bien en los últimos años podemos contemplar que la situación ha mejorado un tanto. Se han publicado artículos (de Diego et al., 1.989; Mercadé et al., 1.990) y un trabajo monográfico (González, 1.989). De igual manera, disponemos de algún que otro estudio de casos (Alario, 1.989; Arribas y Martinez, 1.991).
En este trabajo nos ocuparemos, en lo esencial, de la vertiente terapéutica en torno a la ludopatía. El lector interesado en obtener información más detallada sobre aspectos conceptuales, explicaciones teóricas y estudios experimentales puede consultar distintos trabajos, como por ejemplo el de González (1.989) y el De Diego et al. (1.989).
2. TRATAMIENTO
Al juego patológico comienza a prestársele atención a principios de siglo. En ese tiempo, el psicoanálisis era el acercamiento terapéutico predominante y de sus especialistas arrancaron los primeros esfuerzos para abordar terapéuticamente este trastorno.
Por otra parte, a mediados de siglo empezaron a desarrollarse en Estados Unidos los grupos de autoayuda. Entre ellos destacó Jugadores Anónimos, organización basada en el modelo de Alcohólicos Anónimos. Como señala Galski (1.987), fue un poco después -hacia 1.960, aproximadamente- cuando la terapia del comportamiento aparece como alternativa acológica a las ya existentes.
En este trabajo nos ocuparemos, en lo fundamental, de las aportaciones de la psicología científica en el abordaje terapéutico de la ludopatía, aunque se tratarán sumariamente otras aportaciones terapéuticas y puntos de interés. Además, el capítulo de la terapia será analizado, en un principio, de una manera dicotómica, es decir, tomando como criterio el grado de complejidadde la misma, según se utilice una única técnica (es decir, acercamientos unimodales) o un conjunto de ellas (acercamientos multimodales) (tabla 1). Hecho esto, se procederá con otras consideraciones.
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Tabla 1.- Terapias psicológicas para el juego patológico.
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1. Acercamientos terapéuticos unimodales:
1.1. Psicoanálisis (vbgr., Simmel, Lindner y Bergler).
1.2. Intención paradógica (vbgr., Victor y Krug).
1.3. Terapia conductual-congitiva:
1.3.1. Condicionamiento clásico y operante (vbgr., Salzman,
Seager y Barker y Miller).
1.3.2. Terapia cognitiva (vbgr., Ladoucer y Mayrand, Gabou-
ry y Ladoucer y Letarte et al.).
1.3.3. Técnicas de autoayuda (vbgr., Dickerson et al.).
2. Acercamientos terapéuticos multimodales:
2.1. Centrados en el sujeto (vbgr., Hodgson y Miller, Rankin,
Dickerson y Bannister).
2.2.Grupales (vbgr., Boyd y Bolen, Teppermann y González et
al.).
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2.1. Acercamientos terapéuticos unimodales
2.1.1. Psicoanálisis
A principios del presente siglo, el tratamiento individual de corte psicoanalítico era el más frecuentemente aplicado para la reversión del trastorno de juego patológico (v., Simmel, 1.920; Lindner, 1.950; Bergler, 1.957). Como resulta habitual en esta modalidad terapéutica, en los trabajos publicados encontramos abundantes fallas metodológicas que imposibilitan arribar a alguna conclusión definitiva. Entre tales deficiencias cabe mencionar la escasa o nula especificación de las técnicas empleadas, utilización de criterios ambiguos de cambio (si es que se mencionan), parca información significativa a multiplicidad de niveles (evaluación y tratamiento, como más relevantes), etc. Se trata de estudios de casos, con un diseño falto o deficiente, por lo cual no se permite ningún rigor experimental.
2.1.2. Intención paradógica
El caso más significativo, posiblemente el único existente en esta línea es el de Victor y Krug (1.967), con resultados aparentemente satisfactorios. Empero, las características del trabajo, falto de rigor fundamentalmente, no permiten llegar a ninguna conclusión fehaciente. Se obligó a un hombre de 30 años a jugar con insistencia, a pesar de la progresiva ruina económica y del incremento del malestar. Posteriormente, el propio paciente comunicó haber perdido todo placer por el juego, la recuperación de las actividades laborales y, en la fecha en que este estudio fue publicado, este hombre guardaba una abstinencia de 6 meses.
2.1.3. Terapia conductual-cognitiva
En este apartado contemplaremos fundamentalmente las aportaciones dimanantes de los estudios en los que se han aplicado técnicas de condicionamiento clásico y operante, la desensibilización sistemática, la terapia cognitiva y, finalmente, las técnicas de autoayuda.
2.1.3.1. Condicionamiento clásico y operante
Hacia 1.960 comenzaron a aplicarse técnicas de condicionamiento clásico y operante para la solución de trastornos de adicción, sobre todo del alcoholismo. Aún con las oportunas matizaciones, los resultados se consideraron esperanzadores, con lo que su utilización se extendió a otros problemas -algunos no adictivos, como las parafilias (v., Alario, 1.991a)- y, entre ellos, a la ludopatía (Barker y Miller, 1.968; Salzman, 1.982).
Por regla general son estudios de caso que, al igual que sucedía con los trabajos psicoanalíticos, presentan graves déficits metodológicos, como falta de concreción en las mediciones pretratamiento de evaluación (línea base), la modificación y especificación de variables significativas durante el mismo proceso de intervención y a su término (controles de seguimiento). En consecuencia, se echaban en falta estudios de mayor rigor experimental con los que poder llegar a concluir la bonanza de esta modalidad terapéutica.
Como sucedió en el caso del alcoholismo, la terapia de aversión fue ampliamente utilizada en el tratamiento del juego compulsivo. La aversión eléctrica, tanto in vivo como en imaginación, asociada a las conductas de juego fue la técnica preferente (Barker y Miller, 1.966, 1.968; Seager, 1.970; Seager et al., 1.968; Goorney, 1.968; Koller, 1.972).
En un principio, la terapia aversiva se aplicó aisladamente, pero los resultados fueron, examinados con mayor rigor, bastante pobres. Qua ex causa, ulteriormente las técnicas aversivas acabaron subsumiéndose en el marco de paquetes terapéuticos más complejos. A decir verdad, actualmente esta alternativa interventiva se encuentra practicamente abandonada (Echeburúa y Baez, 1.991).
2.1.3.2. Desensibilización sistemática (DS)
Son pocos los estudios en los que la DS se ha empleado exclusivamente para la reversión del juego patológico. En dos estudios (McConaghy, 1.991; McConaghy et al., 1.983) se aplicó DS en fantasía. La relajación muscular se asociaba a situaciones típicas en las cuales la paciente (una mujer de 65 años) seveía impelida a jugar. Una vez la ansiedad había disminuido lo suficente en cada presentación, la paciente se veía a sí misma relajada en las mismas situaciones ansiógenas. El tratamiento, muy breve ciertamente (14 sesiones terapéuticas de 15-20' a lo largo de 5 días) produjo el control sobre el juego y este resultado se mantenía al mes y a los 2 meses de seguimiento. Y lo que es más, al año -pese a algún problema que se solucionó satisfactoriamente- había abstinencia total.
2.1.3.3. Terapia cognitiva
Aunque estamos en un tiempo donde el gusto por el cognitivismo es grande, se carece de estudios rigurosos referentes a su utilidad (Alario, 1.989). Idéntico aserto puede hacerse en lo que concierne al juego compulsivo. A título de ejemplo, mencionaremos que las técnicas de reestructuración cognitiva tienen un papel de conspicuidad en muchos programas terapéuticos, si bien son escasos los estudios que han tratado de probar su eficacia.
