Fuente: Salvador Alario Bataller
Muerte y neurosis. Valencia, Promolibro.
1. INTRODUCCIÓN
Este capítulo, como reza el encabezamiento, trata de pena mórbida y se basa, en buena medida, en dos trabajos anteriores del autor (Alario, 1.992c, 1.993b).
La pena mórbida es un trastorno que está producido por una pérdida afectiva importante, concretamente la de un ser querido. En algunos casos, el duelo se mantiene en el tiempo debido a la evitación sistemática de pensamientos, recuerdos, objetos y situaciones que provocan emociones dolorosas por su relación con la persona fallecida. Este hecho llevaría a pensar que, desde la perspectiva terapéutica, una vía adecuada para la eliminación de este problema consistiría en la exposición a las situaciones evocadoras de pena y no solamente de pena, puesto que en los casos tratados por el autor la ansiedad presente no ha sido en nada desdeñable (Alario, 1.992c, 1.993a).
Pese a las características enumeradas, la pena morbis no se clasifica como una fobia traumática o trastorno por estrés postraumático (Marks, 1.987). Sin embargo, sí puede iniciarse en unas circunstancias donde, además de una experiencia traumática de características excepcionales, se produce el deceso del ser querido (v., Alario 1.992c, 1.993a). En dicha situación, nos enfrentaríamos a una doble problemática. El que la pena mórbida no se haya categorizado como un trastorno traumático encontraría su razón principal en el hecho de que la síntoma dominante es la tristeza, a pesar de la presencia probable de ansiedad. Hemos podido comprobar que la tristeza permanece inclusive cuando se elimina una depresión preexistente, si bien quedan por aclararse las relaciones y diferencias entre uno y otro trastorno. En relación con lo anterior, en el Inventario de Depresión de Beck aparecieron puntuaciones altas en el ítem relativo a tristeza, aunque el nivel de depresión, después del tratamiento, era normal o, en todo caso, de nivel leve (Alario, 1.993b). En el segundo estudio que explicitaremos en este capítulo, realizado con una muestra pequeña (n=2), se corrobora esta hipótesis, aunque se trata de una investigación clínica y con limitaciones propias. Por esta razón, los resultados han de considerarse con prudencia.
En lo que corresponde a la terapéutica, la lamentación dirigida o asistida y la exposición han sido las técnicas conductuales-cognitivas que se han utilizado preferentemente en el tratamiento de la pena mórbida. La exposición se ha aplicado en distintas variantes (v., Marks. 1.987).
En la lamentación dirigida se insta al paciente a que describa repetidamente los recuerdos, pensamientos y situaciones concernientes al difunto, con el fin de conseguir que la tristeza (síntoma predominante, según los pocos estudios existentes sobre el trastorno) quede eliminada. Las similitudes de esta técnica con la exposición no son pocas, pero posee una naturaleza más cognitiva-verbal. La exposición, como es sabido, se centra principalmente en el componente motor de la respuesta de ansiedad (exposición a los estímulos evocadores más prevención de respuesta), si bien de su aplicación se coligen cambios en los sistemas fisiológico y cognitivo (Alario, 1.992c).
En cuanto a la eficacia de estas técnicas en la pena mórbida, diremos que no existe evidencia sólida de que la lamentación dirigida produzca resultados claros. Los éxitos obtenidos con esta técnica han sido parciales (Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986). Como indican estos autores, con la lamentación dirigida quedan fuera de tratamiento aspectos importantes del problema, principalmente porque no se produce una exposición in vivo a objetos y situaciones reales evocadores de la pena misma y de la ansiedad, como tendremos ocasión de comprobar ulteriormente.
