HIPOCONDRIASIS
Fuente: Salvador Alario Bataller: Muerte y neurosis. Valencia, Promolibro.
1. GENERALIDADES
En los trastornos de ansiedad, las consecuencias temidas suelen ser desproporcionadas y poco concordes con la realidad. Una de ellas es la muerte. Aunque no es el caso más frecuente, se puede temer morir en las fobias específicas, cuando por ejemplo se acompaña de una fuerte taquicardia o la bradicardia conduce al síncope vasovagal (Alario, 1.993a; Pérez et al., 1.995) y el paciente teme que se desencadene un infarto o no volver a recobrar la conciencia. En el trastorno obsesivo-compulsivo, el sujeto también puede temer el fatal desenlace cuando, vaya por caso, subjetivamente existe la contingencia de morir a consecuencia de la contaminación o de los gérmenes que pululan en el medio ambiente (Alario, 1.993a) . Mas frecuente es, en tercer lugar, el miedo a la muerte cuando se trata de una agorafobia a la cual se asocian ataques de pánico (Alario, 1.994b). Recuérdese, a este respecto, que uno de los criterios diagnósticos de las crisis de ansiedad en los diversos DSMs (v., DSM-IV, A.P.A, 1.994; actrualmente DSM-IV-TR, 2.003) es, precisamente, miedo a morir, a volverse loco o hacer algo descontrolado durante la crisis de ansiedad (ataque de pánico). El miedo a la muerte es, por último, más patente en el caso de la hipocondría o hipocondriasis, hasta el punto de erigirse en una de las fobias fundamentales de este cuadro psicopatológico.
Al parecer, la preocupación exagerada por la salud es un hecho asaz frecuente. Esta preocupación aparecería tanto en personas sanas como en aquellas aquejadas de algún trastorno orgánico, tanto en los sujetos que padecen trastornos psicopatológicos como en los que no sufren este tipo de complicaciones. En la población general, las actitudes hipocondríacas se distribuyen a lo largo de un contínuo, actitudes que se mantienen constantes durante toda la vida, tal como han documentado Costa y NcCrae (1.985). En esta misma línea, se ha sugerido que las preocupaciones por la salud constituyen un continuo que va desde las preocupaciones leves hacia alguna sensación corporal poco habitual hasta los miedos intensos ante los síntomas corporales, donde todos los pensamientos se centran en la enfermedad (Salkovkis y Warwick, 1.986). Expresándonos en términos genéricos, la variante psicopatológica de esta preocupación desmesurada quedaría representada por la hipocondriasis. Este trastorno comprendería, cuanto menos, dos fenómenos diferentes; a saber: por un lado, la convicción de sufrir una enfermedad y, en segundo término, la fobia a la enfermedad (v., Martínez y Belloch, 1.993). En cuanto a sus niveles de incidencia y según estudios, oscilan entre el 50% (Editorial del American Journal of Psychotherapy, 1.962) y el 3-13% (Kellner, 1.985), a pesar de que constituye una de las categorías diagnósticas más controvertidas de la psicopatología. Aunque pueden encontrarse bastantes estudios publicados sobre la hipocondriasis, la verdad es que destaca la escasez de estudios rigurosos y el desconocimiento vero sobre la misma. Por su parte, la A.P.A. (1.994) informa que la incidencia de la hipocondría se desconoce en la población general y que se estima entre el 4-9% en las consultas médicas.
La primera noticia de que tenemos constancia del reconocimiento del trastorno hipocondríaco data del S.XVII, de la pluma de Burton (1.621). Este autor destacaba el temor o creencia que el sujeto tenía de padecer las terribles enfermedades de su tiempo (debe hacerse constancia que la hipocondría, en este sentido, tiene un claro condicionamiento social -cfr., Marks, 1.987). Ciertamente, existen personas cuyo temor infundado hacia las enfermedades son tan intensos y recurrentes que buscan constantemente el consejo y examen médicos, pese a que el diagnóstico médico conduzca a una valoración negativa y se les asegure que todo funciona correctamente en sus organismos. Marks (1.987) diferencia entre una verdadera hipocondriasis y el mero y extendido temor a la enfermedad. Así, cuando la ansiedad es evocada ante síntomas corporales múltiples y ante una diversidad de enfermedades (vbgr., hepatitis, sida, cáncer, infarto, etc.) se podrá determinar la existencia de hipocondriasis. Cosa distinta es cuando el temor se asocia, de modo persistente, a un síntoma o a una enfermedad particular, sin la coexistencia de otros trastornos psicopatológicos, pues entonces se hablará simplemente de nosofobia o fobia a la enfermedad. Esta puede ser considerada una forma focal de hipocondría (v., Reyle, 1.984).
Las formas generales de hipocondriasis se solapan con la fobia a la enfermedad y ésta puede aparecer como cuadro consecuente a un trastorno psicopatológico particular. La fobia a la enfermedad puede generarse en el seno de una depresión o de una agorafobia con ataques de pánico, pero será eliminado cuando depresión y agorafobia sean tratadas eficazmente. Huelga decir que el temor a la enfermedad en pacientes que sufren dolencias orgánicas graves e irreparables, con un componente dolorígeno e incapacitante severo, no debe confundirse ni con la nosofobia ni con la hipocondriasis. En estos casos, la aprehensión por la enfermedad estaría lógicamente justificada.
Se encuentra publicada abundante literatura sobre la hipocondriasis. En denominador común en los diversos autores es que no es clasificada como trastorno independiente, sino como formando parte de otros cuadros psicopatológicos (cfr., Marks, 1.987). Sin embargo, son escasos los estudios sistemáticos que se han realizado sobre este problema (v., Marks, 1.969; Agras et al., 1.969; Ryle, 1.948; Pratt, 1.945; Rutter et al., 1.970; Mohr, 1.980; Raguram y Bhide, 1.985).
En la actualidad y de un modo general, el término hipocondriasis hace referencia a una excesiva preocupación por la propia salud, centrada especialmente en los síntomas abdominales o gastrointestinales. Esta condición patológica se asocia frecuentemente a la depresión, predominantemente bajo la forma de un cuadro depresivo asociado a la experiencia crónica de la ansiedad. Se la encuadra en su diagnóstico con los trastornos somatoformes (A.P.A., 1.994), si bien se lamenta que la hipocondría sea un trastorno poco investigado, si la comparamos con otros cuadros psicopatológicos ((Hyler y Sussman, 1.984).
A la hora de realizar el diagnóstico de hipocondriasis, existe asenso a la hora de tener presentes dos aspectos. En primer lugar, está la presencia de síntomas diversos y, en segundo, el miedo y la preocupación desmedidos sobre su significado, implicaciones y consecuencias (A.P.A., 1.994). De una manera tópica, el paciente hipocondriaco se presenta aquejado de múltiples síntomas físicos, variables y desproporcionados, y con una gran preocupación por la causa de esos síntomas y sus consecuencias. Resulta paradigmático el paciente hipocondriaco que cree que sus dolores de cabeza son debidos a un tumor cerebral y que el desenlace de sus sufrimientos va a ser la muerte. En todos los casos existe, fundamentalmente, un hondo temor hacia la enfermedad, una preocupación excesiva por el cuerpo y su funcionamiento fisiológico y, en algunos casos, la convicción de sufrir una enfermedad grave que terminará en la muerte. De hecho, la fobia a la muerte (tanatofobia o necrofobia) es un componente fundamental en la hipocondriasis.
El temor desproporcionado a la enfermedad fue denominado en el siglo pasado con el apelativo de nosofobia (Mendel, 1.899). Junto a la fobia suelen coexistir otros comportamientos característicos que parecen ser la consecuencia del impacto que dichos temores tienen sobre el entorno en que vive el sujeto. En este sentido, cabe mencionar la nosofilia presente en muchos de estos pacientes, por la cual se encuentran completamente centrados en sus males, absortos en su sufrimiento y oponiéndose a cualquier ayuda o solución que se les pueda ofrecer (Delahousse et al., 1.982). En algunos casos, la convicción individual de que alguna enfermedad grave existe, roza el delirio.
En nuestros días, la hipocrondría es un síndrome psiquiátrico bien establecido, para el cual existen criterios diagnósticos específicos, a pesar de la especial condición que el trastorno tiene para algunos autores y de las dudas existentes sobre su independencia de otras condiciones psicopatológicas. Tanto en el DSM-IV (A.P.A., 1.994) como en el ICD-10 (1.992) se constata un síndrome primario hipocondríaco que, en el primer manual diagnóstico se incluiría en los trastornos somatomorfos (cuadro 1) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, en los trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Sociedad Psiquiátrica Americana, el núcleo patológico predominante de la hipocondriasis consiste en una interpretación errónea y desproporcionada persistente (al menos de 6 meses de duración) de signos corporales y sensaciones físicas como anómalas. Ello lleva aparejado el temor o la creencia, según la severidad del problema, de padecer una enfermedad grave, a despecho de que esta contingencia sea desmentida por los exámenes médicos pertinentes. Este temor se manifiesta pese a la tranquilización suministrada por el médico y los recurrentes exámenes y pruebas que desconfirman la existencia de cualquier enfermedad grave, produciendo una interferencia en el funcionamiento social (laboral, familiar, relaciones amicales, etc.) del sujeto. Además, los síntomas presentes en la hipocondriasis no deben ser los de las crisis de ansiedad, ni las creencias atingentes a la enfermedad deben tener un tono delirante, puesto que el individuo puede aceptar la posibilidad de que las mismas, asentadas en sus temores, sean infundadas.
En relación con lo anterior y tomando en consideración datos clínicos y otros suministrados por multiplicidad de artículos especializados, Barsky et al. (1.986) adujeron ocho criterios operativos para la diagnosis de la hipocondría, seis de los cuales eran de carácter positivo y los dos restantes negativos. Estos ocho criterios representarían la forma más grave de este cuadro psicopatológico, aunque no existe evidencia fiable para determinar cual es el mínimo para las formas hipocondríacas leves. Los criterios referidos son los que, a continuación, se relacionan:
1. Existencia de síntomas físicos.
2. Temor a la enfermedad.
3. Convicción de enfermedad.
4. Preocupación general por el cuerpo.
5. Ejecución de comportamientos propios de enfermos.
6. Interferencia del trastorno en la vida personal, social y laboral del sujeto.
7. Inexistencia de lesión orgánica o enfermedad física.
8. Inexistencia de una condición psiquiátrica previa. Las condiciones negativas, criterios 7 y 8, son mucho menos claros que los positivos. El punto 7 hace referencia a enfermedades físicas responsables de los síntomas que el sujeto experimenta y el 8 trata de excluir síndromes psicopatológicos de los que pudiesen formar parte los temores hipocondríacos. Podría ser el caso de una depresión mayor o de una esquizofrenia.
Explicitemos brevemente cada uno de estos criterios operativos para la categorización de la hipocondriasis propuestos por Barsky et al. (1.983).