Algunas investigaciones se han ocupado del papel desempeñado por las percepciones distorsionadas y las verbalizaciones irracionales en la ludopatía (Ladoucer y Mayrand, 1.989; Gaboury y Ladoucer, 1.989; Letarte et al., 1.986). Ladoucer et al. (1.988) llevaron a cabo una investigación sobre análogos clínicos en un grupo de 10 sujetos. Se pretendía modificar las verbalizaciones irracionales que se generaban al jugar (específicamente durante el juego de la ruleta americana). Finalizado el tratamiento, había disminuida significativamente la frecuencia de verbalizaciones irracionales. Sin embargo, no queda claro como esta modificación puede tener su efecto en el decremento o control de la conducta de jugar. Además, ha de tenerse presente que la muestra de estudio, amén de pequeña, estaba integrada por sujetos que no eran auténticos jugadores patológicos. Subsiguientemente, partiendo de estas premisas, cualquier generalización a la población general de ludópatas resulta cuestionable.
2.1.3.4. Técnicas de autoayuda
Las teorías del autocontrol, que se generaron en la década de los 70, propiciaron la aparición de los manuales de autoayuda para el tratamiento de diversos problemas psicológicos y adictivos, entre los cuales cabe mencionar fobias y trastornos obsesivo-compulsivos (Marks, 1.978), agorafobia (Mathews et al., 1.981) y alcoholismo (Miller y Taylor, 1.980). Solamente en los últimos años esta alternativa terapéutica se ha utilizado para el tratamiento de la ludopatía.
Dickerson et al. (1.990) publicaron uno de los pocos estudios sobre esta modalidad de intervención. Su manual para el juego compulsivo se elaboró sobre los ya existentes en materia de alcoholismo. Dicho manual aborda materias relevantes en este problema, como su definición, explicación de las causas, realización de autorregistros, autorrefuerzo, control de estímulos, generación de conducta alternativas con el juego que compitan con su excitación inmanente, generalización y mantenimiento de las ganancias a largo plazo, etc.
En el estudio que estamos comentando, se sometieron a prueba dos condiciones, a saber: un grupo de sujetos utilizaba solamente el referido manual y otro, además, había recibido una entrevista previa del terapeuta. Los resultados se evaluaron mediante un cuestionario. A los tres meses de seguimiento, el grupo de la segunda condición enumerada, experimentó una mayor mejoría. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas a los seis meses.
Como reconocen los mismos autores, esta investigación posee graves problemas metodológicos, que restan validez a los resultados. En este sentido, cabe mencionar la alta tasa de abandonos, la falta de criterios diagnósticos claros, la ausencia de grupo de control, la única utilización de medidas de autoinforme para evaluar los resultados, etc. El trabajo, empero, tiene su interés. La terapia de autoayuda, recientemente alzaprimada para algunos problemas psicopatológicos (v., Marks, 1.987, 1.992) entraña un indudable interés general. Todavía está por ver hasta qué punto puede ser viable en el caso del juego patológico.
A pesar de los problemas metodológicos resaltados y haciendo una valoración global, los estudios que hemos mencionado parecen apuntar que las técnicas utilizadas surten su efecto a la hora de disminuir la intensidad y la frecuencia del juego compulsivo. Pero se trata, simplemente, de resultados indicativos. Mucha de esta evidencia se refiere, efectivamente, a aspectos muy específicos, dejando de lado temas relevantes como los referentes a los cambios producidos en otras áreas significativas de la vida de los sujetos, de cuya atención se podría colegir una mayor seguridad a la hora de mantener los resultados a largo plazo. Los estudios examinados, las más de las veces, pasan por alto la producción de cambios sistemáticos en estras áreas realmente importantes (familia, trabajo, ocupación de tiempo libre, etc).
2.2. Acercamientos terapéuticos multimodales
Para un problema de la complejidad del juego patológico, parece plausible la tesis que la utilización de una técnica no será suficiente para eliminarlo. Además del trastorno en sí, han de abordarse terapéuticamente las secuelas que se producen a nivel familiar, laboral, legal, etc. Aunque ya veremos más adelante si la mencionada tesis tiene evidencia respaldatoria o no, parece, de entrada, correcta, de suerte que se han desarrollado algunas estrategias de intervención, complejas, que se ocupan de los déficits y excesos inmanentes a la ludopatía.
De entre los programas mencionados los hay que pretenden conseguir un control de la conducta de juego y hay otros que persiguen la abstinencia total.
El primer grupo de estudios han recibido una menor atención y valoración, por cuanto la mayoría de los investigadores y clínicos abogan por una eliminación total de la conducta de juego. Aunque las investigaciones son escasas y no se dispone de datos con los que sustentar esta orientación, algunos autores ven en el control del comportamiento de juego compulsivo una meta válida. Este es el caso los trabajos de Dickerson (1.975) y Dickerson y Weeks (1.975), en los cuales se utilizó en un jugador patológico un programa consistente en negociación de metas de cambio (con participación de la esposa), control de estímulos, pago gradual de las deudas, conductas alternativas, control de tiempo y cantidad en las apuestas, etc. Se informaron resultados satisfactorios, que se mantenían al cabo de un año y medio.
Otro estudio de caso es en de Rankin (1.982), similar al anterior en lo esencial. Se produjeron modificaciones positivas, que se mantenían a los dos años de seguimiento.
Aunque conseguir la meta de un juego controlado puede parecer más atractiva para posibles clientes que lograr una abstinencia total, hay que tener en cuenta, como señala Rodriguez Martos (1.983), el estado en que suele encontrarse la familia del afectado. Esta alternativa puede reducir la tasa de abandonos y ser viable en algunos casos.
Por otra parte, quedó dicho que la mayoría de los expertos aconsejan que el objetivo terapéutico para la ludopatía debe ser la abstinencia completa. Existen estudios de caso donde se informan resultados positivos (Cotler, 1.971; Bannister, 1.977), pero además de tratarse de trabajos descriptivos, resulta imposible discriminar el componente más relevante del cambio producido. Cotler (1.971) empleó un acercamiento plural, en el cual incluía autorregistro, actividades reforzantes, respuestas alternativas, recibir visitas familiares contingentemente a la abstinencia, sensibilización encubierta, terapia aversiva de tipo eléctrico, etc. Con la terapia, que duró 16 sesiones, se consiguió la abstinencia. A los seis meses de terminada la intervención, se produjo una recaída. Este hecho no es raro puesto que, como ocurre en muchas adicciones, las recaídas son frecuentes y, por ello, se requieren seguimientos a largo plazo para afrontar este tipo de problema. En otro estudio (Bannister, 1.977), se aplicó una estrategia terapéutica integrada por terapia racional emotiva y sensibilización encubierta fundamentalmente. Transcurridos dos años y medio desde el alta, el paciente permanecía abstinente, generándose modificaciones en otras areas vitales relevantes, como la marital, laboral, mejoramiento de la autoimagen, etc.
Como dijimos anteriormente, la investigación presenta notorias deficiencias en lo relativo a la utilización de un diseño que posibilite la elucidación de las variables responsables del cambio terapéutico o en lo que alude a la eficacia diferencial de las diferentes técnicas terapéuticas.
