LA ANSIEDAD ANTE LA MUERTE COMO
ACONTECIMIENTO VITAL ÚLTIMO
1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad ante la muerte es una ansiedad natural o lógica, dado que representa la desaparición del individuo a nivel físico e intelectual (a nivel anímico y espiritual, cada cual puede tener sus convicciones). Sin embargo, cuando el humano es joven y sano no suele reparar en ello, pero esta ansiedad se acrecienta con la edad y en las enfermedades graves, de una forma plenamente justificada. Cuestión distinta es cuando la ansiedad aparece en condiciones donde existen pocos fundamentos para tal contingencia.
A pesar de que, al menos en algunas personas, el temor a la muerte es algo muy consciente y recurrente, Freud (1.918) aseveró que la muerte no cabe en el insconciente y que ninguna persona cree ciertamente en su mortalidad. Habría un proceso defensivo de negación que nos haría inasumible la idea de morir y asistir ante este hecho innegable como simples espectadores. La gente evitaría normalmente hablar o pensar en la muerte, especialmente la propia. Por otro lado, la finalidad ineluctable de la vida sería la muerte y la tendencia básica de los seres vivientes quedaría representada en el retorno a un estado anterior. Esto psicodinámicamente tendría su representación en el tanatos o instinto de muerte, que explicaría comportamientos como la agresión, el sadismo o el masoquismo (Freud, 1.920). Por lo demás, diversos autores freudianos creyeron a pies juntillas que la ansiedad ante la muerte dimanaba de la ansiedad de castración, de la ansiedad de separación y de la ansiedad a la desintegración. En este contexto, la muerte tendría las características de una experiencia amorosa (la muerte como amante, como encuentro con la madre) y, a la vez, de una punitiva (la separación de la madre, un castigo por los deseos incestuosos y un castigo por la agresión) (v., Brodksy, 1.959; Fenichel, 1.945; Greenberger, 1.965; McClelland, 1.963).
Asimismo, otros autores más o menos próximos al psicoanálisis, aportaron sus opiniones referentes a la muerte y a la ansiedad última. Así Jung (1.933, 1.959), uno de los primeros y más sobresalientes disidentes, resaltó el valor humano de las creencias sobre la muerte y la existencia real de tales creencias en la vida diaria. El fin de la vida sería la muerte y la primera mitad de la vida humana constituiría una preparación para la vida y la segunda mitad, una preparación para la muerte. Klein, por su parte, disintió de Freud al estimar que la ansiedad ante la muerte aumentaba o reforzaba la ansiedad de castración en vez de originarse de ella (Klein, 1.948). Para esta autora, la ansiedad ante la muerte era la causa de toda ansiedad y adujo que los trastornos paranoides en los adultos se basaban en el temor a la desintegración y a la destrucción (v., Brown, 1.959). También hemos de considerar aquí a Fromm (1.964), que centró su atención en un aspecto diferente y más sórdido, en el necrófilo o "amante de la muerte", la persona que siente una atracción sexual intensa o exclusiva hacia los cadáveres o la descomposición orgánica (este rasgo sería propiamente coprofílico). Se podría encontrar en él y de hecho algunos autores lo han hecho (v., Lonetto y Templer, 1.992) una similitud con el tipo anal de Freud, fascinado por la suciedad, la podredumbre, la descomposición y los cadáveres. Sus preocupaciones vitales serían el poder, la fuerza, el orden y la añoranza del pasado. Para Fromm, un rasgo psicológicamente normal en el ser humano sería la conjunción del amor a la muerte y del amor a la vida, necrofilia cum biofilia. Continuando con nuestro repaso de aportaciones relacionadas con la psicodinamia, Adler argumentó que el miedo a la muerte representaba una forma de escapar a la vida (Adler, 1.927). Este autor afirmó que algunas personas utilizaban la excusa del miedo a la muerte para abortar cualquier realización o perfeccionamiento personal. La vida sería demasiado efímera y, por ello, cualquier esfuerzo resultaría baladí, vano. Quienes buscan el consuelo en la religión caerían en la misma dinámica.