Con la exposición se consigue que el sujeto afronte, en situaciones reales o en fantasía, los objetos y situaciones que evocan el recuerdo doloroso de la persona muerta, hasta conseguir que el disconfort llegue a niveles tolerables o desaparezca completamente. Como quedó dicho, la reacción emocional más frecuente desencadenaba por los estímulos pertinentes al problema es la tristeza, aunque repetimos que en casos tratados por nosotros, la ansiedad siempre ha estado presente y su nivel no era, en modo alguno, despreciable. Con la exposición se hace frente a las situaciones evocadoras y se elimina el comportamiento de evitación, posibilitando que se producta una habituación de la respuesta patológica, una eliminación del refuerzo negativo y un cambio de expectativas.
Se ha comunicado que, en ocasiones, la mejoría sintomatológica se produce sin ninguna experiencia emocional destacable (Marks, 1.981), hecho concordante con la evidencia de que el nivel de ansiedad experimentado en la exposición no se correlaciona, necesariamente, con la mejoría alcanzada.
Siguiendo con el aspecto acológico, agregar que se disponen de muy poca evidencia a partir de estudios controlados sobre la eficacia diferencial de las distintas técnicas que se han aplicado para la solución de la pena mórbida, ni sobre los componentes más activos en una estrategia de intervención habitual. Tampoco se sabe, en general, el efecto que el paso del tiempo tiene sobre el trastorno, es decir, el porcentaje de remisión espontánea. En este sentido, nuestros pacientes llevaban muchos años con su sufrimiento.
Habiendo una ausencia de investigaciones controladas, existen algunos, bien pocos, estudios de caso, en un trastorno que no es categorizado en los manuales diagnósticos psiquiátricos al uso ni en los textos de psicopatología y del cual apenas se habla en trabajos clínicos. Los estudio de caso disponibles en la literatura especializada son, en su mayoría, de fechas bastante recientes, lo cual demuestra que el interés por este asunto es incipiente (Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986 y Alario Bataller, 1.992c, en cuanto a la lamentación dirigida; Ramsay, 1.976, Gautier y Pye, 1.980 y Alario Batalller, 1.992c, 1.993a. 1.993b, en lo referente a la exposición).
Cabe mencionar, que en el 54% de los casos tratados en nuestra consulta por pena mórbida se informaron pesadillas y no había diferencias entre sujetos que padecían una fobia traumática de aquellos que no se diagnóstico este trastorno junto a la pena mórbida. En ambos pacientes, al parecer, las pesadillas sería un problema compartido y trataban, sin excepción, sobre el muerto. Por lo general el contenido no se refería tanto al acontecimiento, traumático o no, de la muerte del familiar o del amigo como a su mera presencia. Una vía terapéutica para las pesadillas consiste en pedir al sujeto que describa detalladamente y de manera recurrente el contenido de las pesadillas, lo cual puede acompañarse de inundación imaginada. Esta estrategia parece útil, por lo menos a partir de los datos suministrados por estudios de caso único (Haynes y Moorey, 1.975; Garfield, 1.976; Marks, 1.978, Cutting, 1.979; Alario, 1.993a). Una segunda razón relevante en la reversión de las pesadillas podría relacionarse con la reexperimentación de la ansiedad, contrariamente a lo que sucede en las fobias. En los casos tratados en nuestra consulta se produjo siempre una gran reacción ansiosa. Se ha aducido un tercer componente atingente a la mejora sintomatológica y quedaría representado por el control personal (Garfield, 1.976; Celluci y Lawrence, 1.978; Marks, 1.978). En relación con ello, el paciente debe racionalizar la experiencia, asumiendo que solamente se trata de un mal sueño, pero un sueño al fin y al cabo, decir adiós al muerto y producir un desenlace positivo y, por ende, psicológicamente reconfortante. Esta técnica ha sido denominada curación por escenificación ("rehearsal relief", en inglés) (Marks, 1.981) y debe ser investigada en mayor grado para el tratamiento de las pesadillas y, posiblemente, de otros problemas. En el segundo estudio que presentaremos a poco tardar, mostraremos algunos resultados comparativos de la escenificación y de la exposición in vivo en la terapéutica de las pesadillas. La escenificación, amén de la exposición imaginada, incluiría el referido elemento de control.