Otro modelo terapéutico combinacional es el de Hodgson y Miller (1.984) y que subsume técnicas de autocontrol, desarrollo de conductas alternativas excitatorias o reforzantes incompatibles al juego, comprensión de los procesos de condicionamie to que mantienen las apuestas compulsivas y aprendizaje de técnicas de solución de problemas presentes en áreas como la profesional, conyugal o legal. El autocontrol es el objetivo fundamental de este programa y estará en función de la autoobservación constante y de la puesta en práctica de técnicas conductuales concretas (vbgr., control de estímulos, relajación muscular, exposición, etc). También se considera la participación en las sesiones de Jugadores Anónimos y se aconseja la terapia marital, lo cual puede resultar crucial no solamente para el propio paciente sino también para su pareja, que suele presentar problemas consecuentes a la situación vivida a causa del juego compulsivo (Hodgson y Miller, 1.984; Peck, 1.986; Harrison y Donnelly, 1.987). Los problemas metodológicos tantas veces apuntados también los encontramos en este programa de intervención.
Así mismo, hemos de mencionar sucintamente otras vías terapéuticas que, por escapar al título genérico del presente trabajo, no trataremos en mayor detalle. En González (1.989) y de Diego et al. (1.989), por ejemplo, las personas interesadas podrán hallar información más prolija. A raíz de la concienciación social y también profesional sobre la realidad psicopatológica de la ludopatía, se produjo la aparición de diversos centros especializados, cuyos programas de tratamiento se caracterizan por ser plurales. En algunos de ellos se aplica conjuntamente terapia individual y grupal (vbgr., UNIDAD DE BERECKVILLE DEL CENTRO MEDICO DE ADMINISTRACION DE VETERANOS DE CLEVELAN, Custer, 1.972; Russo et al., 1.984; Taber et al., 1.987; McCormick y Taber, 1.991; EL CENTRO PARA EL JUEGO PATOLOGICO DE WASHINGTON, COLLEGE PARK, MARYLAND, Politzer et al., 1.985; HOSPITAL DE SOUTH OAKS, Lesieur y Blume, 1.991). En nuestro país también existen programas que se desarrollan en centros especiales (v., González et al., 1.991; Aranda et al., 1.991). Si bien algunos de dichos programas tienen la ventaja de adecuarse a las características de cada jugador, resulta difícil determinar qué técnica produce mayores efectos en la reversión del juego patológico.
por las mismas razones arriba enunciadas, tampoco nos explayaremos en este escrito en aquellas organizaciones dedicadas exclusivamente a solucionar el problema de que tratamos. El ejemplo más paradigmático es Jugadores Anónimos. Son pocos los trabajos que se han ocupado de la eficacia de dichos grupos de autoayuda, a la par que no existen estudios comparativos con otras modalidades terapéuticas, principalmente a causa de las características ínsitas a este tipo de asociación (Echeburúa y Báez, 1.990). Menos se puede decir inclusive de las proliferantes Asociaciones de Jugadores en Rehabilitación.
De otro lado, la terapia de grupo es un acercamiento más a considerar en nuestro esquema de partida y se caracterizaría, las más de las veces, por tener un carácter multimodal. Los programas que comentaremos seguidamente se caracterizan por desarrollarse esencialmente en un marco grupal, si bien suelen incluir paquetes terapéuticos y no, como dijimos, se suele aplicar una técnica específica. Al igual que sucedía en el enfoque individual, en sus primeras etapas la terapia grupal tuvo una orientación psicodinámica. Se trataba de conseguir un mayor "insight", de posibles efectos emocionales benéficos. Posteriormente comenzarían a desarrollarse terapias de grupo entroncadas en la modificación de conducta (v., Boyd y Bolen, 1.970; Teppermann, 1.977, 1.985).
Para Boyd y Bolen (1.970), el trastorno de juego patológico representaría la punta del iceberg y subyacente a la misma se encontraría una muy significativa,por determinante, problemática de pareja. La terapia va encaminada a grupos constituidos por parejas y el objetivo principal de la misma consiste en la mejora de la relación conyugal, lo cual se traduciría, según los autores, en la disminución de la conducta adictiva, Trás una terapia de un año, todavía en curso cuando se publicó el informe, y desarrollada sobre una muestra de 9 pacientes, 3 de ellos habían abandonado el juego, 5 jugaban controladamente y se produjo 1 abandono.
Teppermann (1.977, 1.985) también aplica una terapia grupal de base en la pareja. Este autor llevó a cabpo una comparación entre dos condiciones; en una de ellas, los pacientes -además de recibir terapia grupal- asistían a las sesiones de Jugadores Anónimos y en la otra condición solamente se recibía ayuda de esta asociación. Los resultados apuntaban en la dirección de que la terapia grupal era una variable terapéutica significatiava.
Entre nosotros González et al. (1.990) llevaron a término un estudio en el que compararon dos grupos, con 8 sujetos cada uno. En el grupo sometido a tratamiento participó la familia, cuyos miembros colaboraban en el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. A los 4 meses de intervención, la cual mo había finalizado todavía, se logró un índice de abstinencia del 83%, con una tasa de recaídas del 17% y un 3% de abandonos.
A juicio d algunos autores, aunque la terapia de grupo puede producir un buen nivel de refuerzo social, carece del contacto directo propio de la terapia individual, lo cual puede incrementar la motivación y, subsiguientemente, el compromiso con el tratamiento (González, 1.989). Amén de la producción de refuerzo social, otras posibles ventaja del grupo estriba en la eliminación del sentimiento de aislamiento personal, identificación de mentiras, conductas elusivas y demás problemas inherentes al juego compulsivo (Lesieur y Custer, 1.984). Un aspecto de interés a tener en cuenta sería también la reducción probable de costos que podría representar un programa grupal frente a uno individual. No obstante, se necesitan más investigaciones que determinen su utilidad real.
Antes de finalizar este apartado, traeremos a colación algunos estudios comparativos que, aunque pocos, resultan ilustrativos del estado actual de la cuestión. En un estudio de comparó la técnica de control de estímulos y la exposición guiada en las primeras sesiones por el terapeuta (Greenberg y Rankin, 1.982). En ambas condiciones, además de la participación de un familiar, se utilizaró terapia aversiva (choque con una goma en la muñeca) y sensibilización encubierta. Resulta difícil en este trabajo sacar conclusiones fiables, debido a los problemas metodológicos que presenta. No se puede afirmar cual es la técnica más relevante en la producción de los efectos terapéuticos, puesto que las técnicas se aplican combinadamente y no en grupos separados según cada condición acológica. Por lo demás, los resultados son pobres, teniendo en cuenta la alta tasa de abandonos y que solamente un 19% mantuviese la abstinencia durante el seguimiento.
En otro estudio se comparó la terapia aversiva eléctrica yla desensibilización en fantasía (McConaghy et al., 1.983). La terapia se desarrolló en régimen de internamiento. Los resultados indican que el grupo de desensibilización en imaginación experimentó una mayor reducción en el impulso de jugar y en la misma conducta de juego, a la vez que una mayor reducción de la ansiedad de rasgo y la de estado al año de seguimiento. También el grupo de McConaghy (McConaghy et al., 1.988) comparó la eficacia diferencial de la desensibilización imaginada y de la relajación muscular. Como en el trabajo anterior, el tratamiento se llevó a cabo en régimen de internamiento. La muestra estuvo formada por 20 sujetos. Al año de seguimiento el 50% (n=10) del grupo de desensibilización imaginada habían obtenido una modificación importante de la conducta de jugar. En grupo de relajación muscular (a decir verdad, imaginaban escenas placenteras mientras permanecían relajados), 7 sujetos lograron idéntica mejoría.