En cuanto a la existencia de síntomas físicos, de manera tópica el paciente hipocondríaco acude a consulta por la presencia de sensaciones
1. GENERALIDADES
En los trastornos de ansiedad, las consecuencias temidas suelen ser desproporcionadas y poco concordes con la realidad. Una de ellas es la muerte. Aunque no es el caso más frecuente, se puede temer morir en las fobias específicas, cuando por ejemplo se acompaña de una fuerte taquicardia o la bradicardia conduce al síncope vasovagal (Alario, 1.993a; Pérez et al., 1.995) y el paciente teme que se desencadene un infarto o no volver a recobrar la conciencia. En el trastorno obsesivo-compulsivo, el sujeto también puede temer el fatal desenlace cuando, vaya por caso, subjetivamente existe la contingencia de morir a consecuencia de la contaminación o de los gérmenes que pululan en el medio ambiente (Alario, 1.993a) . Mas frecuente es, en tercer lugar, el miedo a la muerte cuando se trata de una agorafobia a la cual se asocian ataques de pánico (Alario, 1.994b). Recuérdese, a este respecto, que uno de los criterios diagnósticos de las crisis de ansiedad en los diversos DSMs (v., DSM-IV, A.P.A, 1.994; actrualmente DSM-IV-TR, 2.003) es, precisamente, miedo a morir, a volverse loco o hacer algo descontrolado durante la crisis de ansiedad (ataque de pánico). El miedo a la muerte es, por último, más patente en el caso de la hipocondría o hipocondriasis, hasta el punto de erigirse en una de las fobias fundamentales de este cuadro psicopatológico.
Al parecer, la preocupación exagerada por la salud es un hecho asaz frecuente. Esta preocupación aparecería tanto en personas sanas como en aquellas aquejadas de algún trastorno orgánico, tanto en los sujetos que padecen trastornos psicopatológicos como en los que no sufren este tipo de complicaciones. En la población general, las actitudes hipocondríacas se distribuyen a lo largo de un contínuo, actitudes que se mantienen constantes durante toda la vida, tal como han documentado Costa y NcCrae (1.985). En esta misma línea, se ha sugerido que las preocupaciones por la salud constituyen un continuo que va desde las preocupaciones leves hacia alguna sensación corporal poco habitual hasta los miedos intensos ante los síntomas corporales, donde todos los pensamientos se centran en la enfermedad (Salkovkis y Warwick, 1.986). Expresándonos en términos genéricos, la variante psicopatológica de esta preocupación desmesurada quedaría representada por la hipocondriasis. Este trastorno comprendería, cuanto menos, dos fenómenos diferentes; a saber: por un lado, la convicción de sufrir una enfermedad y, en segundo término, la fobia a la enfermedad (v., Martínez y Belloch, 1.993). En cuanto a sus niveles de incidencia y según estudios, oscilan entre el 50% (Editorial del American Journal of Psychotherapy, 1.962) y el 3-13% (Kellner, 1.985), a pesar de que constituye una de las categorías diagnósticas más controvertidas de la psicopatología. Aunque pueden encontrarse bastantes estudios publicados sobre la hipocondriasis, la verdad es que destaca la escasez de estudios rigurosos y el desconocimiento vero sobre la misma. Por su parte, la A.P.A. (1.994) informa que la incidencia de la hipocondría se desconoce en la población general y que se estima entre el 4-9% en las consultas médicas.
La primera noticia de que tenemos constancia del reconocimiento del trastorno hipocondríaco data del S.XVII, de la pluma de Burton (1.621). Este autor destacaba el temor o creencia que el sujeto tenía de padecer las terribles enfermedades de su tiempo (debe hacerse constancia que la hipocondría, en este sentido, tiene un claro condicionamiento social -cfr., Marks, 1.987). Ciertamente, existen personas cuyo temor infundado hacia las enfermedades son tan intensos y recurrentes que buscan constantemente el consejo y examen médicos, pese a que el diagnóstico médico conduzca a una valoración negativa y se les asegure que todo funciona correctamente en sus organismos. Marks (1.987) diferencia entre una verdadera hipocondriasis y el mero y extendido temor a la enfermedad. Así, cuando la ansiedad es evocada ante síntomas corporales múltiples y ante una diversidad de enfermedades (vbgr., hepatitis, sida, cáncer, infarto, etc.) se podrá determinar la existencia de hipocondriasis. Cosa distinta es cuando el temor se asocia, de modo persistente, a un síntoma o a una enfermedad particular, sin la coexistencia de otros trastornos psicopatológicos, pues entonces se hablará simplemente de nosofobia o fobia a la enfermedad. Esta puede ser considerada una forma focal de hipocondría (v., Reyle, 1.984).
Las formas generales de hipocondriasis se solapan con la fobia a la enfermedad y ésta puede aparecer como cuadro consecuente a un trastorno psicopatológico particular. La fobia a la enfermedad puede generarse en el seno de una depresión o de una agorafobia con ataques de pánico, pero será eliminado cuando depresión y agorafobia sean tratadas eficazmente. Huelga decir que el temor a la enfermedad en pacientes que sufren dolencias orgánicas graves e irreparables, con un componente dolorígeno e incapacitante severo, no debe confundirse ni con la nosofobia ni con la hipocondriasis. En estos casos, la aprehensión por la enfermedad estaría lógicamente justificada.
Se encuentra publicada abundante literatura sobre la hipocondriasis. En denominador común en los diversos autores es que no es clasificada como trastorno independiente, sino como formando parte de otros cuadros psicopatológicos (cfr., Marks, 1.987). Sin embargo, son escasos los estudios sistemáticos que se han realizado sobre este problema (v., Marks, 1.969; Agras et al., 1.969; Ryle, 1.948; Pratt, 1.945; Rutter et al., 1.970; Mohr, 1.980; Raguram y Bhide, 1.985).
En la actualidad y de un modo general, el término hipocondriasis hace referencia a una excesiva preocupación por la propia salud, centrada especialmente en los síntomas abdominales o gastrointestinales. Esta condición patológica se asocia frecuentemente a la depresión, predominantemente bajo la forma de un cuadro depresivo asociado a la experiencia crónica de la ansiedad. Se la encuadra en su diagnóstico con los trastornos somatoformes (A.P.A., 1.994), si bien se lamenta que la hipocondría sea un trastorno poco investigado, si la comparamos con otros cuadros psicopatológicos ((Hyler y Sussman, 1.984).
A la hora de realizar el diagnóstico de hipocondriasis, existe asenso a la hora de tener presentes dos aspectos. En primer lugar, está la presencia de síntomas diversos y, en segundo, el miedo y la preocupación desmedidos sobre su significado, implicaciones y consecuencias (A.P.A., 1.994). De una manera tópica, el paciente hipocondriaco se presenta aquejado de múltiples síntomas físicos, variables y desproporcionados, y con una gran preocupación por la causa de esos síntomas y sus consecuencias. Resulta paradigmático el paciente hipocondriaco que cree que sus dolores de cabeza son debidos a un tumor cerebral y que el desenlace de sus sufrimientos va a ser la muerte. En todos los casos existe, fundamentalmente, un hondo temor hacia la enfermedad, una preocupación excesiva por el cuerpo y su funcionamiento fisiológico y, en algunos casos, la convicción de sufrir una enfermedad grave que terminará en la muerte. De hecho, la fobia a la muerte (tanatofobia o necrofobia) es un componente fundamental en la hipocondriasis.
El temor desproporcionado a la enfermedad fue denominado en el siglo pasado con el apelativo de nosofobia (Mendel, 1.899). Junto a la fobia suelen coexistir otros comportamientos característicos que parecen ser la consecuencia del impacto que dichos temores tienen sobre el entorno en que vive el sujeto. En este sentido, cabe mencionar la nosofilia presente en muchos de estos pacientes, por la cual se encuentran completamente centrados en sus males, absortos en su sufrimiento y oponiéndose a cualquier ayuda o solución que se les pueda ofrecer (Delahousse et al., 1.982). En algunos casos, la convicción individual de que alguna enfermedad grave existe, roza el delirio.
En nuestros días, la hipocrondría es un síndrome psiquiátrico bien establecido, para el cual existen criterios diagnósticos específicos, a pesar de la especial condición que el trastorno tiene para algunos autores y de las dudas existentes sobre su independencia de otras condiciones psicopatológicas. Tanto en el DSM-IV (A.P.A., 1.994) como en el ICD-10 (1.992) se constata un síndrome primario hipocondríaco que, en el primer manual diagnóstico se incluiría en los trastornos somatomorfos (cuadro 1) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, en los trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Sociedad Psiquiátrica Americana, el núcleo patológico predominante de la hipocondriasis consiste en una interpretación errónea y desproporcionada persistente (al menos de 6 meses de duración) de signos corporales y sensaciones físicas como anómalas. Ello lleva aparejado el temor o la creencia, según la severidad del problema, de padecer una enfermedad grave, a despecho de que esta contingencia sea desmentida por los exámenes médicos pertinentes. Este temor se manifiesta pese a la tranquilización suministrada por el médico y los recurrentes exámenes y pruebas que desconfirman la existencia de cualquier enfermedad grave, produciendo una interferencia en el funcionamiento social (laboral, familiar, relaciones amicales, etc.) del sujeto. Además, los síntomas presentes en la hipocondriasis no deben ser los de las crisis de ansiedad, ni las creencias atingentes a la enfermedad deben tener un tono delirante, puesto que el individuo puede aceptar la posibilidad de que las mismas, asentadas en sus temores, sean infundadas.
En relación con lo anterior y tomando en consideración datos clínicos y otros suministrados por multiplicidad de artículos especializados, Barsky et al. (1.986) adujeron ocho criterios operativos para la diagnosis de la hipocondría, seis de los cuales eran de carácter positivo y los dos restantes negativos. Estos ocho criterios representarían la forma más grave de este cuadro psicopatológico, aunque no existe evidencia fiable para determinar cual es el mínimo para las formas hipocondríacas leves. Los criterios referidos son los que, a continuación, se relacionan:
1. Existencia de síntomas físicos.
2. Temor a la enfermedad.
3. Convicción de enfermedad.
4. Preocupación general por el cuerpo.
5. Ejecución de comportamientos propios de enfermos.
6. Interferencia del trastorno en la vida personal, social y laboral del sujeto.
7. Inexistencia de lesión orgánica o enfermedad física.
8. Inexistencia de una condición psiquiátrica previa. Las condiciones negativas, criterios 7 y 8, son mucho menos claros que los positivos. El punto 7 hace referencia a enfermedades físicas responsables de los síntomas que el sujeto experimenta y el 8 trata de excluir síndromes psicopatológicos de los que pudiesen formar parte los temores hipocondríacos. Podría ser el caso de una depresión mayor o de una esquizofrenia.
Explicitemos brevemente cada uno de estos criterios operativos para la categorización de la hipocondriasis propuestos por Barsky et al. (1.983).
En cuanto a la existencia de síntomas físicos, de manera tópica el paciente hipocondríaco acude a consulta por la presencia de sensaciones
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Cuadro 1.- Criterios diagnósticos según el DSM-IV (A.P.A., 1.995) para la hipocondría.
A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.
ESPECIFICAR SI:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.