Como suele ser habitual en la práctica clínica, los terapeutas suelen utilizar más de una técnica para hacer frente a los problemas que se les plantean. El tratamiento de la pena mórbida no es, en este sentido, una excepción. El autor suele utilizar cuantas técnicas hayan resultado efectivas, pero poniendo el acento en la exposición y abstención de respuesta en situaciones reales.
Por otra parte, la pena mórbida puede tener algunas características en común con las fobias, por lo cual parece plausible la utilización de técnicas similares en su abordaje terapéutico. Uno de los rasgos de las personas afligidas consiste en la evitación de pensamientos, objetos y situaciones que aluden al ser querido muerto. De ello, que parezca razonable que la lamentación dirigida puede eliminar, al menos parcialmente, la evitación cognitiva, si bien quedan por resolver otros aspectos del problema (Mawson et al., 1.981; Cohen et al, 1.986; Alario 1.992c). Posiblemente la exposición a los objetos y situaciones que evoquen el recuerdo aciago del ser amado fallecido pueda tener una importancia notable en la terapéutica de la pena mórbida. Sin embargo, este aspecto y otros, deben resolverse mediante estudios controlados.
1. INTRODUCCIÓN
Este capítulo, como reza el encabezamiento, trata de pena mórbida y se basa, en buena medida, en dos trabajos anteriores del autor (Alario, 1.992c, 1.993b).
La pena mórbida es un trastorno que está producido por una pérdida afectiva importante, concretamente la de un ser querido. En algunos casos, el duelo se mantiene en el tiempo debido a la evitación sistemática de pensamientos, recuerdos, objetos y situaciones que provocan emociones dolorosas por su relación con la persona fallecida. Este hecho llevaría a pensar que, desde la perspectiva terapéutica, una vía adecuada para la eliminación de este problema consistiría en la exposición a las situaciones evocadoras de pena y no solamente de pena, puesto que en los casos tratados por el autor la ansiedad presente no ha sido en nada desdeñable (Alario, 1.992c, 1.993a).
Pese a las características enumeradas, la pena morbis no se clasifica como una fobia traumática o trastorno por estrés postraumático (Marks, 1.987). Sin embargo, sí puede iniciarse en unas circunstancias donde, además de una experiencia traumática de características excepcionales, se produce el deceso del ser querido (v., Alario 1.992c, 1.993a). En dicha situación, nos enfrentaríamos a una doble problemática. El que la pena mórbida no se haya categorizado como un trastorno traumático encontraría su razón principal en el hecho de que la síntoma dominante es la tristeza, a pesar de la presencia probable de ansiedad. Hemos podido comprobar que la tristeza permanece inclusive cuando se elimina una depresión preexistente, si bien quedan por aclararse las relaciones y diferencias entre uno y otro trastorno. En relación con lo anterior, en el Inventario de Depresión de Beck aparecieron puntuaciones altas en el ítem relativo a tristeza, aunque el nivel de depresión, después del tratamiento, era normal o, en todo caso, de nivel leve (Alario, 1.993b). En el segundo estudio que explicitaremos en este capítulo, realizado con una muestra pequeña (n=2), se corrobora esta hipótesis, aunque se trata de una investigación clínica y con limitaciones propias. Por esta razón, los resultados han de considerarse con prudencia.
En lo que corresponde a la terapéutica, la lamentación dirigida o asistida y la exposición han sido las técnicas conductuales-cognitivas que se han utilizado preferentemente en el tratamiento de la pena mórbida. La exposición se ha aplicado en distintas variantes (v., Marks. 1.987).