Como señalan Echeburúa y Baéz (1.991) valorando críticamente los dos trabajos que acabamos de mencionar, éstos parecen respaldar la hipótesis de que los variables más conspicuas en el mantenimiento de las apuestas compulsivas consistirían en la conducta de evitación a partir de estados fisiológicos negativos, además del mecanismo de ejecución conductual, de correlato hipotético en el Sistema Nervioso Central, como sería propio cuando un comportamiento deviene habitual. Finalmente, en la valoración de estos estudios, hay que tener siempre en mente las limitaciones reseñadas.
3. CONCLUSIONES
De acuerdo con los conocimientos actuales, no se puede afirmar que los abordajes terapéuticos simples sean menos efectivos que los combinacionales. Ciertamente el juego compulsivo constituye un problema patológico complejo a muchos niveles y, según ello, junto a pacientes que superan satisfactoriamente su problemática, encontramos otros que se muestran reluctantes inclusive a los mejores tratamientos (Blaszczynski, 1.985; Kellner, 1.984; Peck, 1.986).
De la amplia gama terapéutica disponible, los pacientes pueden beneficiarse especialmente de las técnicas conductuales. Empero, en este caso el problema reside en el alto índice de abandonos que se producen a poco de iniciarse la terapia (Marks, 1.981). Este es, ciertamente, un problema compartido por todas las patologías adictivas.
Algún autor ha señalado la insuficiencia de los acercamientos terapéuticos unimodales para un problema de las características de la ludopatía (Galski, 1.987). En esta línea, una dificultad especial, siguiendo a Baker y Miller (1.968), estribaría en las deficiencias de estos programas a la hora de generar hábitos más adaptativos que sustituyan a las arraigadas conductas de juego. Pero, como dijimos, no se ha demostrado fechacientemente que un tratamiento plural, incluya o no terapia de grupo, sea superior en sus resultados a la aplicación de una técnica específica. Tampoco han sido establecidos los componentes acológicos responsables del cambio en los acercamientos terapéuticos combinacionales. Siguiendo a Cottler (1.971), esta sería una meta de investigación perentoria, como lo sería el especificar aquellos componentes que, combinados, pudieran producir los mejores resultados. El control adecuado durante el tratamiento y el seguimiento nos indicará la veracidad del cambio, sus causas y su pervivencia. Otro tema importante, relacionado con lo anterior pero de peso propio, es la delimitación de criterios de cambio válidos y concretos, tomando en consideración también la información proveniente del mismo paciente y de sus allegados. Aunque parezca obvio, este capítulo no se satisface frecuentemente en la valoración de los resultados terapéuticos de muchos trabajos especializados.
Un tema de gran enjundia es el concerniente al mantenimiento de los resultados, la prevención de las recaídas, objetivos que deberían contemplarse, con los recursos apropiados para ello, en la mayoría de los programas de intervención (Marlatt y Gordon, 1.985). Las sesiones de recuerdo o "sobreaprendizaje" tendrían aquí su cometido. Este aspecto, por muy deseable que pueda parecer, no se ha desarrollado suficientemente. Aunque en psicopatologías distintas, algunos autores ya han indicado la conveniencia de la aplicación de programas de mantenimiento (Alario, 1.992g, en trastorno por estrés postraumático; Bados y Saldaña, 1.990, en fobia social).
Por otra parte, el papel que la familia puede desempeñar durante la terapia parece muy importante a la hora de motivar al sujeto cara al tratamiento, para reforzar los progresos y supervisar el cumplimiento de las tareas terapéuticas prescritas. Debido a que existen problemas en las relaciones familiares consecuentes al juego compulsivo, resultará en muchas ocasiones muy importante actuar terapéuticamente sobre este área.
Otro tema de gran relevancia es el de la motivación, puesto que, como resulta obvio, de un buen grado de motivación dependerá, en parte, un resultado terapéutico favorable. En muchas ocasiones, el sujeto no es un paciente fácil y muchas veces no llega a ser tal. Esto es así porque existen no pocas dificultades para que el jugador patológico acepte su problema, para que se someta a tratamiento y, de ser este el caso, para que lo cumpla satisfactoriamente. Los profesionales que se dedican a este tipo de problemática, conocen sobradamente el asunto.
En definitiva, indicar finalmente una vez más que el interés social por la ludopatía ha aumentado notablemente y en los últimos años se han desarrollado esfuerzos significativos en su evaluación y terapéutica. Debido precisamente a esta incipiencia, son muy escasos los acercamientos terapéuticos que han sido estudiados sistemáticamente. Hablando in universum, los trabajos disponibles adolecen de una serie de deficiencias metodológicas que deberían subsanarse en la medida de lo posible. La mayoría de los estudios tratan de casos únicos, no se efectúan comparaciones controladas entre tratamientos o con placebo, a la par que nos encontramos con estrategias combinacionales en las cuales no puede aislarse el componente terapéutico efectivo (Blaszczynski, 1.985; Kellner, 1.984). Como en muchas otras áreas, la solución de al menos algunos de estos problemas, será cuestión de tiempo, de ingenio y, sobre todo, de medios.
BIBLIOGRAFIA
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Fuente: Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace
1. INTRODUCCION
El juego compulsivo constituye un serio trastorno psicopatológico. Pero, en sí misma, la actividad de jugar no constituye necesariamente un problema. Sus orígenes, sin duda, se remontan muy atrás en la historia de la humanidad. En nuestros días es una realidad consuetudinaria, existiendo multiplicidad de formas de juego y también varía el objeto con el cual las personas juegan. La gente apuesta en las carreras de caballos, a la ruleta rusa, se aventura en las cartas y, en España, la lotería primitiva mueve muchos millones al año. Estos son solamente unos casos entre los muchos que podríamos nombrar.
Todas las actividades lúdicas arriba enumeradas poseen unos denominadores comunes, entre los que cabría destacar la excitación inmanente al juego y la posible obtención de pingües beneficios a cambio de nada o, en todo caso, de muy poco.
Queda claro que todo jugador no padece una patología, puesto que hay personas que se embarcan en el juego por mera diversión, otras para pasar el tiempo y hay quien encuentra en esta actividad su modo de vida. Sin embargo, hay quienes no pueden evitar el juego, a despecho de que este les proporcione desgracia y ruina y cuyo problema posee unas características delimitadas. De hecho, en manuales psiquiátricos de prestigio (vbgr.,DSM-III-R, A.P.A, 1.987) existen criterios diagnósticos bien establecidos para esta problemática que es conocida por varias denominaciones, de las cuales las más frecuentes son juego patológico, juego compulsivo o, simplemente, ludopatía.
En el referido manual se establecen criterios concretos para el diagnóstico del juego patológico (312.31) (A.P.A, 1.987). A saber:
* Conducta de juego perniciosa, indicada por al menos cuatro de los siguientes síntomas:
1) Preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar.
2) Con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo del que se había planeado.
3) Existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitación deseada.
4) Intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar.
5) Pérdidas repetidas de dinero en el juego y vuelta al día siguiente para intentar recuperar.
6) Esfuerzos repetidos para reducir o parar el juego.
7) Con frecuencia el juego tiene lugar cuando se espera del sujeto que esté cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales.
8) Sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante para poder jugar.
9) Se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas crecientes o a pesar de otros problemas significativos, sociales, profesionales o legales que el sujeto sabe que se exacerban con el juego.