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corporales que él considera anómalas. Hay que destacar que el sujeto no miente, que tales síntomas no son fingidos, que los siente realmente, pese a ser variables, múltiples, generalizados y bastante vagos. Si bien las molestias y dolores pueden referirse a la totalidad de la economía corporal(Kenyon, 1.976), se da una mayor persistencia de síntomas gastrointestinales, musculoesqueletales y referentes al sistema nervioso central, correspondiendo a las zonas del abdomen, pecho, cuello y cabeza (Barsky y Klerman, 1.983). Estos síntomas pueden dimanar de sensaciones corporales normales que son percibidas de manera intensificada y distorsionada, atribuyéndoles una etiología somática patológica. Todo ello se tiñe de una vivenciación emocional intensa y angustiosa.
En segundo lugar, el temor a la enfermedad, se pone de manifiesto por una preocupación exacerbada a padecer o a la posibilidad de padecer diversas enfermedades graves (vbgr., sida, cáncer, infarto, etc.) y por una reacción de alarma ante cualquier posible signo indicativo (que el paciente interpreta como tal) de tales dolencias.
El convencimiento relativo a la enfermedad alude a la creencia firme de padecer una enfermedad, aun en contra de la evidencia negativa suministrada por el diagnóstico médico y del apoyo y tranquilazación del propio facultativo.
Por su parte, la preocupación generalizada por el cuerpo se centra, de manera especial, en las funciones fisiológicas, capacidades y limitaciones físicas, sobre el aspecto y el estado de salud en general, de los que el paciente está pendiente constantemente mediante una autoobservación cuidadosa.
Las ejecución de conductas propias de enfermos se refiere a comportamientos tales como la búsqueda insistente de médicos generales y especialistas que detecten la enfermedad grave que se padece, lo cual se acompaña de una constante insatisfacción ante los dictámenes médicos que refutan la creencia del paciente. Ello genera una gran desconfianza en el personal médico. Otras conductas son el discutir agobiantemente con familiares, amigos o personas allegadas sobre sus males, la realización de regímenes, el autodiagnóstico y autotratamiento y recurrir a ciertos agentes "sanadores" como último recurso para detectar la enfermedad que nadie pudo detectar y darle una posible (pero imposible) solución.
La interferencia de la hipocondriasis en el área personal, social y laboral es grande y habla por sí misma.
Puede ir desde la realización de todas estas actividades con muchas dificultades e impedimentos, hasta el absentismo laboral, ruptura de relaciones y serios problemas conyugales, abocados a la inexistencia de relaciones sexuales o a la separación.
Los criterios negativos para el diagnóstico de la hipocondría son menos claros y son, como se dijo, dos. En primer lugar, debe tenerse en cuenta la inexistencia de una lesión orgánica o enfermedad física que puede explicar fidedignamente los síntomas expresados por el sujeto. En segundo lugar, no debe existir un trastorno psiquiátrico previo del cual formen parte los síntomas hipocondríacos, como una depresión mayor o una esquizofrenia.
La postura de la Sociedad Americana de Psiquiatría respecto al segundo criterio negativo es confusa. No se determina exactamente la necesidad de la inexistencia de una clara alteración orgánica. Más bien se trataría de que, aun existiendo una etiología orgánica, la misma no debería justificar una preocupación tan excesiva por la salud por parte del paciente. De igual manera, el solapamiento frecuente entre hipocondría y depresión e hipocondría y ansiedad, debería excluir el diagnóstico de hipocondriasis. Se ha propuesto la distinción entre hipocondriasis primaria e hipocondriasis secundaria para aclarar esta confusión (v., Pilowsky, 1.967).
Por su parte, los criterios positivos no se encuentran exentos de polémica (v., Starcevic, 1.988). El principal problema consiste en la falta de distinción entre la hipocondriasis como simple temor a la enfermedad y la forma de hipocondriasis que, además, implica el convencimiento de enfermedad. Tampoco se explícita suficientemente el papel del apoyo y tranquilización suministrados por el personal médico (y no solamente por él; aquí los familiares y amigos pueden tener también un papel relevante), sin detallar su naturaleza, cometido y efecto. El responder con tranquilización a las demandas de seguridad constituye un claro refuerzo social, cuyo efecto neto consiste en el mantenimiento y ejecución futuras de dichas conductas patológicas, amén de la pervivencia de la respuesta ansiosa. Recuérdese que, actualmente, las demandas de tranquilización se consideran como auténticos rituales compulsivos y lo mejor que puede hacerse con ello es prevenirlos desde el propio paciente e ignorarlos, desde los demás (v., Marks, 1.987; Alario, 1.993a).
Sea como fuere, la clínica de la hipocondriasis se ha detallado con profusión y cierto pormenor. Un hecho irrefutable es que los fóbicos a la enfermedad se preocupan de una manera desmesurada acerca de la posibilidad de sufrir alguna enfermedad -a pesar de estar completamente sanos- o bien experimentar un miedo exagerado, nada justificado, ante la enfermedad que padecen. El temor es recurrente e incide negativamente sobre las actividades diarias mucho más de lo que afectaría estas actividades una enfermedad realmente existente. Estas personas observan constantemente su cuerpo en busca de signos de una posible enfermedad (palparse las mamas, mirarse el fondo del ojo, tomarse el pulso, por ejemplo, según se tema un cáncer, la hepatitis o la inminencia de un infarto de miocardio). Los fóbicos a la enfermedad suelen malinterpretar sensaciones físicas reales y angustiarse consecuentemente de una manera desmesurada. La evocación de ansiedad, a su vez, puede producir síntomas físicos detectables, como dolor o malestar precordial, dolor fibrosítico en cuello y cabeza, malestar subsiguiente a piloroespasmo, que alerta al paciente y refuerza sus funestos "diagnósticos", cayendo así en un círculo vicioso del cual el sujeto difícilmente puede escapar.
Al contrario que en las otras fobias, como la agorafobia, la fobia social o la claustrofobia, los fóbicos a la enfermedad no pueden evitar ni escapar a los estímulos evocadores, ya que éstos suelen ser generalmente internos (aunque los hay externos, como leer sobre la enfermedad temida o ver reportajes televisivos concernientes o encontrarse dentro de hospitales). Cualquier sensación, ruido, cambio corporal, puede producir una reacción de alarma ; los estímulos externos representan solamente una pequeña parte de los estímulos desencadenantes, por lo cual el malestar es mucho más persistente en estos pacientes que en los demás fóbicos.
En relación con lo anterior, se puede decir que los nosofóbicos constituyen un grupo de pacientes especialmente ansiosos.
Como en otros campos de la psicopatología, las explicaciones que han derivado de los diversos modelos respecto de la hipocondriasis divergen obviamente entre sí. En este capítulo nos limitaremos meramente a mencionarlas, pues este apartado ya ha sido tratado in extenso en otro trabajo, al que remite el autor para quien desee recabar mayor información (v., Avia, 1.993). Efectivamente, la hipocondría ha recibido distintas explicaciones, como considerarla expresión somática de conflictos psíquicos, alteración perceptivo-atencional o conducta social aprendida. La evidencia que sustenta cada una de estas posiciones y el análisis crítico correspondiente puede encontrarse en el libro sugerido (Avia, 1.993).
Como terapeuta de conducta, a quien firma este libro le interesa lógicamente dedicar un estudio más amplio al comportamiento hipocondríaco, que será el propósito del siguiente apartado.
2. EL ESTUDIO DE LA HIPOCONDRÍA
corporales que él considera anómalas. Hay que destacar que el sujeto no miente, que tales síntomas no son fingidos, que los siente realmente, pese a ser variables, múltiples, generalizados y bastante vagos. Si bien las molestias y dolores pueden referirse a la totalidad de la economía corporal(Kenyon, 1.976), se da una mayor persistencia de síntomas gastrointestinales, musculoesqueletales y referentes al sistema nervioso central, correspondiendo a las zonas del abdomen, pecho, cuello y cabeza (Barsky y Klerman, 1.983). Estos síntomas pueden dimanar de sensaciones corporales normales que son percibidas de manera intensificada y distorsionada, atribuyéndoles una etiología somática patológica. Todo ello se tiñe de una vivenciación emocional intensa y angustiosa.
En segundo lugar, el temor a la enfermedad, se pone de manifiesto por una preocupación exacerbada a padecer o a la posibilidad de padecer diversas enfermedades graves (vbgr., sida, cáncer, infarto, etc.) y por una reacción de alarma ante cualquier posible signo indicativo (que el paciente interpreta como tal) de tales dolencias.
El convencimiento relativo a la enfermedad alude a la creencia firme de padecer una enfermedad, aun en contra de la evidencia negativa suministrada por el diagnóstico médico y del apoyo y tranquilazación del propio facultativo.
Por su parte, la preocupación generalizada por el cuerpo se centra, de manera especial, en las funciones fisiológicas, capacidades y limitaciones físicas, sobre el aspecto y el estado de salud en general, de los que el paciente está pendiente constantemente mediante una autoobservación cuidadosa.
Las ejecución de conductas propias de enfermos se refiere a comportamientos tales como la búsqueda insistente de médicos generales y especialistas que detecten la enfermedad grave que se padece, lo cual se acompaña de una constante insatisfacción ante los dictámenes médicos que refutan la creencia del paciente. Ello genera una gran desconfianza en el personal médico. Otras conductas son el discutir agobiantemente con familiares, amigos o personas allegadas sobre sus males, la realización de regímenes, el autodiagnóstico y autotratamiento y recurrir a ciertos agentes "sanadores" como último recurso para detectar la enfermedad que nadie pudo detectar y darle una posible (pero imposible) solución.
La interferencia de la hipocondriasis en el área personal, social y laboral es grande y habla por sí misma.
Puede ir desde la realización de todas estas actividades con muchas dificultades e impedimentos, hasta el absentismo laboral, ruptura de relaciones y serios problemas conyugales, abocados a la inexistencia de relaciones sexuales o a la separación.
Los criterios negativos para el diagnóstico de la hipocondría son menos claros y son, como se dijo, dos. En primer lugar, debe tenerse en cuenta la inexistencia de una lesión orgánica o enfermedad física que puede explicar fidedignamente los síntomas expresados por el sujeto. En segundo lugar, no debe existir un trastorno psiquiátrico previo del cual formen parte los síntomas hipocondríacos, como una depresión mayor o una esquizofrenia.
La postura de la Sociedad Americana de Psiquiatría respecto al segundo criterio negativo es confusa. No se determina exactamente la necesidad de la inexistencia de una clara alteración orgánica. Más bien se trataría de que, aun existiendo una etiología orgánica, la misma no debería justificar una preocupación tan excesiva por la salud por parte del paciente. De igual manera, el solapamiento frecuente entre hipocondría y depresión e hipocondría y ansiedad, debería excluir el diagnóstico de hipocondriasis. Se ha propuesto la distinción entre hipocondriasis primaria e hipocondriasis secundaria para aclarar esta confusión (v., Pilowsky, 1.967).