En la lamentación dirigida se insta al paciente a que describa repetidamente los recuerdos, pensamientos y situaciones concernientes al difunto, con el fin de conseguir que la tristeza (síntoma predominante, según los pocos estudios existentes sobre el trastorno) quede eliminada. Las similitudes de esta técnica con la exposición no son pocas, pero posee una naturaleza más cognitiva-verbal. La exposición, como es sabido, se centra principalmente en el componente motor de la respuesta de ansiedad (exposición a los estímulos evocadores más prevención de respuesta), si bien de su aplicación se coligen cambios en los sistemas fisiológico y cognitivo (Alario, 1.992c).
En cuanto a la eficacia de estas técnicas en la pena mórbida, diremos que no existe evidencia sólida de que la lamentación dirigida produzca resultados claros. Los éxitos obtenidos con esta técnica han sido parciales (Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986). Como indican estos autores, con la lamentación dirigida quedan fuera de tratamiento aspectos importantes del problema, principalmente porque no se produce una exposición in vivo a objetos y situaciones reales evocadores de la pena misma y de la ansiedad, como tendremos ocasión de comprobar ulteriormente.
Con la exposición se consigue que el sujeto afronte, en situaciones reales o en fantasía, los objetos y situaciones que evocan el recuerdo doloroso de la persona muerta, hasta conseguir que el disconfort llegue a niveles tolerables o desaparezca completamente. Como quedó dicho, la reacción emocional más frecuente desencadenaba por los estímulos pertinentes al problema es la tristeza, aunque repetimos que en casos tratados por nosotros, la ansiedad siempre ha estado presente y su nivel no era, en modo alguno, despreciable. Con la exposición se hace frente a las situaciones evocadoras y se elimina el comportamiento de evitación, posibilitando que se producta una habituación de la respuesta patológica, una eliminación del refuerzo negativo y un cambio de expectativas.
Se ha comunicado que, en ocasiones, la mejoría sintomatológica se produce sin ninguna experiencia emocional destacable (Marks, 1.981), hecho concordante con la evidencia de que el nivel de ansiedad experimentado en la exposición no se correlaciona, necesariamente, con la mejoría alcanzada.
Siguiendo con el aspecto acológico, agregar que se disponen de muy poca evidencia a partir de estudios controlados sobre la eficacia diferencial de las distintas técnicas que se han aplicado para la solución de la pena mórbida, ni sobre los componentes más activos en una estrategia de intervención habitual. Tampoco se sabe, en general, el efecto que el paso del tiempo tiene sobre el trastorno, es decir, el porcentaje de remisión espontánea. En este sentido, nuestros pacientes llevaban muchos años con su sufrimiento.
Habiendo una ausencia de investigaciones controladas, existen algunos, bien pocos, estudios de caso, en un trastorno que no es categorizado en los manuales diagnósticos psiquiátricos al uso ni en los textos de psicopatología y del cual apenas se habla en trabajos clínicos. Los estudio de caso disponibles en la literatura especializada son, en su mayoría, de fechas bastante recientes, lo cual demuestra que el interés por este asunto es incipiente (Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986 y Alario Bataller, 1.992c, en cuanto a la lamentación dirigida; Ramsay, 1.976, Gautier y Pye, 1.980 y Alario Batalller, 1.992c, 1.993a. 1.993b, en lo referente a la exposición).