Como puede apreciarse, las implicaciones a distintos niveles de la ludopatía son más que considerables. No es, en modo alguno, una cuestión que deba soslayarse sin más, puesto que en Estados Unidos, por ejemplo, se ha estimado que existe más de un millón de jugadores compulsivos (Custer, 1.977). Un número importante de personas se verán sumidas en este problema, puesto que es un comportamiento que evoluciona progresivamente hacia la anormalidad y del cual no resulta fácil librarse (Hodgson y Miller, 1.984).
Algunos autores han postulado que el juego patológico sería una nueva forma de adicción, ya que comparte muchas características con las adicciones que podríamos llamar "clásicas", como el fenómeno de la tolerancia, síndrome de abstinencia, alteraciones conductuales y del humor. También se observa con frecuencia la llamada "adicción cruzada" (Kellner, 1.984; Blaszczynski, 1.985; Peck, 1.986). En relación con este hecho, el 10% de drogodependientes y alcohólicos padecían también de ludopatía; el 30% de los ludópatas abusaban del alcohol, a la par que en un 40% existían antecedentes familiares de alcoholismo. Además, en el estudio de Blaszczynski (1.983) se detectó que tanto jugadores compulsivos como heroinómanos puntuaban alto en una escala de adicción derivada del cuestionario EPQ. Este dato sería indicativo de la presencia de una problemática emocional compartida, más bien que un perfil de personalidad común a ambos grupos de pacientes. Teniendo en cuenta este conjunto de consideraciones, la hipótesis del juego patológico como una "drugless addiction" (una adicción sin droga) ha tomado una fuerza creciente, desplazando progresivamente a la concepción de dicho problema como un trastorno por falta de control de impulsos (Peck, 1.986).
En el capítulo de la ludopatía, parece existir una predominancia de estudios centrados en el tema de la personalidad (Morris, 1.957; Kusyszyn y Rutter, 1.985; McConaghy et al., 1.983; Roy et al., 1.989), procesos cognitivos (Ladoucer et al., 1.988; Ladoucer y Gaboury, 1.988; Gaboury y Ladoucer, 1.989; Gaboury et al., 1.988), similitudes con otras adicciones (Lesieur, 1.984; Blaszczynski et al., 1.985; Taber et al., 1.987), etc. Esta línea de investigación es mucho más prolija que la dedicada a clínica y terapia.
Aunque posteriormente entraremos en mayor profundidad en el apartado de la terapia, donde la aportación extranjera -como siempre- es la más descollante, dedicaremos ahora algunas palabras sobre lo que se está haciendo entre nosotros. En España son todavía escasas las publicaciones dedicadas al juego compulsivo, si bien en los últimos años podemos contemplar que la situación ha mejorado un tanto. Se han publicado artículos (de Diego et al., 1.989; Mercadé et al., 1.990) y un trabajo monográfico (González, 1.989). De igual manera, disponemos de algún que otro estudio de casos (Alario, 1.989; Arribas y Martinez, 1.991).
En este trabajo nos ocuparemos, en lo esencial, de la vertiente terapéutica en torno a la ludopatía. El lector interesado en obtener información más detallada sobre aspectos conceptuales, explicaciones teóricas y estudios experimentales puede consultar distintos trabajos, como por ejemplo el de González (1.989) y el De Diego et al. (1.989).
2. TRATAMIENTO
Al juego patológico comienza a prestársele atención a principios de siglo. En ese tiempo, el psicoanálisis era el acercamiento terapéutico predominante y de sus especialistas arrancaron los primeros esfuerzos para abordar terapéuticamente este trastorno.
Por otra parte, a mediados de siglo empezaron a desarrollarse en Estados Unidos los grupos de autoayuda. Entre ellos destacó Jugadores Anónimos, organización basada en el modelo de Alcohólicos Anónimos. Como señala Galski (1.987), fue un poco después -hacia 1.960, aproximadamente- cuando la terapia del comportamiento aparece como alternativa acológica a las ya existentes.
En este trabajo nos ocuparemos, en lo fundamental, de las aportaciones de la psicología científica en el abordaje terapéutico de la ludopatía, aunque se tratarán sumariamente otras aportaciones terapéuticas y puntos de interés. Además, el capítulo de la terapia será analizado, en un principio, de una manera dicotómica, es decir, tomando como criterio el grado de complejidadde la misma, según se utilice una única técnica (es decir, acercamientos unimodales) o un conjunto de ellas (acercamientos multimodales) (tabla 1). Hecho esto, se procederá con otras consideraciones.
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Tabla 1.- Terapias psicológicas para el juego patológico.
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1. Acercamientos terapéuticos unimodales:
1.1. Psicoanálisis (vbgr., Simmel, Lindner y Bergler).
1.2. Intención paradógica (vbgr., Victor y Krug).
1.3. Terapia conductual-congitiva:
1.3.1. Condicionamiento clásico y operante (vbgr., Salzman,
Seager y Barker y Miller).
1.3.2. Terapia cognitiva (vbgr., Ladoucer y Mayrand, Gabou-
ry y Ladoucer y Letarte et al.).
1.3.3. Técnicas de autoayuda (vbgr., Dickerson et al.).
2. Acercamientos terapéuticos multimodales:
2.1. Centrados en el sujeto (vbgr., Hodgson y Miller, Rankin,
Dickerson y Bannister).
2.2.Grupales (vbgr., Boyd y Bolen, Teppermann y González et
al.).
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2.1. Acercamientos terapéuticos unimodales
2.1.1. Psicoanálisis
A principios del presente siglo, el tratamiento individual de corte psicoanalítico era el más frecuentemente aplicado para la reversión del trastorno de juego patológico (v., Simmel, 1.920; Lindner, 1.950; Bergler, 1.957). Como resulta habitual en esta modalidad terapéutica, en los trabajos publicados encontramos abundantes fallas metodológicas que imposibilitan arribar a alguna conclusión definitiva. Entre tales deficiencias cabe mencionar la escasa o nula especificación de las técnicas empleadas, utilización de criterios ambiguos de cambio (si es que se mencionan), parca información significativa a multiplicidad de niveles (evaluación y tratamiento, como más relevantes), etc. Se trata de estudios de casos, con un diseño falto o deficiente, por lo cual no se permite ningún rigor experimental.
2.1.2. Intención paradógica
El caso más significativo, posiblemente el único existente en esta línea es el de Victor y Krug (1.967), con resultados aparentemente satisfactorios. Empero, las características del trabajo, falto de rigor fundamentalmente, no permiten llegar a ninguna conclusión fehaciente. Se obligó a un hombre de 30 años a jugar con insistencia, a pesar de la progresiva ruina económica y del incremento del malestar. Posteriormente, el propio paciente comunicó haber perdido todo placer por el juego, la recuperación de las actividades laborales y, en la fecha en que este estudio fue publicado, este hombre guardaba una abstinencia de 6 meses.
2.1.3. Terapia conductual-cognitiva
En este apartado contemplaremos fundamentalmente las aportaciones dimanantes de los estudios en los que se han aplicado técnicas de condicionamiento clásico y operante, la desensibilización sistemática, la terapia cognitiva y, finalmente, las técnicas de autoayuda.
2.1.3.1. Condicionamiento clásico y operante
Hacia 1.960 comenzaron a aplicarse técnicas de condicionamiento clásico y operante para la solución de trastornos de adicción, sobre todo del alcoholismo. Aún con las oportunas matizaciones, los resultados se consideraron esperanzadores, con lo que su utilización se extendió a otros problemas -algunos no adictivos, como las parafilias (v., Alario, 1.991a)- y, entre ellos, a la ludopatía (Barker y Miller, 1.968; Salzman, 1.982).