Por su parte, los criterios positivos no se encuentran exentos de polémica (v., Starcevic, 1.988). El principal problema consiste en la falta de distinción entre la hipocondriasis como simple temor a la enfermedad y la forma de hipocondriasis que, además, implica el convencimiento de enfermedad. Tampoco se explícita suficientemente el papel del apoyo y tranquilización suministrados por el personal médico (y no solamente por él; aquí los familiares y amigos pueden tener también un papel relevante), sin detallar su naturaleza, cometido y efecto. El responder con tranquilización a las demandas de seguridad constituye un claro refuerzo social, cuyo efecto neto consiste en el mantenimiento y ejecución futuras de dichas conductas patológicas, amén de la pervivencia de la respuesta ansiosa. Recuérdese que, actualmente, las demandas de tranquilización se consideran como auténticos rituales compulsivos y lo mejor que puede hacerse con ello es prevenirlos desde el propio paciente e ignorarlos, desde los demás (v., Marks, 1.987; Alario, 1.993a).
Sea como fuere, la clínica de la hipocondriasis se ha detallado con profusión y cierto pormenor. Un hecho irrefutable es que los fóbicos a la enfermedad se preocupan de una manera desmesurada acerca de la posibilidad de sufrir alguna enfermedad -a pesar de estar completamente sanos- o bien experimentar un miedo exagerado, nada justificado, ante la enfermedad que padecen. El temor es recurrente e incide negativamente sobre las actividades diarias mucho más de lo que afectaría estas actividades una enfermedad realmente existente. Estas personas observan constantemente su cuerpo en busca de signos de una posible enfermedad (palparse las mamas, mirarse el fondo del ojo, tomarse el pulso, por ejemplo, según se tema un cáncer, la hepatitis o la inminencia de un infarto de miocardio). Los fóbicos a la enfermedad suelen malinterpretar sensaciones físicas reales y angustiarse consecuentemente de una manera desmesurada. La evocación de ansiedad, a su vez, puede producir síntomas físicos detectables, como dolor o malestar precordial, dolor fibrosítico en cuello y cabeza, malestar subsiguiente a piloroespasmo, que alerta al paciente y refuerza sus funestos "diagnósticos", cayendo así en un círculo vicioso del cual el sujeto difícilmente puede escapar.
Al contrario que en las otras fobias, como la agorafobia, la fobia social o la claustrofobia, los fóbicos a la enfermedad no pueden evitar ni escapar a los estímulos evocadores, ya que éstos suelen ser generalmente internos (aunque los hay externos, como leer sobre la enfermedad temida o ver reportajes televisivos concernientes o encontrarse dentro de hospitales). Cualquier sensación, ruido, cambio corporal, puede producir una reacción de alarma ; los estímulos externos representan solamente una pequeña parte de los estímulos desencadenantes, por lo cual el malestar es mucho más persistente en estos pacientes que en los demás fóbicos.
En relación con lo anterior, se puede decir que los nosofóbicos constituyen un grupo de pacientes especialmente ansiosos.
Como en otros campos de la psicopatología, las explicaciones que han derivado de los diversos modelos respecto de la hipocondriasis divergen obviamente entre sí. En este capítulo nos limitaremos meramente a mencionarlas, pues este apartado ya ha sido tratado in extenso en otro trabajo, al que remite el autor para quien desee recabar mayor información (v., Avia, 1.993). Efectivamente, la hipocondría ha recibido distintas explicaciones, como considerarla expresión somática de conflictos psíquicos, alteración perceptivo-atencional o conducta social aprendida. La evidencia que sustenta cada una de estas posiciones y el análisis crítico correspondiente puede encontrarse en el libro sugerido (Avia, 1.993).
Como terapeuta de conducta, a quien firma este libro le interesa lógicamente dedicar un estudio más amplio al comportamiento hipocondríaco, que será el propósito del siguiente apartado.
2. EL ESTUDIO DE LA HIPOCONDRÍA
DESDE LA PSICOLOGÍA CONDUCTUAL
El estudio conductual del trastorno hipocondríaco es reciente, puesto que hasta la década de los ochenta existían pocas publicaciones dedicadas al tema y, mucho menos, las que lo abordasen desde la perspectiva del comportamiento. Es de destacar que, entre nosotros, ha aparecido una monografía relativa al trastorno que nos ocupa, en la cual existe una propuesta sobre el estudio conductual de la hipocondriasis y que vamos a tener presente a lo largo de estas líneas (v., Avia, 1.993).
De una manera específica, la psicología conductual, en el estudio de la hipocondría, se ha centrado en el componente ansioso de la misma y, más específicamente, en la nosofobia o fobia a la enfermedad. Esta, expresándonos con mayor propiedad, ha sido considerada como una forma menor o restringida de la hipocondría, dado que se centraría en el temor a una enfermedad específica y en un síntoma preferente. Como contrapunto, recordemos que en el cuadro hipocondríaco se manifestaban quejas frente a síntomas múltiples atingentes a enfermedades diversas y el malestar se caracterizaba por ser difuso y no centrado en un síntoma o en una parte particular la economía corporal.
En el DSM-IV se indica que uno de los indicativos de la existencia de la hipocondriasis, consiste en el temor a la enfermedad, por un lado, y/o la creencia de estar enfermo, por otro. El primer rasgo suele entenderse definitorio de la nosofobia o fobia a la enfermedad y el segundo, como inherente a la propia hipocondría. La presencia de ambos rasgos en los pacientes puede fluctuar debido a ciertos factores, entre los cuales se ha señalado como plausible la severidad de la ansiedad. Es decir, según Warwick y Salkovkis (1.989) la diferencia entre temor y convicción estribaría en el nivel de ansiedad del sujeto que, al incrementarse, produciría una alteración de los procesos cognoscitivos y, por ende, iría generando la creencia de estar enfermo.
Por otra parte, para Marks (1.987) la fobia a la enfermedad representaría un trastorno puente o intermedio entre las demás fobias y la neurosis obsesivo-compulsivo. El componente fóbico quedaría sustancializado en la fobia a la enfermedad y a la muerte. Como es común en las fobias, la presencia de ansiedad activaría la conducta de evitación de los estímulos evocadores, como no ver noticias referentes a ciertas enfermedades (SIDA, cáncer, infarto, etc.), evitar leer sobre ello o entrar en hospitales. Pero al contrario que en las demás fobias, donde los estímulos elicitadores suelen ser más externos, los de la fobia a la enfermedad son internos (síntomas físicos, bultos en las mamas, dolores de cabeza, etc.), por lo cual la conducta de escape-evitación resulta más difícil. Este hecho acercaría la nosofobia a las obsesiones y, de hecho, el temor actuaría como impulso que podría generar conductas ritualísticas semejantes a las compulsiones como la observación y manipulación repetitiva de los sígnos y síntomas físicos que el paciente considera anormales, amén de la búsqueda constante de tranquilización o seguridad por parte de los médicos y familiares (con preguntas insistentes, visitas reiteradas, gran cantidad de análisis y pruebas, etc.). Quedó dicho anteriormente que las demandas de seguridad son consideradas, en nuestros días, como rituales compulsivos auténticos (cfr., Marks, 1.981).
El miedo intenso por parte del hipocondríaco llevaría a la búsqueda de tratamiento. Los exámenes médicos determinarían la inexistencia de una enfermedad, lo cual produciría una disminución temporal del temor, pero que se alzaprimaría ulteriormente. La tranquilización por parte del médico provocaría, a la postre, un refuerzo social que, efectivamente, intensificaría los temores, posibilitando subsiguientemente su recurrencia con el tiempo, además de los comportamientos ritualísticos asociados al mismo temor (Salkovkis y Warwick, 1.986). Quienes hayan trabajado en clínica con este tipo de pacientes, convendrán conmigo en que se produce una detectable disminución de la ansiedad cuando se cercenan las demandas de seguridad y los rituales de comprobación (corporal), a despecho de que el tratamiento suele ser mucho más complejo y subsumir otras técnicas terapéuticas encaminadas, en lo fundamental, a la reversión de los temores básicos (ansiedad ante los síntomas físicos y ante la muerte, indefectiblemente), con la consiguiente reestructuración cognitiva, que permitirá al paciente atribuir sus síntomas corporales a causas razonables. Salkovkis y Warwick (1.986) presentaron evidencia respaldatoria a esta hipótesis, lo cual también quedará patente en el estudio de caso que cerrará el presente capítulo. Resultará evidente, al igual que en el trabajo anterior, la problematicidad de satisfacer las demandas de tranquilización, por cuanto aumentan los temores, derivando de ello un claro efecto patologizante. Dicho en palabras más claras, la búsqueda de tranquilización por parte del médico produce la consolidación de la hipocondriasis, su mantenimiento temporal, de igual manera que los comportamientos de elusión hacen que las fobias persistan. Se trataría de una forma más de evitación, que produciría el mantenimiento de la preocupación y del temor por la salud. En suma, lo que está evitando el hipocondríaco o el nosofóbico es un pensamiento general a todos los mortales y es que tenemos que enfermar y morir. Estos pacientes intentan evitar esta idea en lugar de enfrentarse a ella razonablemente. Si no se produce la tranquilización, los sujetos acabarán tolerando la idea de enfermedad y la posibilidad de la muerte (Marks, 1.987). Teóricamente, como señala Avia (1.993), debe hacerse notar que la similitud entre fobia a la enfermedad o preocupación por la salud y obsesiones es cuestionable. Una de las características más principales de los cuadros obsesivos es su egodistonicidad (extraños, ilógicos y absurdos, además de contrarios a las características, creencias e intereses del sujeto). Dicho carácter egodistónico produce la necesidad de oponerse o de resistirse a los pensamientos obsesivos por parte del paciente, lo que comporta la perpetuación del trastorno porque con ello se impide la extinción de los temores (Rachman y Hodgson, 1.980). Contrariamente, el miedo a estar enfermo no produce resistencia subjetiva y constituye una preocupación natural en las personas sanas (y desmedida en los nosofóbicos e hipocondríacos) (Marks, 1.987). Por todo esto, más que una rumiación obsesiva, cabría hablar de preocupación mórbida (Rachman, 1.970; Salkovkis y Warwick, 1.986). Esta se definiría como un pensamiento recurrente que generaría dificultades de concentración, pero no irracional, a pesar de ser exagerado y en consonancia con los intereses de las personas que lo sufren.
Desde un punto de vista comportamental, las demandas de tranquilización a partir de los médicos (y no solamente de ellos, sino que familiares y amigos íntimos pueden verse también implicados), tendría un papel similar al de los rituales compulsivos. De otro lado, desde la perspectiva terapéutica, la retirada de atención, una vez descartada toda etiología somática, entra en oposición a las sugerencias de algunos autores, habiéndose suscitado la consiguiente polémica (Kellner, 1.986; Pilowsky, 1.987; Starcevic, 1.991). De un modo general, para estos autores debería darse información válida sobre las enfermedades temidas y posibilitar exámenes y pruebas desconfirmatorias, cuidando la empatía y la relación con el paciente. Para Starcevic (1.991), por ejemplo, la mejor actitud que se debería tener frente a un paciente hipocondríaco sería brindarle la mayor cantidad de información posible sobre la base de las demandas del paciente. Todo ello se desarrollaría en el seno de una relación prolongada con el paciente. Frente a esta forma de proceder, subyace la tesis de que la hipocondría es un problema crónico en el que la necesidad de relación con el mundo médico es una característica inherente del trastorno (House, 1.989). La mayoría de estos autores se encuentran influidos, en diferente medida, por el psicoanálisis y, como veremos seguidamente, sus sugerencias, además de ser prácticamente contraproducentes, no se encuentran respaldadas por datos dimanantes de investigaciones rigurosas.