Cabe mencionar, que en el 54% de los casos tratados en nuestra consulta por pena mórbida se informaron pesadillas y no había diferencias entre sujetos que padecían una fobia traumática de aquellos que no se diagnóstico este trastorno junto a la pena mórbida. En ambos pacientes, al parecer, las pesadillas sería un problema compartido y trataban, sin excepción, sobre el muerto. Por lo general el contenido no se refería tanto al acontecimiento, traumático o no, de la muerte del familiar o del amigo como a su mera presencia. Una vía terapéutica para las pesadillas consiste en pedir al sujeto que describa detalladamente y de manera recurrente el contenido de las pesadillas, lo cual puede acompañarse de inundación imaginada. Esta estrategia parece útil, por lo menos a partir de los datos suministrados por estudios de caso único (Haynes y Moorey, 1.975; Garfield, 1.976; Marks, 1.978, Cutting, 1.979; Alario, 1.993a). Una segunda razón relevante en la reversión de las pesadillas podría relacionarse con la reexperimentación de la ansiedad, contrariamente a lo que sucede en las fobias. En los casos tratados en nuestra consulta se produjo siempre una gran reacción ansiosa. Se ha aducido un tercer componente atingente a la mejora sintomatológica y quedaría representado por el control personal (Garfield, 1.976; Celluci y Lawrence, 1.978; Marks, 1.978). En relación con ello, el paciente debe racionalizar la experiencia, asumiendo que solamente se trata de un mal sueño, pero un sueño al fin y al cabo, decir adiós al muerto y producir un desenlace positivo y, por ende, psicológicamente reconfortante. Esta técnica ha sido denominada curación por escenificación ("rehearsal relief", en inglés) (Marks, 1.981) y debe ser investigada en mayor grado para el tratamiento de las pesadillas y, posiblemente, de otros problemas. En el segundo estudio que presentaremos a poco tardar, mostraremos algunos resultados comparativos de la escenificación y de la exposición in vivo en la terapéutica de las pesadillas. La escenificación, amén de la exposición imaginada, incluiría el referido elemento de control.
Como suele ser habitual en la práctica clínica, los terapeutas suelen utilizar más de una técnica para hacer frente a los problemas que se les plantean. El tratamiento de la pena mórbida no es, en este sentido, una excepción. El autor suele utilizar cuantas técnicas hayan resultado efectivas, pero poniendo el acento en la exposición y abstención de respuesta en situaciones reales.
Por otra parte, la pena mórbida puede tener algunas características en común con las fobias, por lo cual parece plausible la utilización de técnicas similares en su abordaje terapéutico. Uno de los rasgos de las personas afligidas consiste en la evitación de pensamientos, objetos y situaciones que aluden al ser querido muerto. De ello, que parezca razonable que la lamentación dirigida puede eliminar, al menos parcialmente, la evitación cognitiva, si bien quedan por resolver otros aspectos del problema (Mawson et al., 1.981; Cohen et al, 1.986; Alario 1.992c). Posiblemente la exposición a los objetos y situaciones que evoquen el recuerdo aciago del ser amado fallecido pueda tener una importancia notable en la terapéutica de la pena mórbida. Sin embargo, este aspecto y otros, deben resolverse mediante estudios controlados.
Unas notas añadidas
La evidencia dimanante de estudios controlados con grupos es prácticamente inexistente, aunque se han publicado algunos estudios de caso. En un estudio publicado hace tiempo por el autor, un estudio controlado de caso único, se utilizaron tres técnicas para eliminar la pena mórbida que, se recordará, fueron la lamentación dirigida, la escenificación y la exposición en situaciones naturales o in vivo. Subsiguientemente a la aplicación de dicha estrategia de intervención, se eliminó la aflicción mórbida, operativizada en variables dependientes significativas al trastorno.
Aunque la tristeza sea el síntoma más destacable y el más reseñado en la literatura especializada, en nuestros pacientes hemos observado siempre un componente importante de ansiedad. Se ha dicho que es menor que la existente en las fobias y en el trastorno obsesivo-compulsivo (Marks, 1.981), si bien no es extraño que la tanatofobia se alinea, por lo menos en algunos casos, junto a la aflicción mórbida. En relación con ello, debe mencionarse la existencia de una notoria conducta de evitación de los recuerdos, situaciones y objetos relacionados con las personas desaparecidas, hecho que aconseja el empleo de la exposición, puesto que, según algunos estudios, la lamentación dirigida parece no ser suficiente para la reversión del problema (v., Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986).