Por regla general son estudios de caso que, al igual que sucedía con los trabajos psicoanalíticos, presentan graves déficits metodológicos, como falta de concreción en las mediciones pretratamiento de evaluación (línea base), la modificación y especificación de variables significativas durante el mismo proceso de intervención y a su término (controles de seguimiento). En consecuencia, se echaban en falta estudios de mayor rigor experimental con los que poder llegar a concluir la bonanza de esta modalidad terapéutica.
Como sucedió en el caso del alcoholismo, la terapia de aversión fue ampliamente utilizada en el tratamiento del juego compulsivo. La aversión eléctrica, tanto in vivo como en imaginación, asociada a las conductas de juego fue la técnica preferente (Barker y Miller, 1.966, 1.968; Seager, 1.970; Seager et al., 1.968; Goorney, 1.968; Koller, 1.972).
En un principio, la terapia aversiva se aplicó aisladamente, pero los resultados fueron, examinados con mayor rigor, bastante pobres. Qua ex causa, ulteriormente las técnicas aversivas acabaron subsumiéndose en el marco de paquetes terapéuticos más complejos. A decir verdad, actualmente esta alternativa interventiva se encuentra practicamente abandonada (Echeburúa y Baez, 1.991).
2.1.3.2. Desensibilización sistemática (DS)
Son pocos los estudios en los que la DS se ha empleado exclusivamente para la reversión del juego patológico. En dos estudios (McConaghy, 1.991; McConaghy et al., 1.983) se aplicó DS en fantasía. La relajación muscular se asociaba a situaciones típicas en las cuales la paciente (una mujer de 65 años) seveía impelida a jugar. Una vez la ansiedad había disminuido lo suficente en cada presentación, la paciente se veía a sí misma relajada en las mismas situaciones ansiógenas. El tratamiento, muy breve ciertamente (14 sesiones terapéuticas de 15-20' a lo largo de 5 días) produjo el control sobre el juego y este resultado se mantenía al mes y a los 2 meses de seguimiento. Y lo que es más, al año -pese a algún problema que se solucionó satisfactoriamente- había abstinencia total.
2.1.3.3. Terapia cognitiva
Aunque estamos en un tiempo donde el gusto por el cognitivismo es grande, se carece de estudios rigurosos referentes a su utilidad (Alario, 1.989). Idéntico aserto puede hacerse en lo que concierne al juego compulsivo. A título de ejemplo, mencionaremos que las técnicas de reestructuración cognitiva tienen un papel de conspicuidad en muchos programas terapéuticos, si bien son escasos los estudios que han tratado de probar su eficacia.
Algunas investigaciones se han ocupado del papel desempeñado por las percepciones distorsionadas y las verbalizaciones irracionales en la ludopatía (Ladoucer y Mayrand, 1.989; Gaboury y Ladoucer, 1.989; Letarte et al., 1.986). Ladoucer et al. (1.988) llevaron a cabo una investigación sobre análogos clínicos en un grupo de 10 sujetos. Se pretendía modificar las verbalizaciones irracionales que se generaban al jugar (específicamente durante el juego de la ruleta americana). Finalizado el tratamiento, había disminuida significativamente la frecuencia de verbalizaciones irracionales. Sin embargo, no queda claro como esta modificación puede tener su efecto en el decremento o control de la conducta de jugar. Además, ha de tenerse presente que la muestra de estudio, amén de pequeña, estaba integrada por sujetos que no eran auténticos jugadores patológicos. Subsiguientemente, partiendo de estas premisas, cualquier generalización a la población general de ludópatas resulta cuestionable.
2.1.3.4. Técnicas de autoayuda
Las teorías del autocontrol, que se generaron en la década de los 70, propiciaron la aparición de los manuales de autoayuda para el tratamiento de diversos problemas psicológicos y adictivos, entre los cuales cabe mencionar fobias y trastornos obsesivo-compulsivos (Marks, 1.978), agorafobia (Mathews et al., 1.981) y alcoholismo (Miller y Taylor, 1.980). Solamente en los últimos años esta alternativa terapéutica se ha utilizado para el tratamiento de la ludopatía.
Dickerson et al. (1.990) publicaron uno de los pocos estudios sobre esta modalidad de intervención. Su manual para el juego compulsivo se elaboró sobre los ya existentes en materia de alcoholismo. Dicho manual aborda materias relevantes en este problema, como su definición, explicación de las causas, realización de autorregistros, autorrefuerzo, control de estímulos, generación de conducta alternativas con el juego que compitan con su excitación inmanente, generalización y mantenimiento de las ganancias a largo plazo, etc.
En el estudio que estamos comentando, se sometieron a prueba dos condiciones, a saber: un grupo de sujetos utilizaba solamente el referido manual y otro, además, había recibido una entrevista previa del terapeuta. Los resultados se evaluaron mediante un cuestionario. A los tres meses de seguimiento, el grupo de la segunda condición enumerada, experimentó una mayor mejoría. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas a los seis meses.
Como reconocen los mismos autores, esta investigación posee graves problemas metodológicos, que restan validez a los resultados. En este sentido, cabe mencionar la alta tasa de abandonos, la falta de criterios diagnósticos claros, la ausencia de grupo de control, la única utilización de medidas de autoinforme para evaluar los resultados, etc. El trabajo, empero, tiene su interés. La terapia de autoayuda, recientemente alzaprimada para algunos problemas psicopatológicos (v., Marks, 1.987, 1.992) entraña un indudable interés general. Todavía está por ver hasta qué punto puede ser viable en el caso del juego patológico.
A pesar de los problemas metodológicos resaltados y haciendo una valoración global, los estudios que hemos mencionado parecen apuntar que las técnicas utilizadas surten su efecto a la hora de disminuir la intensidad y la frecuencia del juego compulsivo. Pero se trata, simplemente, de resultados indicativos. Mucha de esta evidencia se refiere, efectivamente, a aspectos muy específicos, dejando de lado temas relevantes como los referentes a los cambios producidos en otras áreas significativas de la vida de los sujetos, de cuya atención se podría colegir una mayor seguridad a la hora de mantener los resultados a largo plazo. Los estudios examinados, las más de las veces, pasan por alto la producción de cambios sistemáticos en estras áreas realmente importantes (familia, trabajo, ocupación de tiempo libre, etc).
2.2. Acercamientos terapéuticos multimodales
Para un problema de la complejidad del juego patológico, parece plausible la tesis que la utilización de una técnica no será suficiente para eliminarlo. Además del trastorno en sí, han de abordarse terapéuticamente las secuelas que se producen a nivel familiar, laboral, legal, etc. Aunque ya veremos más adelante si la mencionada tesis tiene evidencia respaldatoria o no, parece, de entrada, correcta, de suerte que se han desarrollado algunas estrategias de intervención, complejas, que se ocupan de los déficits y excesos inmanentes a la ludopatía.
De entre los programas mencionados los hay que pretenden conseguir un control de la conducta de juego y hay otros que persiguen la abstinencia total.
El primer grupo de estudios han recibido una menor atención y valoración, por cuanto la mayoría de los investigadores y clínicos abogan por una eliminación total de la conducta de juego. Aunque las investigaciones son escasas y no se dispone de datos con los que sustentar esta orientación, algunos autores ven en el control del comportamiento de juego compulsivo una meta válida. Este es el caso los trabajos de Dickerson (1.975) y Dickerson y Weeks (1.975), en los cuales se utilizó en un jugador patológico un programa consistente en negociación de metas de cambio (con participación de la esposa), control de estímulos, pago gradual de las deudas, conductas alternativas, control de tiempo y cantidad en las apuestas, etc. Se informaron resultados satisfactorios, que se mantenían al cabo de un año y medio.