Pese a todas las precedentes sugerencias, que alarmarían a la mayoría de los terapeutas conductuales, lo relevante consiste en discernir la información que puede ser clarificadora y, por lo tanto, terapéutica de aquélla que conlleva atención excesiva, redundancia y reforzamiento de las preocupaciones morbosas. En cualquier caso, la información que se suministre debe ser clara y concisa, sin oponerse a lo que el paciente siente, pues experimenta verdaderamente molestias y dolor. Ha de desconfirmarse toda causa orgánica e informar pertinentemente al paciente en el intento de que la información suministrada le ayude a entender lo que le sucede, contribuyendo a disminuir sus errores de interpretación o concepto, tratando de eliminar la tendencia a hacer atribuciones equivocadas sobre el significado de los síntomas. Dar demasiada información al sujeto hipocondríaco muy posiblemente tenga un efecto indeseado, al igual que someterle a constantes pruebas médicas. Todo ello puede ser interpretado en el sentido de que algo malo pasa, ya que el médico habla tanto del asunto y le somete a muchos exámenes. Así, por esta y por otras cosas, la ansiedad ante la posible enfermedad acabará intensificándose y cronificándose.
3. LA APORTACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la aproximación cognitivo conductual, se arguye que en el paciente hipocondríaco priman una serie de ideas y creencias erróneas sobre el significado de los síntomas, la salud y la enfermedad, todo lo cual procedería de una experiencia personal inadecuada al respecto. Dicho conjunto de creencias irracionales produciría, en definitiva, una alarma excesiva ante los síntomas, la asunción de una gran probabilidad de padecer determinadas enfermedades y una precaria sensación de control para hacer frente al peligro o amenaza de una enfermedad grave (Avia, 1.993).
La pauta de pensamiento negativa, catastrofista y distorsionada presente en la hipocondriasis arrancaría, posiblemente, de determinados sucesos en la historia personal del paciente, relacionados con enfermedades, sufridas por él mismo o por otras personas (especialmente personas significativas en el contexto vital del sujeto, como familiares próximos). A esta percepción desadaptativa contribuye notablemente la muerte de algún familiar, lo cual acabará avivando la ansiedad por sufrir un trastorno semejante y tener un fin similar (Warwick y Salkovkis, 1.990).
Se ha postulado, por otra parte, que en el hipocondríaco coexistirían dos niveles de funcionamiento cognitivo erróneo que abocarían en la alarma y aprensión ante los síntomas corporales, que representarían una amenaza de enfermedad. Por un lado, se daría la creencia de que uno es un ser vulnerable, predispuesto hacia determinadas enfermedades graves; por otro, existiría la ansiedad concreta, condicionada a estímulos internos y externos referentes a las mismas. La interacción de estos dos niveles cognitivos propiciará el componente emocional patológico presente en la hipocondriasis (Easterling y Loventhal, 1.989).
A partir de estos condicionantes básicos, existirían una serie de experiencias que adyuvarían substancialmente al mantenimiento del problema. En esta línea, cabe mencionar errores médicos (también presentes en algunos casos en la historia individual previa) y la tendencia a consultar a especialistas, demandando información tranquilizadora, hecho que puede hacerse extensivo no solamente a los facultativos (v., Warwick, 1.989; Warwick y Salkovkis, 1.990; Salkovkis y Warwick, 1.989). Entre los factores mantenedores, uno sería de naturaleza cognitiva y quedaría representado por el conjunto de creencias irracionales que harían que el sujeto prestase atención principalmente e aquello que el considerara indicativo de enfermedad, soslayando un buen número de sensaciones normales o neutras. Esto es responsable de que cambios corporales que normalmente son pasados por alto por personas sin este problema y que son habituales y pasan desapercibidos (pigmentación de la piel, coloración de las heces, pigmentación del fondo del ojo, presencia de pecas, etc.) son tomados por anómalos y evocan ansiedad por constituirse en indicios de enfermedad. La atención excesiva por parte del paciente en estos síntomas puede producir que aumenten verdaderamente, como sucede con ciertos procesos reflejos (deglución, respiración, etc.), los cuales son interferidos por la voluntad del sujeto, produciéndose cambios en los mismos que, para él, representarán una confirmación de que las cosas no andan como debieran; con todo ello, el proceso de ansiedad y preocupación será continuo. En resumen, gran parte del malestar de los pacientes estaría provocado por una interpretación equivocada del significado e implicaciones de los síntomas físicos.
En la hipocondriasis existe otro fenómeno vertebral y es el concerniente a los pensamientos intrusivos (rumiaciones obsesivas) sobre las causas de los síntomas, las implicaciones para la salud de los mismos, el temor frente a un sufrimiento prolongado, la posibilidad de la muerte y la necesidad de tomar medidas rápidas y contundentes ante dicha enfermedad probable. Las rumiaciones hipocondríacas ha sido un capítulo muy poco estudiado hasta el presente y marca un punto de similitud entre este cuadro y el trastorno obsesivo-compulsivo (cfr., Avia. 1.993).
4. TRATAMIENTO DE LA HIPOCONDRÍA
4.1. Consideraciones generales
Por lo general, la hipocondriasis es considerada un trastorno de difícil tratamiento y mal pronóstico. Ello sería igualmente aplicable a los tratamientos psicológicos y a la farmacoterapia (Baur, 1.989; Barsky y Klerman, 1.983). De hecho, no son pocos los psiquiatras que consideran que no existe un tratamiento efectivo para la hipocondría (cfr., Abdrews et al., 1.987). En este sentido, tampoco existen estudios controlados que demuestren la eficacia del tratamiento farmacológico respecto a la hipocondría primaria, aunque a veces se consigue cierto alivio de la ansiedad y de los signos corporales funcionales con la imipramina, la fenelzina, el propanolol y, en ocasiones, con las benzodiacepinas. Cuando la hipocondría es consecuente a otro trastorno psicopatológico, como una depresión endógena (i.e, hipocondriasis secundaria), los antidepresivos han conseguido eliminar la hipocondriasis en un número importante de pacientes. Tampoco las psicoterapias verbalísticas (psicoanálisis y similares) son de ayuda para estos pacientes. La explicación del fracaso terapéutico estribaría, según Kellner (1.986) en que los sujetos están demasiado pendientes de su cuerpo como para explorar otras áreas de su personalidad, como los procesos y conflictos intrapsíquicos. Sin mayores comentarios.
Como vemos, desde el tratamiento médico y la psicología no científica, la panorámica no es muy alentadora. Veamos ahora qué puede aportar, a este respecto, las técnicas terapéuticas derivadas de la psicología científica. Aunque trataremos este capítulo de una forma más bien sumaria, remitimos al lector a la obra recomendada (Avia, 1.993) para recabar mayor información sobre la parte acológica. Nosotros nos centraremos en una especiales recomendaciones terapéuticas y en la presentación del programa aducido por dicha autora (por lo demás, muy parecido al que venimos utilizando en clínica desde hace tiempo), finalizando con un estudio de caso.
4.2. Unas notas específicas sobre la terapia
Se han propuesto diversas estrategias de intervención para la hipocondriasis. Las más relevantes las mencionaremos sumariamente, haciendo hincapié, de un modo especial, en el tratamiento estrictamente conductual y en un acercamiento terapéutico complejo que ha sido propuesto por una autora española (v., Avia, 1.993).
En los últimos años se han propuesto tres programas sistemáticos para el tratamiento de la hipocondría. Son el de House (1.989), el de Barksy et al (1.988) y el de Warwick (1.989) y Warwick y Salkovkis (1.989, 1.990). Todos ellos se caracterizan por su orientación cognitivo-conductual y, pese a ser prometedores y encontrarse respaldados por alguna evidencia, su eficacia e idoneidad no están solidamente probadas.
Desde el paradigma netamente conductual, la intervención se centra en los componentes ansiógenos de la hipocondriasis. La fobia a la enfermedad y la fobia a la muerte representarían los dos ejemplos más destacados. Hay que añadir que, en muchas ocasiones, al estudiar la bibliografía especializada no aparece clara la distinción entre fobia a la enfermedad e hipocondriasis. Sin embargo, existen personas con gran ansiedad ante su salud y que no muestran muchas somatizaciones. El tratamiento, en estos casos, sería el mismo que es prescrito para los trastornos fóbicos. En este sentido, se han informado de resultados exitosos empleando diversas técnicas de corte conductual, como detención de pensamiento y relajación (Kumar y Wilkinson, 1.971), desensibilización sistemática Floru, 1.973, citado por Kellner, 1.986), inundación imaginada e hipnosis (O'Donnell, 1.978). Además, existe un estudio no controlado, indicativo de que el tratamiento conductual puede ser eficaz en el caso de la fobia a la enfermedad e hipocondriasis, empleando exposición en fantasía e in vivo, saciación y prevención de respuesta (Warwick y Marks, 1.988). Al ser este un estudio piloto, no controlado, se requieren investigaciones controladas que demuestren la operancia de este enfoque.
La exposición in vivo ha resultado útil, según estudios de casos, en la terapia a la "cardiofobia" (Fiegenbaum, 1.986; Eifert, 1.992). También en relación con la terapia a la fobia específica a la enfermedad, recientemente se han publicado algunos trabajos relativos al temor al SIDA. Teórica como prácticamente, el temor a esta enfermedad de transmisión sexual debe considerarse como otra modalidad de fobia a la enfermedad (Vbgr., Warwick, 1.989; Friedland, 1.987; Lewin y Williams, 1.988; Mahorney y Cavenar, 1.988).
Aunque hemos visto en estas páginas que autores influidos por el psicoanálisis (vbgr., Starcevic, 1.991) desaconsejaban la desatención de las demandas de tranquilización, existe la suficiente evidencia para respaldar contundentemente esta medida en la terapia del paciente hipocondríaco. En efecto, una de las características más incapacitantes en las fobias a la enfermedad grave es la búsqueda de seguridad (Marks, 1.987), concretada en las demandas de seguridad del paciente a los médicos y familiares a fin de obtener una tranquilización, efímera, ciertamente de sus temores. Las preocupaciones de la gente sin este problema acerca de la salud es algo frecuente, preocupaciones que son eliminadas cuando se recibe la información pertinente por parte de los médicos. Sin embargo, los fóbicos a la enfermedad pueden caer en una conducta exagerada de búsqueda de tranquilización que ocupa buena parte de su tiempo y produce una notable interferencia en las actividades ordinarias. También pueden presentarse asociados rituales compulsivos para evitar la suciedad o la contaminación. Los fóbicos a la enfermedad pueden acudir reiteradamente a las consultas médicas, realizar muchísimas llamadas a los sanitarios, agobiar con incesantes preguntas a los familiares y amigos íntimos a fin de mitigar su incertidumbre respecto a la supuesta enfermedad o enfermedades que está padeciendo. Cuando el médico le asegura que no tiene ninguna enfermedad, esto le tranquilizará durante un breve tiempo, pero las demandas de seguridad comenzarán nuevamente. Incluso algunos pacientes solicitan intervenciones quirúrgicas para extirpar, por ejemplo, un tumor a fin de obtener la salud. En algunos casos la intervención ha tenido lugar y una nueva enfermedad ha aparecido al "eliminarse" la primera.