En la segunda parte de, referido trabajo (v., Muerte y neurosis), se muestra que la exposición es, con mucha probabilidad, un elemento de mucha relevancia en el abordaje terapéutico de la pena mórbida. Parece ser, más que ninguna otra técnica utilizada, el vero principio activo. En la eliminación de la ansiedad y de la evitación tuvo un peso importante, aceleró la erradicación de la tristeza y de los pensamientos negativos y se mostró superior a la escenificación a la hora de eliminar las pesadillas. Recuérdese que la escenificación es una técnica ampliamente utilizada frente a este problema, si bien es un terreno, como en el duelo mórbido en general, donde se debería investigar más y mejor (Marks, 1.981).
En último lugar, debe comentarse un asunto que aparece en este capítulo y que resulta discordante con alguna evidencia previa, incluso con los datos de un trabajo anterior del autor (Alario, 1.993a). A sabiendas de que dos sujetos es una muestra muy pequeña y de la necesidad de llevar a cabo estudios más atinados y perfeccionados metodológicamente, en el presente trabajo se observa un dato de interés. Al ser la pena mórbida, en general, y las pesadillas, en particular, consecuencias de un mismo acontecimiento antecedente (la muerte de un ser amado) podría pensarse que la exposición monotemática (a los objetos y situaciones relacionados con la persona fallecida), produjese modificaciones tanto en el nivel de la tristeza como en la frecuencia de las pesadillas.
En el estudio anterior que hemos citado (Alario, 1.993a), se observó que la exposición no tenía ningún efecto en el decremento de un cuadro obsesivo relativo al difunto, así como sobre la tristeza y las pesadillas. Esto posee evidencia respaldatoria, si bien de naturaleza clínica (v., Marks, 1.981). No obstante, en el presente estudio observamos que la exposición monotemática in vivo sí se traducía en una disminución substancial delos síntomas característicos de la pena mórbida, como tristeza, ansiedad y pesadillas. Sin negar la gran importancia que tienen los estudios de caso único controlados en psicopatología y clínica, esperamos a que investigaciones futuras diluciden éste y otros aspectos sobre los cuales no tenemos todavía conclusiones solidamente establecidas.
La evidencia dimanante de estudios controlados con grupos es prácticamente inexistente, aunque se han publicado algunos estudios de caso. En un estudio publicado hace tiempo por el autor, un estudio controlado de caso único, se utilizaron tres técnicas para eliminar la pena mórbida que, se recordará, fueron la lamentación dirigida, la escenificación y la exposición en situaciones naturales o in vivo. Subsiguientemente a la aplicación de dicha estrategia de intervención, se eliminó la aflicción mórbida, operativizada en variables dependientes significativas al trastorno.
Aunque la tristeza sea el síntoma más destacable y el más reseñado en la literatura especializada, en nuestros pacientes hemos observado siempre un componente importante de ansiedad. Se ha dicho que es menor que la existente en las fobias y en el trastorno obsesivo-compulsivo (Marks, 1.981), si bien no es extraño que la tanatofobia se alinea, por lo menos en algunos casos, junto a la aflicción mórbida. En relación con ello, debe mencionarse la existencia de una notoria conducta de evitación de los recuerdos, situaciones y objetos relacionados con las personas desaparecidas, hecho que aconseja el empleo de la exposición, puesto que, según algunos estudios, la lamentación dirigida parece no ser suficiente para la reversión del problema (v., Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986).
En la segunda parte de, referido trabajo (v., Muerte y neurosis), se muestra que la exposición es, con mucha probabilidad, un elemento de mucha relevancia en el abordaje terapéutico de la pena mórbida. Parece ser, más que ninguna otra técnica utilizada, el vero principio activo. En la eliminación de la ansiedad y de la evitación tuvo un peso importante, aceleró la erradicación de la tristeza y de los pensamientos negativos y se mostró superior a la escenificación a la hora de eliminar las pesadillas. Recuérdese que la escenificación es una técnica ampliamente utilizada frente a este problema, si bien es un terreno, como en el duelo mórbido en general, donde se debería investigar más y mejor (Marks, 1.981).