Otro estudio de caso es en de Rankin (1.982), similar al anterior en lo esencial. Se produjeron modificaciones positivas, que se mantenían a los dos años de seguimiento.
Aunque conseguir la meta de un juego controlado puede parecer más atractiva para posibles clientes que lograr una abstinencia total, hay que tener en cuenta, como señala Rodriguez Martos (1.983), el estado en que suele encontrarse la familia del afectado. Esta alternativa puede reducir la tasa de abandonos y ser viable en algunos casos.
Por otra parte, quedó dicho que la mayoría de los expertos aconsejan que el objetivo terapéutico para la ludopatía debe ser la abstinencia completa. Existen estudios de caso donde se informan resultados positivos (Cotler, 1.971; Bannister, 1.977), pero además de tratarse de trabajos descriptivos, resulta imposible discriminar el componente más relevante del cambio producido. Cotler (1.971) empleó un acercamiento plural, en el cual incluía autorregistro, actividades reforzantes, respuestas alternativas, recibir visitas familiares contingentemente a la abstinencia, sensibilización encubierta, terapia aversiva de tipo eléctrico, etc. Con la terapia, que duró 16 sesiones, se consiguió la abstinencia. A los seis meses de terminada la intervención, se produjo una recaída. Este hecho no es raro puesto que, como ocurre en muchas adicciones, las recaídas son frecuentes y, por ello, se requieren seguimientos a largo plazo para afrontar este tipo de problema. En otro estudio (Bannister, 1.977), se aplicó una estrategia terapéutica integrada por terapia racional emotiva y sensibilización encubierta fundamentalmente. Transcurridos dos años y medio desde el alta, el paciente permanecía abstinente, generándose modificaciones en otras areas vitales relevantes, como la marital, laboral, mejoramiento de la autoimagen, etc.
Como dijimos anteriormente, la investigación presenta notorias deficiencias en lo relativo a la utilización de un diseño que posibilite la elucidación de las variables responsables del cambio terapéutico o en lo que alude a la eficacia diferencial de las diferentes técnicas terapéuticas.
Otro modelo terapéutico combinacional es el de Hodgson y Miller (1.984) y que subsume técnicas de autocontrol, desarrollo de conductas alternativas excitatorias o reforzantes incompatibles al juego, comprensión de los procesos de condicionamie to que mantienen las apuestas compulsivas y aprendizaje de técnicas de solución de problemas presentes en áreas como la profesional, conyugal o legal. El autocontrol es el objetivo fundamental de este programa y estará en función de la autoobservación constante y de la puesta en práctica de técnicas conductuales concretas (vbgr., control de estímulos, relajación muscular, exposición, etc). También se considera la participación en las sesiones de Jugadores Anónimos y se aconseja la terapia marital, lo cual puede resultar crucial no solamente para el propio paciente sino también para su pareja, que suele presentar problemas consecuentes a la situación vivida a causa del juego compulsivo (Hodgson y Miller, 1.984; Peck, 1.986; Harrison y Donnelly, 1.987). Los problemas metodológicos tantas veces apuntados también los encontramos en este programa de intervención.
Así mismo, hemos de mencionar sucintamente otras vías terapéuticas que, por escapar al título genérico del presente trabajo, no trataremos en mayor detalle. En González (1.989) y de Diego et al. (1.989), por ejemplo, las personas interesadas podrán hallar información más prolija. A raíz de la concienciación social y también profesional sobre la realidad psicopatológica de la ludopatía, se produjo la aparición de diversos centros especializados, cuyos programas de tratamiento se caracterizan por ser plurales. En algunos de ellos se aplica conjuntamente terapia individual y grupal (vbgr., UNIDAD DE BERECKVILLE DEL CENTRO MEDICO DE ADMINISTRACION DE VETERANOS DE CLEVELAN, Custer, 1.972; Russo et al., 1.984; Taber et al., 1.987; McCormick y Taber, 1.991; EL CENTRO PARA EL JUEGO PATOLOGICO DE WASHINGTON, COLLEGE PARK, MARYLAND, Politzer et al., 1.985; HOSPITAL DE SOUTH OAKS, Lesieur y Blume, 1.991). En nuestro país también existen programas que se desarrollan en centros especiales (v., González et al., 1.991; Aranda et al., 1.991). Si bien algunos de dichos programas tienen la ventaja de adecuarse a las características de cada jugador, resulta difícil determinar qué técnica produce mayores efectos en la reversión del juego patológico.
por las mismas razones arriba enunciadas, tampoco nos explayaremos en este escrito en aquellas organizaciones dedicadas exclusivamente a solucionar el problema de que tratamos. El ejemplo más paradigmático es Jugadores Anónimos. Son pocos los trabajos que se han ocupado de la eficacia de dichos grupos de autoayuda, a la par que no existen estudios comparativos con otras modalidades terapéuticas, principalmente a causa de las características ínsitas a este tipo de asociación (Echeburúa y Báez, 1.990). Menos se puede decir inclusive de las proliferantes Asociaciones de Jugadores en Rehabilitación.
De otro lado, la terapia de grupo es un acercamiento más a considerar en nuestro esquema de partida y se caracterizaría, las más de las veces, por tener un carácter multimodal. Los programas que comentaremos seguidamente se caracterizan por desarrollarse esencialmente en un marco grupal, si bien suelen incluir paquetes terapéuticos y no, como dijimos, se suele aplicar una técnica específica. Al igual que sucedía en el enfoque individual, en sus primeras etapas la terapia grupal tuvo una orientación psicodinámica. Se trataba de conseguir un mayor "insight", de posibles efectos emocionales benéficos. Posteriormente comenzarían a desarrollarse terapias de grupo entroncadas en la modificación de conducta (v., Boyd y Bolen, 1.970; Teppermann, 1.977, 1.985).
Para Boyd y Bolen (1.970), el trastorno de juego patológico representaría la punta del iceberg y subyacente a la misma se encontraría una muy significativa,por determinante, problemática de pareja. La terapia va encaminada a grupos constituidos por parejas y el objetivo principal de la misma consiste en la mejora de la relación conyugal, lo cual se traduciría, según los autores, en la disminución de la conducta adictiva, Trás una terapia de un año, todavía en curso cuando se publicó el informe, y desarrollada sobre una muestra de 9 pacientes, 3 de ellos habían abandonado el juego, 5 jugaban controladamente y se produjo 1 abandono.
Teppermann (1.977, 1.985) también aplica una terapia grupal de base en la pareja. Este autor llevó a cabpo una comparación entre dos condiciones; en una de ellas, los pacientes -además de recibir terapia grupal- asistían a las sesiones de Jugadores Anónimos y en la otra condición solamente se recibía ayuda de esta asociación. Los resultados apuntaban en la dirección de que la terapia grupal era una variable terapéutica significatiava.
Entre nosotros González et al. (1.990) llevaron a término un estudio en el que compararon dos grupos, con 8 sujetos cada uno. En el grupo sometido a tratamiento participó la familia, cuyos miembros colaboraban en el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. A los 4 meses de intervención, la cual mo había finalizado todavía, se logró un índice de abstinencia del 83%, con una tasa de recaídas del 17% y un 3% de abandonos.