No solamente los médicos, sino los propios familiares suelen verse acosados por las preguntas sobre si uno está pálido, si tiene cara de enfermo, si se le ha hinchado tal ganglio o si o morirá de un infarto a consecuencia de las palpitaciones. La recurrente y, finalmente, irritada tranquilización por parte de las personas allegadas no consigue otra cosa que incrementar con el tiempo la tasa de las demandas de seguridad en virtud del reforzamiento social, derivado de la atención prestada a las conductas problemáticas. El autor atendió brevemente un caso en que, además de acosar constantemente a doctores y parientes, el paciente llamaba innúmeras ocasiones al día a ciertos sanadores espirituales con los que, por razones de su trastorno, se había relacionado. La respuesta de dichos consejeros espirituales era, como tantas veces, que sus males eran una prueba divina, que se vería recompensada en su momento. Independientemente de convicciones religiosas y sin la menor intención de ser irreverente, digamos que aquella persona continúa esperando la recompensa, puesto que confió más en los curanderos que en el especialista.
Las demandas de tranquilización pueden cercenarse enseñando a los familiares a aplicar exposición mediante prevención de respuesta (Marks, 1.987). Cuando el paciente pregunta, espera obtener una respuesta tranquilizadora ("no estás enfermo, no te pasa nada, etc."), que calmará solo temporalmente su miedo, pero que aparecerá nuevamente al poco tiempo. Los familiares deben negar dar esta respuesta, constantemente e impedir que el paciente caiga en la búsqueda constante de seguridad mediante las visitas constantes a los médicos. También deben prevenirse conductas de comprobación e inspección del propio cuerpo (tomarse el pulso, la tensión, mirarse el fondo del ojo, etc.). Además de otras cosas, estas medidas pueden llevar a que el paciente se exponga y acabe reaccionando con menor ansiedad ante las alteraciones de su organismo y tolerando lo que a todos nos ha de suceder, que enfermaremos en algún momento y que, finalmente, tendremos que morir (Marks, 1.987). Como dice este autor, la adicción a la tranquilización se elimina negando constantemente el dar dicha tranquilización.
Estos y otros elementos acológicos quedan contemplados en el programa terapéutico del que nos ocuparemos inmediatamente, propuesto en una publicación monográfica reciente sobre la hipocondría (v., Avia, 1.993).
Como es de rigor, para la aplicación efectiva de un programa conductual o condutual-cognitivo, debe realizarse previamente una minuciosa evaluación. La propuesta de tratamiento de Avia (1.993) difiere de los programas anteriores en que se pone énfasis en el afrontamiento y manejo por parte del sujeto de las sensaciones físicas que el interpreta como indicativas de una posible enfermedad. Los alternativas terapéuticas mencionadas se ocupaban de aspectos tales como la modificación de conductas concretas desadaptativas, explicación sobre las causas de los síntomas físicos (distintas a la existencia de una enfermedad), atribución de los síntomas a causas distintas de la enfermedad temida, pero no enseñan, como dice la autora, casi nunca, a tener sensaciones positivas, contrarias y antagónicas sobre el cuerpo. En la línea arriba indicada, la intervención no pretendería solamente eliminar lo molesto o problemático, sino enseñar al paciente habilidades para hacer frente, manejar y controlar los problemas. Paralelamente, deben brindarse pautas alternativas que lleven al sujeto a disfrutar en mayor grado de la vida. Por esta razón, el tratamiento no se centrará exclusivamente en lo corporal, sino que tendría implicaciones más vastas en áreas vitales importantes de la persona.
Toda intervención conductual parte, pues, de una evaluación depurada sobre las conductas problema, después de lo cual, se procederá a eliminar toda una serie de conductas problemáticas inherentes al paciente hipocondríaco, que hemos denominado genéricamente con el título de demandas de seguridad y tranquilización. En este apartado se incluyen las comportamientos tales como acudir frecuentemente al médico, realización excesiva de exámenes, atosigar a profesionales y familiares sobre su estado de salud, comprobar insistentemente el estado del propio cuerpo, etc. La modificación de estas conductas habrá de requerir la participación activa de unos familiares muy bien informados.
Además de lo anterior, ha de aplicarse un programa complejo que incluye las siguientes técnicas (Avia, 1.993):
1. Exposición in vivo a las diversas sensaciones corporales.
2. Entrenamiento en técnicas de manejo de la ansiedad.
3. Inundación imaginada e in vivo ante la posibilidad de enfermedad grave o muerte.
4. Mejora de la autoestima y entrenamiento en asertividad.
5. Abordaje de áreas conflictivas de la vida del paciente.
Como puede apreciarse, se trata de un programa estructurado y complejo que atiente a áreas problemáticas pasadas por alto frecuentemente en otras modalidades de intervención y que tienen, muy posiblemente, una gran importancia en la solución de este trastorno. En el estudio de caso que presentaremos a poco tardar se ilustra la aplicación de una serie de técnicas que, en su conjunto, conforman una estrategia de intervención muy parecida a la que acabamos de mencionar de manera sucinta. Desde una perspectiva clínica y en base a la experiencia personal, podemos afirmar que dicho programa produce resultados satisfactorios. Obvia decir, que deberá contrastarse experimentalmente.
El estudio conductual del trastorno hipocondríaco es reciente, puesto que hasta la década de los ochenta existían pocas publicaciones dedicadas al tema y, mucho menos, las que lo abordasen desde la perspectiva del comportamiento. Es de destacar que, entre nosotros, ha aparecido una monografía relativa al trastorno que nos ocupa, en la cual existe una propuesta sobre el estudio conductual de la hipocondriasis y que vamos a tener presente a lo largo de estas líneas (v., Avia, 1.993).
De una manera específica, la psicología conductual, en el estudio de la hipocondría, se ha centrado en el componente ansioso de la misma y, más específicamente, en la nosofobia o fobia a la enfermedad. Esta, expresándonos con mayor propiedad, ha sido considerada como una forma menor o restringida de la hipocondría, dado que se centraría en el temor a una enfermedad específica y en un síntoma preferente. Como contrapunto, recordemos que en el cuadro hipocondríaco se manifestaban quejas frente a síntomas múltiples atingentes a enfermedades diversas y el malestar se caracterizaba por ser difuso y no centrado en un síntoma o en una parte particular la economía corporal.
En el DSM-IV se indica que uno de los indicativos de la existencia de la hipocondriasis, consiste en el temor a la enfermedad, por un lado, y/o la creencia de estar enfermo, por otro. El primer rasgo suele entenderse definitorio de la nosofobia o fobia a la enfermedad y el segundo, como inherente a la propia hipocondría. La presencia de ambos rasgos en los pacientes puede fluctuar debido a ciertos factores, entre los cuales se ha señalado como plausible la severidad de la ansiedad. Es decir, según Warwick y Salkovkis (1.989) la diferencia entre temor y convicción estribaría en el nivel de ansiedad del sujeto que, al incrementarse, produciría una alteración de los procesos cognoscitivos y, por ende, iría generando la creencia de estar enfermo.
Por otra parte, para Marks (1.987) la fobia a la enfermedad representaría un trastorno puente o intermedio entre las demás fobias y la neurosis obsesivo-compulsivo. El componente fóbico quedaría sustancializado en la fobia a la enfermedad y a la muerte. Como es común en las fobias, la presencia de ansiedad activaría la conducta de evitación de los estímulos evocadores, como no ver noticias referentes a ciertas enfermedades (SIDA, cáncer, infarto, etc.), evitar leer sobre ello o entrar en hospitales. Pero al contrario que en las demás fobias, donde los estímulos elicitadores suelen ser más externos, los de la fobia a la enfermedad son internos (síntomas físicos, bultos en las mamas, dolores de cabeza, etc.), por lo cual la conducta de escape-evitación resulta más difícil. Este hecho acercaría la nosofobia a las obsesiones y, de hecho, el temor actuaría como impulso que podría generar conductas ritualísticas semejantes a las compulsiones como la observación y manipulación repetitiva de los sígnos y síntomas físicos que el paciente considera anormales, amén de la búsqueda constante de tranquilización o seguridad por parte de los médicos y familiares (con preguntas insistentes, visitas reiteradas, gran cantidad de análisis y pruebas, etc.). Quedó dicho anteriormente que las demandas de seguridad son consideradas, en nuestros días, como rituales compulsivos auténticos (cfr., Marks, 1.981).
El miedo intenso por parte del hipocondríaco llevaría a la búsqueda de tratamiento. Los exámenes médicos determinarían la inexistencia de una enfermedad, lo cual produciría una disminución temporal del temor, pero que se alzaprimaría ulteriormente. La tranquilización por parte del médico provocaría, a la postre, un refuerzo social que, efectivamente, intensificaría los temores, posibilitando subsiguientemente su recurrencia con el tiempo, además de los comportamientos ritualísticos asociados al mismo temor (Salkovkis y Warwick, 1.986). Quienes hayan trabajado en clínica con este tipo de pacientes, convendrán conmigo en que se produce una detectable disminución de la ansiedad cuando se cercenan las demandas de seguridad y los rituales de comprobación (corporal), a despecho de que el tratamiento suele ser mucho más complejo y subsumir otras técnicas terapéuticas encaminadas, en lo fundamental, a la reversión de los temores básicos (ansiedad ante los síntomas físicos y ante la muerte, indefectiblemente), con la consiguiente reestructuración cognitiva, que permitirá al paciente atribuir sus síntomas corporales a causas razonables. Salkovkis y Warwick (1.986) presentaron evidencia respaldatoria a esta hipótesis, lo cual también quedará patente en el estudio de caso que cerrará el presente capítulo. Resultará evidente, al igual que en el trabajo anterior, la problematicidad de satisfacer las demandas de tranquilización, por cuanto aumentan los temores, derivando de ello un claro efecto patologizante. Dicho en palabras más claras, la búsqueda de tranquilización por parte del médico produce la consolidación de la hipocondriasis, su mantenimiento temporal, de igual manera que los comportamientos de elusión hacen que las fobias persistan. Se trataría de una forma más de evitación, que produciría el mantenimiento de la preocupación y del temor por la salud. En suma, lo que está evitando el hipocondríaco o el nosofóbico es un pensamiento general a todos los mortales y es que tenemos que enfermar y morir. Estos pacientes intentan evitar esta idea en lugar de enfrentarse a ella razonablemente. Si no se produce la tranquilización, los sujetos acabarán tolerando la idea de enfermedad y la posibilidad de la muerte (Marks, 1.987). Teóricamente, como señala Avia (1.993), debe hacerse notar que la similitud entre fobia a la enfermedad o preocupación por la salud y obsesiones es cuestionable. Una de las características más principales de los cuadros obsesivos es su egodistonicidad (extraños, ilógicos y absurdos, además de contrarios a las características, creencias e intereses del sujeto). Dicho carácter egodistónico produce la necesidad de oponerse o de resistirse a los pensamientos obsesivos por parte del paciente, lo que comporta la perpetuación del trastorno porque con ello se impide la extinción de los temores (Rachman y Hodgson, 1.980). Contrariamente, el miedo a estar enfermo no produce resistencia subjetiva y constituye una preocupación natural en las personas sanas (y desmedida en los nosofóbicos e hipocondríacos) (Marks, 1.987). Por todo esto, más que una rumiación obsesiva, cabría hablar de preocupación mórbida (Rachman, 1.970; Salkovkis y Warwick, 1.986). Esta se definiría como un pensamiento recurrente que generaría dificultades de concentración, pero no irracional, a pesar de ser exagerado y en consonancia con los intereses de las personas que lo sufren.