En último lugar, debe comentarse un asunto que aparece en este capítulo y que resulta discordante con alguna evidencia previa, incluso con los datos de un trabajo anterior del autor (Alario, 1.993a). A sabiendas de que dos sujetos es una muestra muy pequeña y de la necesidad de llevar a cabo estudios más atinados y perfeccionados metodológicamente, en el presente trabajo se observa un dato de interés. Al ser la pena mórbida, en general, y las pesadillas, en particular, consecuencias de un mismo acontecimiento antecedente (la muerte de un ser amado) podría pensarse que la exposición monotemática (a los objetos y situaciones relacionados con la persona fallecida), produjese modificaciones tanto en el nivel de la tristeza como en la frecuencia de las pesadillas.
En el estudio anterior que hemos citado (Alario, 1.993a), se observó que la exposición no tenía ningún efecto en el decremento de un cuadro obsesivo relativo al difunto, así como sobre la tristeza y las pesadillas. Esto posee evidencia respaldatoria, si bien de naturaleza clínica (v., Marks, 1.981). No obstante, en el presente estudio observamos que la exposición monotemática in vivo sí se traducía en una disminución substancial delos síntomas característicos de la pena mórbida, como tristeza, ansiedad y pesadillas. Sin negar la gran importancia que tienen los estudios de caso único controlados en psicopatología y clínica, esperamos a que investigaciones futuras diluciden éste y otros aspectos sobre los cuales no tenemos todavía conclusiones solidamente establecidas.
Aunque todavía es una condición patológica insuficientemente estudiada y el trabajo que comentamos en este lugar es de hace años -aunque mantiene en lo fundamental toda su validez-, hay nuevos estudios de caso único que respaldan la eficacia del paquete terapéutico comentado, los cuales posiblemente vean su publicación a poco tardar. Se echan en falta estudios de gruipo controlados con los cuales asentar las conclusiones.
Por lo demás, en algunos trabajos, como los del profesor Echeburúa del País Vasco, se asocia la pena mórbida a otra condición de pérdida, como la producida tras una ruptura sentimental. No hay en los manuales diagnósticos psiquiátricos al uso, como el DSMIV-TR (A.P.A., 2003), una categoría diagnóstica la la pena mórbida, lo cual no implica su inexistencia ni su no diferenciación de la depresión. Resulta, pues, un tema a estudiar. Por nuestra parte, disponemos ya de bastantes casos tratados para merecer en un futuro próximo una publicación en relación a la pena mórbida consecuente a la ruptura de pareja.
BIBLIOGRAFÍA
ALARIO BATALLER, S. (1.992c): La autoexposición y la Lamentación dirigida como tratamientos psicológicos en un caso de pena mórbida. "Cuadernos de Medicina Psicosomática y Sexología, 22", 57-62.
___ (1.993a): "Estudio de casos en terapia del comportamiento". Valencia, Promolibro.
___ (1.993b): Intervención psicológica en la pena mórbida. "Cuadernos de Medicina Psicosomática y Sexología, 28/29", 102-110.
___ (1.991b): Análisis y modificación de conducta de un trastorno obsesivo-compulsivo. "Cuadernos de Medicina Psicosomática y Sexología, 19", 47-54.
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CUTTING, D. (1.976): Relief of nightmares. "British Journal of Psychiatry, 134", 647 (carta al editor).
EYSENCK, H.J. (1.980): Condicionamiento pavloviano y extinción como componentes básicos para una teoría unitaria de las neurosis y su terapéutica. "Análisis y Modificación de Conducta, 6", 479-501.
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GAUTIER, J. (1.979): Graduated self-exposure in the management of grief. "Behavior Analysis and Modification, 3", 202-208.
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HAYNES, S. y MOOREY, D, (1.975): Nightmare: Etiological, theoretical and behavioral treatment considerations. "Psychological Record, 25", 225-236.
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RAMSAY, R.W. (1.976): "Grief". Película presentaba por EATB, Steptease. Grecia. Columbia Broadcasting Co.
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