A juicio d algunos autores, aunque la terapia de grupo puede producir un buen nivel de refuerzo social, carece del contacto directo propio de la terapia individual, lo cual puede incrementar la motivación y, subsiguientemente, el compromiso con el tratamiento (González, 1.989). Amén de la producción de refuerzo social, otras posibles ventaja del grupo estriba en la eliminación del sentimiento de aislamiento personal, identificación de mentiras, conductas elusivas y demás problemas inherentes al juego compulsivo (Lesieur y Custer, 1.984). Un aspecto de interés a tener en cuenta sería también la reducción probable de costos que podría representar un programa grupal frente a uno individual. No obstante, se necesitan más investigaciones que determinen su utilidad real.
Antes de finalizar este apartado, traeremos a colación algunos estudios comparativos que, aunque pocos, resultan ilustrativos del estado actual de la cuestión. En un estudio de comparó la técnica de control de estímulos y la exposición guiada en las primeras sesiones por el terapeuta (Greenberg y Rankin, 1.982). En ambas condiciones, además de la participación de un familiar, se utilizaró terapia aversiva (choque con una goma en la muñeca) y sensibilización encubierta. Resulta difícil en este trabajo sacar conclusiones fiables, debido a los problemas metodológicos que presenta. No se puede afirmar cual es la técnica más relevante en la producción de los efectos terapéuticos, puesto que las técnicas se aplican combinadamente y no en grupos separados según cada condición acológica. Por lo demás, los resultados son pobres, teniendo en cuenta la alta tasa de abandonos y que solamente un 19% mantuviese la abstinencia durante el seguimiento.
En otro estudio se comparó la terapia aversiva eléctrica yla desensibilización en fantasía (McConaghy et al., 1.983). La terapia se desarrolló en régimen de internamiento. Los resultados indican que el grupo de desensibilización en imaginación experimentó una mayor reducción en el impulso de jugar y en la misma conducta de juego, a la vez que una mayor reducción de la ansiedad de rasgo y la de estado al año de seguimiento. También el grupo de McConaghy (McConaghy et al., 1.988) comparó la eficacia diferencial de la desensibilización imaginada y de la relajación muscular. Como en el trabajo anterior, el tratamiento se llevó a cabo en régimen de internamiento. La muestra estuvo formada por 20 sujetos. Al año de seguimiento el 50% (n=10) del grupo de desensibilización imaginada habían obtenido una modificación importante de la conducta de jugar. En grupo de relajación muscular (a decir verdad, imaginaban escenas placenteras mientras permanecían relajados), 7 sujetos lograron idéntica mejoría.
Como señalan Echeburúa y Baéz (1.991) valorando críticamente los dos trabajos que acabamos de mencionar, éstos parecen respaldar la hipótesis de que los variables más conspicuas en el mantenimiento de las apuestas compulsivas consistirían en la conducta de evitación a partir de estados fisiológicos negativos, además del mecanismo de ejecución conductual, de correlato hipotético en el Sistema Nervioso Central, como sería propio cuando un comportamiento deviene habitual. Finalmente, en la valoración de estos estudios, hay que tener siempre en mente las limitaciones reseñadas.
3. CONCLUSIONES
De acuerdo con los conocimientos actuales, no se puede afirmar que los abordajes terapéuticos simples sean menos efectivos que los combinacionales. Ciertamente el juego compulsivo constituye un problema patológico complejo a muchos niveles y, según ello, junto a pacientes que superan satisfactoriamente su problemática, encontramos otros que se muestran reluctantes inclusive a los mejores tratamientos (Blaszczynski, 1.985; Kellner, 1.984; Peck, 1.986).
De la amplia gama terapéutica disponible, los pacientes pueden beneficiarse especialmente de las técnicas conductuales. Empero, en este caso el problema reside en el alto índice de abandonos que se producen a poco de iniciarse la terapia (Marks, 1.981). Este es, ciertamente, un problema compartido por todas las patologías adictivas.
Algún autor ha señalado la insuficiencia de los acercamientos terapéuticos unimodales para un problema de las características de la ludopatía (Galski, 1.987). En esta línea, una dificultad especial, siguiendo a Baker y Miller (1.968), estribaría en las deficiencias de estos programas a la hora de generar hábitos más adaptativos que sustituyan a las arraigadas conductas de juego. Pero, como dijimos, no se ha demostrado fechacientemente que un tratamiento plural, incluya o no terapia de grupo, sea superior en sus resultados a la aplicación de una técnica específica. Tampoco han sido establecidos los componentes acológicos responsables del cambio en los acercamientos terapéuticos combinacionales. Siguiendo a Cottler (1.971), esta sería una meta de investigación perentoria, como lo sería el especificar aquellos componentes que, combinados, pudieran producir los mejores resultados. El control adecuado durante el tratamiento y el seguimiento nos indicará la veracidad del cambio, sus causas y su pervivencia. Otro tema importante, relacionado con lo anterior pero de peso propio, es la delimitación de criterios de cambio válidos y concretos, tomando en consideración también la información proveniente del mismo paciente y de sus allegados. Aunque parezca obvio, este capítulo no se satisface frecuentemente en la valoración de los resultados terapéuticos de muchos trabajos especializados.
Un tema de gran enjundia es el concerniente al mantenimiento de los resultados, la prevención de las recaídas, objetivos que deberían contemplarse, con los recursos apropiados para ello, en la mayoría de los programas de intervención (Marlatt y Gordon, 1.985). Las sesiones de recuerdo o "sobreaprendizaje" tendrían aquí su cometido. Este aspecto, por muy deseable que pueda parecer, no se ha desarrollado suficientemente. Aunque en psicopatologías distintas, algunos autores ya han indicado la conveniencia de la aplicación de programas de mantenimiento (Alario, 1.992g, en trastorno por estrés postraumático; Bados y Saldaña, 1.990, en fobia social).
Por otra parte, el papel que la familia puede desempeñar durante la terapia parece muy importante a la hora de motivar al sujeto cara al tratamiento, para reforzar los progresos y supervisar el cumplimiento de las tareas terapéuticas prescritas. Debido a que existen problemas en las relaciones familiares consecuentes al juego compulsivo, resultará en muchas ocasiones muy importante actuar terapéuticamente sobre este área.
Otro tema de gran relevancia es el de la motivación, puesto que, como resulta obvio, de un buen grado de motivación dependerá, en parte, un resultado terapéutico favorable. En muchas ocasiones, el sujeto no es un paciente fácil y muchas veces no llega a ser tal. Esto es así porque existen no pocas dificultades para que el jugador patológico acepte su problema, para que se someta a tratamiento y, de ser este el caso, para que lo cumpla satisfactoriamente. Los profesionales que se dedican a este tipo de problemática, conocen sobradamente el asunto.
En definitiva, indicar finalmente una vez más que el interés social por la ludopatía ha aumentado notablemente y en los últimos años se han desarrollado esfuerzos significativos en su evaluación y terapéutica. Debido precisamente a esta incipiencia, son muy escasos los acercamientos terapéuticos que han sido estudiados sistemáticamente. Hablando in universum, los trabajos disponibles adolecen de una serie de deficiencias metodológicas que deberían subsanarse en la medida de lo posible. La mayoría de los estudios tratan de casos únicos, no se efectúan comparaciones controladas entre tratamientos o con placebo, a la par que nos encontramos con estrategias combinacionales en las cuales no puede aislarse el componente terapéutico efectivo (Blaszczynski, 1.985; Kellner, 1.984). Como en muchas otras áreas, la solución de al menos algunos de estos problemas, será cuestión de tiempo, de ingenio y, sobre todo, de medios.
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