Desde un punto de vista comportamental, las demandas de tranquilización a partir de los médicos (y no solamente de ellos, sino que familiares y amigos íntimos pueden verse también implicados), tendría un papel similar al de los rituales compulsivos. De otro lado, desde la perspectiva terapéutica, la retirada de atención, una vez descartada toda etiología somática, entra en oposición a las sugerencias de algunos autores, habiéndose suscitado la consiguiente polémica (Kellner, 1.986; Pilowsky, 1.987; Starcevic, 1.991). De un modo general, para estos autores debería darse información válida sobre las enfermedades temidas y posibilitar exámenes y pruebas desconfirmatorias, cuidando la empatía y la relación con el paciente. Para Starcevic (1.991), por ejemplo, la mejor actitud que se debería tener frente a un paciente hipocondríaco sería brindarle la mayor cantidad de información posible sobre la base de las demandas del paciente. Todo ello se desarrollaría en el seno de una relación prolongada con el paciente. Frente a esta forma de proceder, subyace la tesis de que la hipocondría es un problema crónico en el que la necesidad de relación con el mundo médico es una característica inherente del trastorno (House, 1.989). La mayoría de estos autores se encuentran influidos, en diferente medida, por el psicoanálisis y, como veremos seguidamente, sus sugerencias, además de ser prácticamente contraproducentes, no se encuentran respaldadas por datos dimanantes de investigaciones rigurosas.
Pese a todas las precedentes sugerencias, que alarmarían a la mayoría de los terapeutas conductuales, lo relevante consiste en discernir la información que puede ser clarificadora y, por lo tanto, terapéutica de aquélla que conlleva atención excesiva, redundancia y reforzamiento de las preocupaciones morbosas. En cualquier caso, la información que se suministre debe ser clara y concisa, sin oponerse a lo que el paciente siente, pues experimenta verdaderamente molestias y dolor. Ha de desconfirmarse toda causa orgánica e informar pertinentemente al paciente en el intento de que la información suministrada le ayude a entender lo que le sucede, contribuyendo a disminuir sus errores de interpretación o concepto, tratando de eliminar la tendencia a hacer atribuciones equivocadas sobre el significado de los síntomas. Dar demasiada información al sujeto hipocondríaco muy posiblemente tenga un efecto indeseado, al igual que someterle a constantes pruebas médicas. Todo ello puede ser interpretado en el sentido de que algo malo pasa, ya que el médico habla tanto del asunto y le somete a muchos exámenes. Así, por esta y por otras cosas, la ansiedad ante la posible enfermedad acabará intensificándose y cronificándose.
3. LA APORTACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la aproximación cognitivo conductual, se arguye que en el paciente hipocondríaco priman una serie de ideas y creencias erróneas sobre el significado de los síntomas, la salud y la enfermedad, todo lo cual procedería de una experiencia personal inadecuada al respecto. Dicho conjunto de creencias irracionales produciría, en definitiva, una alarma excesiva ante los síntomas, la asunción de una gran probabilidad de padecer determinadas enfermedades y una precaria sensación de control para hacer frente al peligro o amenaza de una enfermedad grave (Avia, 1.993).
La pauta de pensamiento negativa, catastrofista y distorsionada presente en la hipocondriasis arrancaría, posiblemente, de determinados sucesos en la historia personal del paciente, relacionados con enfermedades, sufridas por él mismo o por otras personas (especialmente personas significativas en el contexto vital del sujeto, como familiares próximos). A esta percepción desadaptativa contribuye notablemente la muerte de algún familiar, lo cual acabará avivando la ansiedad por sufrir un trastorno semejante y tener un fin similar (Warwick y Salkovkis, 1.990).
Se ha postulado, por otra parte, que en el hipocondríaco coexistirían dos niveles de funcionamiento cognitivo erróneo que abocarían en la alarma y aprensión ante los síntomas corporales, que representarían una amenaza de enfermedad. Por un lado, se daría la creencia de que uno es un ser vulnerable, predispuesto hacia determinadas enfermedades graves; por otro, existiría la ansiedad concreta, condicionada a estímulos internos y externos referentes a las mismas. La interacción de estos dos niveles cognitivos propiciará el componente emocional patológico presente en la hipocondriasis (Easterling y Loventhal, 1.989).
A partir de estos condicionantes básicos, existirían una serie de experiencias que adyuvarían substancialmente al mantenimiento del problema. En esta línea, cabe mencionar errores médicos (también presentes en algunos casos en la historia individual previa) y la tendencia a consultar a especialistas, demandando información tranquilizadora, hecho que puede hacerse extensivo no solamente a los facultativos (v., Warwick, 1.989; Warwick y Salkovkis, 1.990; Salkovkis y Warwick, 1.989). Entre los factores mantenedores, uno sería de naturaleza cognitiva y quedaría representado por el conjunto de creencias irracionales que harían que el sujeto prestase atención principalmente e aquello que el considerara indicativo de enfermedad, soslayando un buen número de sensaciones normales o neutras. Esto es responsable de que cambios corporales que normalmente son pasados por alto por personas sin este problema y que son habituales y pasan desapercibidos (pigmentación de la piel, coloración de las heces, pigmentación del fondo del ojo, presencia de pecas, etc.) son tomados por anómalos y evocan ansiedad por constituirse en indicios de enfermedad. La atención excesiva por parte del paciente en estos síntomas puede producir que aumenten verdaderamente, como sucede con ciertos procesos reflejos (deglución, respiración, etc.), los cuales son interferidos por la voluntad del sujeto, produciéndose cambios en los mismos que, para él, representarán una confirmación de que las cosas no andan como debieran; con todo ello, el proceso de ansiedad y preocupación será continuo. En resumen, gran parte del malestar de los pacientes estaría provocado por una interpretación equivocada del significado e implicaciones de los síntomas físicos.
En la hipocondriasis existe otro fenómeno vertebral y es el concerniente a los pensamientos intrusivos (rumiaciones obsesivas) sobre las causas de los síntomas, las implicaciones para la salud de los mismos, el temor frente a un sufrimiento prolongado, la posibilidad de la muerte y la necesidad de tomar medidas rápidas y contundentes ante dicha enfermedad probable. Las rumiaciones hipocondríacas ha sido un capítulo muy poco estudiado hasta el presente y marca un punto de similitud entre este cuadro y el trastorno obsesivo-compulsivo (cfr., Avia. 1.993).
4. TRATAMIENTO DE LA HIPOCONDRÍA
4.1. Consideraciones generales
Por lo general, la hipocondriasis es considerada un trastorno de difícil tratamiento y mal pronóstico. Ello sería igualmente aplicable a los tratamientos psicológicos y a la farmacoterapia (Baur, 1.989; Barsky y Klerman, 1.983). De hecho, no son pocos los psiquiatras que consideran que no existe un tratamiento efectivo para la hipocondría (cfr., Abdrews et al., 1.987). En este sentido, tampoco existen estudios controlados que demuestren la eficacia del tratamiento farmacológico respecto a la hipocondría primaria, aunque a veces se consigue cierto alivio de la ansiedad y de los signos corporales funcionales con la imipramina, la fenelzina, el propanolol y, en ocasiones, con las benzodiacepinas. Cuando la hipocondría es consecuente a otro trastorno psicopatológico, como una depresión endógena (i.e, hipocondriasis secundaria), los antidepresivos han conseguido eliminar la hipocondriasis en un número importante de pacientes. Tampoco las psicoterapias verbalísticas (psicoanálisis y similares) son de ayuda para estos pacientes. La explicación del fracaso terapéutico estribaría, según Kellner (1.986) en que los sujetos están demasiado pendientes de su cuerpo como para explorar otras áreas de su personalidad, como los procesos y conflictos intrapsíquicos. Sin mayores comentarios.
Como vemos, desde el tratamiento médico y la psicología no científica, la panorámica no es muy alentadora. Veamos ahora qué puede aportar, a este respecto, las técnicas terapéuticas derivadas de la psicología científica. Aunque trataremos este capítulo de una forma más bien sumaria, remitimos al lector a la obra recomendada (Avia, 1.993) para recabar mayor información sobre la parte acológica. Nosotros nos centraremos en una especiales recomendaciones terapéuticas y en la presentación del programa aducido por dicha autora (por lo demás, muy parecido al que venimos utilizando en clínica desde hace tiempo), finalizando con un estudio de caso.
4.2. Unas notas específicas sobre la terapia
Se han propuesto diversas estrategias de intervención para la hipocondriasis. Las más relevantes las mencionaremos sumariamente, haciendo hincapié, de un modo especial, en el tratamiento estrictamente conductual y en un acercamiento terapéutico complejo que ha sido propuesto por una autora española (v., Avia, 1.993).
En los últimos años se han propuesto tres programas sistemáticos para el tratamiento de la hipocondría. Son el de House (1.989), el de Barksy et al (1.988) y el de Warwick (1.989) y Warwick y Salkovkis (1.989, 1.990). Todos ellos se caracterizan por su orientación cognitivo-conductual y, pese a ser prometedores y encontrarse respaldados por alguna evidencia, su eficacia e idoneidad no están solidamente probadas.
Desde el paradigma netamente conductual, la intervención se centra en los componentes ansiógenos de la hipocondriasis. La fobia a la enfermedad y la fobia a la muerte representarían los dos ejemplos más destacados. Hay que añadir que, en muchas ocasiones, al estudiar la bibliografía especializada no aparece clara la distinción entre fobia a la enfermedad e hipocondriasis. Sin embargo, existen personas con gran ansiedad ante su salud y que no muestran muchas somatizaciones. El tratamiento, en estos casos, sería el mismo que es prescrito para los trastornos fóbicos. En este sentido, se han informado de resultados exitosos empleando diversas técnicas de corte conductual, como detención de pensamiento y relajación (Kumar y Wilkinson, 1.971), desensibilización sistemática Floru, 1.973, citado por Kellner, 1.986), inundación imaginada e hipnosis (O'Donnell, 1.978). Además, existe un estudio no controlado, indicativo de que el tratamiento conductual puede ser eficaz en el caso de la fobia a la enfermedad e hipocondriasis, empleando exposición en fantasía e in vivo, saciación y prevención de respuesta (Warwick y Marks, 1.988). Al ser este un estudio piloto, no controlado, se requieren investigaciones controladas que demuestren la operancia de este enfoque.
La exposición in vivo ha resultado útil, según estudios de casos, en la terapia a la "cardiofobia" (Fiegenbaum, 1.986; Eifert, 1.992). También en relación con la terapia a la fobia específica a la enfermedad, recientemente se han publicado algunos trabajos relativos al temor al SIDA. Teórica como prácticamente, el temor a esta enfermedad de transmisión sexual debe considerarse como otra modalidad de fobia a la enfermedad (Vbgr., Warwick, 1.989; Friedland, 1.987; Lewin y Williams, 1.988; Mahorney y Cavenar, 1.988).
Aunque hemos visto en estas páginas que autores influidos por el psicoanálisis (vbgr., Starcevic, 1.991) desaconsejaban la desatención de las demandas de tranquilización, existe la suficiente evidencia para respaldar contundentemente esta medida en la terapia del paciente hipocondríaco. En efecto, una de las características más incapacitantes en las fobias a la enfermedad grave es la búsqueda de seguridad (Marks, 1.987), concretada en las demandas de seguridad del paciente a los médicos y familiares a fin de obtener una tranquilización, efímera, ciertamente de sus temores. Las preocupaciones de la gente sin este problema acerca de la salud es algo frecuente, preocupaciones que son eliminadas cuando se recibe la información pertinente por parte de los médicos. Sin embargo, los fóbicos a la enfermedad pueden caer en una conducta exagerada de búsqueda de tranquilización que ocupa buena parte de su tiempo y produce una notable interferencia en las actividades ordinarias. También pueden presentarse asociados rituales compulsivos para evitar la suciedad o la contaminación. Los fóbicos a la enfermedad pueden acudir reiteradamente a las consultas médicas, realizar muchísimas llamadas a los sanitarios, agobiar con incesantes preguntas a los familiares y amigos íntimos a fin de mitigar su incertidumbre respecto a la supuesta enfermedad o enfermedades que está padeciendo. Cuando el médico le asegura que no tiene ninguna enfermedad, esto le tranquilizará durante un breve tiempo, pero las demandas de seguridad comenzarán nuevamente. Incluso algunos pacientes solicitan intervenciones quirúrgicas para extirpar, por ejemplo, un tumor a fin de obtener la salud. En algunos casos la intervención ha tenido lugar y una nueva enfermedad ha aparecido al "eliminarse" la primera.
No solamente los médicos, sino los propios familiares suelen verse acosados por las preguntas sobre si uno está pálido, si tiene cara de enfermo, si se le ha hinchado tal ganglio o si o morirá de un infarto a consecuencia de las palpitaciones. La recurrente y, finalmente, irritada tranquilización por parte de las personas allegadas no consigue otra cosa que incrementar con el tiempo la tasa de las demandas de seguridad en virtud del reforzamiento social, derivado de la atención prestada a las conductas problemáticas. El autor atendió brevemente un caso en que, además de acosar constantemente a doctores y parientes, el paciente llamaba innúmeras ocasiones al día a ciertos sanadores espirituales con los que, por razones de su trastorno, se había relacionado. La respuesta de dichos consejeros espirituales era, como tantas veces, que sus males eran una prueba divina, que se vería recompensada en su momento. Independientemente de convicciones religiosas y sin la menor intención de ser irreverente, digamos que aquella persona continúa esperando la recompensa, puesto que confió más en los curanderos que en el especialista.
Las demandas de tranquilización pueden cercenarse enseñando a los familiares a aplicar exposición mediante prevención de respuesta (Marks, 1.987). Cuando el paciente pregunta, espera obtener una respuesta tranquilizadora ("no estás enfermo, no te pasa nada, etc."), que calmará solo temporalmente su miedo, pero que aparecerá nuevamente al poco tiempo. Los familiares deben negar dar esta respuesta, constantemente e impedir que el paciente caiga en la búsqueda constante de seguridad mediante las visitas constantes a los médicos. También deben prevenirse conductas de comprobación e inspección del propio cuerpo (tomarse el pulso, la tensión, mirarse el fondo del ojo, etc.). Además de otras cosas, estas medidas pueden llevar a que el paciente se exponga y acabe reaccionando con menor ansiedad ante las alteraciones de su organismo y tolerando lo que a todos nos ha de suceder, que enfermaremos en algún momento y que, finalmente, tendremos que morir (Marks, 1.987). Como dice este autor, la adicción a la tranquilización se elimina negando constantemente el dar dicha tranquilización.
Estos y otros elementos acológicos quedan contemplados en el programa terapéutico del que nos ocuparemos inmediatamente, propuesto en una publicación monográfica reciente sobre la hipocondría (v., Avia, 1.993).
Como es de rigor, para la aplicación efectiva de un programa conductual o condutual-cognitivo, debe realizarse previamente una minuciosa evaluación. La propuesta de tratamiento de Avia (1.993) difiere de los programas anteriores en que se pone énfasis en el afrontamiento y manejo por parte del sujeto de las sensaciones físicas que el interpreta como indicativas de una posible enfermedad. Los alternativas terapéuticas mencionadas se ocupaban de aspectos tales como la modificación de conductas concretas desadaptativas, explicación sobre las causas de los síntomas físicos (distintas a la existencia de una enfermedad), atribución de los síntomas a causas distintas de la enfermedad temida, pero no enseñan, como dice la autora, casi nunca, a tener sensaciones positivas, contrarias y antagónicas sobre el cuerpo. En la línea arriba indicada, la intervención no pretendería solamente eliminar lo molesto o problemático, sino enseñar al paciente habilidades para hacer frente, manejar y controlar los problemas. Paralelamente, deben brindarse pautas alternativas que lleven al sujeto a disfrutar en mayor grado de la vida. Por esta razón, el tratamiento no se centrará exclusivamente en lo corporal, sino que tendría implicaciones más vastas en áreas vitales importantes de la persona.
Toda intervención conductual parte, pues, de una evaluación depurada sobre las conductas problema, después de lo cual, se procederá a eliminar toda una serie de conductas problemáticas inherentes al paciente hipocondríaco, que hemos denominado genéricamente con el título de demandas de seguridad y tranquilización. En este apartado se incluyen las comportamientos tales como acudir frecuentemente al médico, realización excesiva de exámenes, atosigar a profesionales y familiares sobre su estado de salud, comprobar insistentemente el estado del propio cuerpo, etc. La modificación de estas conductas habrá de requerir la participación activa de unos familiares muy bien informados.
Además de lo anterior, ha de aplicarse un programa complejo que incluye las siguientes técnicas (Avia, 1.993):
1. Exposición in vivo a las diversas sensaciones corporales.
2. Entrenamiento en técnicas de manejo de la ansiedad.
3. Inundación imaginada e in vivo ante la posibilidad de enfermedad grave o muerte.
4. Mejora de la autoestima y entrenamiento en asertividad.
5. Abordaje de áreas conflictivas de la vida del paciente.
Como puede apreciarse, se trata de un programa estructurado y complejo que atiente a áreas problemáticas pasadas por alto frecuentemente en otras modalidades de intervención y que tienen, muy posiblemente, una gran importancia en la solución de este trastorno. En el estudio de caso que presentaremos a poco tardar se ilustra la aplicación de una serie de técnicas que, en su conjunto, conforman una estrategia de intervención muy parecida a la que acabamos de mencionar de manera sucinta. Desde una perspectiva clínica y en base a la experiencia personal, podemos afirmar que dicho programa produce resultados satisfactorios. Obvia decir, que deberá contrastarse experimentalmente.
5. DISCUSIÓN
Un problema muy complejo y, por lo general, crónico no va a tratarse fácilmente ni en unas pocas sesiones. Este es el caso de la hipocondriasis. Aunque se necesitan más estudios controlados que determinen fidedignamente la eficacia de los programas normalmente propuestos y sus principios activos, incluido por supuesto el que se ha elucidado a lo largo de estas páginas, existen varias aproximaciones (de corte conductual-cognitivo) que resultan prometedoras. Sin pretensiones añadidas, hemos de aseverar que el programa que nosotros aplicamos nos ha brindado resultados muy satisfactorio.
Existen varias cuestiones que deben ser comentadas a propósito de la hipocondría. Una de ellas radica en las no pocas dificultades que se presentan en el curso de la terapia. El terapeuta se encontrará con dificultades a la hora de aceptar el tratamiento, dudas, retrocesos a los viejos hábitos desadaptativos, etc. Por esta razón, por lo menos en las fases iniciales del tratamiento, las visitas frecuentes y el estar encima del paciente tanto por parte del terapeuta como de los familiares coterapeutas es una norma a seguir de obligado cumplimiento. El apelar a la razón a la lógica va a servir poco para eliminar sus angustias, sus preocupaciones, de ahí que el componente verbalístico de la terapia será insuficiente, a menos que se apliquen técnicas de exposición y, subsiguientemente, las técnicas cognitivas podrán hacer su efecto, una vez que parte de la ansiedad haya sido revertida. No se debe caer en la discusión de si el terapeuta y no el paciente tiene razón, o viceversa. El paciente debe practicar lo que el terapeuta le dice y tomar opiniones en función de los datos empíricos. No es que el paciente sea un ser irracional básicamente, sino que su ansiedad, sus arraigados hábitos neuróticos, le han llevado a una distorsión profunda de la realidad, incluida evidentemente la de su propio cuerpo. No es infrecuente que el paciente retome los viejos hábitos perjudiciales (visitas al médico, evitar las situaciones perturbadoras, conductas de autocomprobación, etc.), lo cual se produce en los momentos donde puede generarse un incremento de la ansiedad. Esto es normal, en esos momentos, y así debe explicarse al paciente, dado que todavía no ha consolidado los nuevas conductas adaptativas ni ha aprendido a hacer las atribuciones correctas. Debe instársele a seguir en el camino marcado por el clínico. La colaboración de la familia (que ya puede haber visto mejoras que el paciente no valora todavía) puede ser crucial en estos momentos. La actitud del terapeuta ha de ser paciente y comprensiva, a la vez que directiva. Deben reforzarse los progresos que haga el sujeto, por pequeños que sean, pero ser firme en el cumplimiento del plan establecido para el caso. Además, el humor, adecuadamente utilizado, no es un arma inútil en este tipo de pacientes. Se puede utilizar, por ejemplo, la intención paradójica. Muchas veces he preguntado a nuestros pacientes al entrar en consulta por sus infartos o si podía producir uno allí mismo y ello, en un contexto adecuado de mejora progresiva y seguridad, proporciona una estrategia válida de desdramatización del problema. Dijimos anteriormente que, por lo general, el tratamiento del paciente hipocondríaco suele durar bastantes meses, aunque no se puede decir con concreción la duración genérica de la intervención. Lo que sí desearíamos resaltar es que puede ser debídamente tratada y si esto es así, la hipocondriasis no tiene porque representar mayores dificultades que otros trastornos emocionales con los que tiene que verse el clínico diariamente en consulta. El programa que acabamos de presentar se ha mostrado muy eficaz clínicamente, pero lo que falta por hacer son investigaciones más amplias y con controles apropiados, donde se demuestre la eficacia a largo plazo de este tipo de intervención y especifiquen qué componentes son realmente los de mayor utilidad.
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