En lo relativo a los autores de orientación existencialista, destaca su llamada de atención al fenómeno de la represión de la muerte, si bien algunos de ellos, en clínica, estimulan a que sus pacientes busquen un sentido a su vida, incluyendo los aspectos del sufrimiento y de la muerte (v., Frankl, 1.955). Para este autor, la vida solamente tiene sentido si la muerte existe. De hecho, la represión de la ansiedad ante la muerte sería un capítulo más relevante en la vida humana que la propia ansiedad última. Si repasamos las publicaciones existentes, se cae rápidamente en la cuenta que, desde el artículo de Zilboorg (1.943), se ha prestado casi una dedicación exclusiva al estudio de los mecanismos de defensa utilizados para eliminar la ansiedad ante la muerte, de cuya represión se lograría, según se preconiza, una existencia normal.
Ciertos autores se han precocupado del modo en que la represión ha entrado a formar parte de la existencia y del momento en que aparece la ansiedad ante la muerte en la vida humana. Se ha postulado que los orígenes de dicha ansiedad se encontrarían en la infancia, bajo la forma de ansiedad de separación (Anthony, 1.973; Nagy, 1.948). El temor a la separación materna es mucho más patente en los niños que el temor a la muerte. Muerte y vida son intercambiables en la infancia y tal vez la muerte apenas tenga sentido. Cuando el niño crece (pero en la misma infancia)va asimilando los conceptos exteriores de muerte y aniquilación del mundo adulto. De esta suerte, el miedo a la separación es sustituido por el temor a ser muerto por alguien, a ser enterrado, a vivir después de la muerte o a sentir dolor (Lonetto, 1.980),
La ansiedad ante la muerte parece que se patentiza en la vida adulta y en los años posteriores, despertando actitudes sobre la mortalidad, sobre la terminación de la vida física. En estas etapas de la vida dicha ansiedad es muy persistente e intensa, por lo cual pueden quebrarse la represión de que hablaba Zilboorg (1.943). La ruptura de estas defensas acarrearía, con mucha probabilidad, una rápida e incluso dramática alteración en la vida de la persona, produciéndole alineación, inseguridad, terror y distorsiones en la percepción temporal y personal. La lucha del individuo con las ideas de la muerte y el componente emocional asociado a esta pugna se erigirían en uno de los motivos fundamentales de la ansiedad humana (Brown, 1.959).
De otro lado, según el psicoanálisis y orientaciones afines, se considera que la mayor parte de las formas de ansiedad pueden emerger y retornar al nivel inconsciente. Esto no sucedería con la ansiedad ante la muerte, porque año tras año se mantendría a raya debido a las barreras defensivas. Se ha dicho, a la vez, que este tipo de ansiedad tal vez sea una parte elemental del inconsciente que posee la libertad relativa de moverse dentro de la conciencia. Cuando el ser humano está tranquilo, da la impresión de que no existe esta ansiedad, pero lo cierto es que se encontraría autointegrada (Kelman, 1.960; SChulz, 1.978). Cuando la ansiedad ante la muerte se manifiesta con toda su fuerza, puede hacerlo a modo de trastornos psicopatológicos, propiciando la neurosis y la psicosis.
Hasta aquí un resumen de distintas aportaciones de autores que, aunque de relevancia en ciertas "psicologías", no han producido más que una variopinta gama de especulaciones. Lo cierto es que desde el punto de vista psicológico, filosófico y teológico, la ansiedad ante la muerte se ha presentado como un fenómeno complejo y multidimensional. Los procedimientos estadísticos se han mostrado concordes con esta pluridimensionalidad de la ansiedad ante la muerte, con resultados interesantes. Se ha constatado que la ansiedad ante la muerte, que se consideraba cosa unitaria, está constituida de tres a cinco componentes independientes entre sí. Los más importantes, que explicarían la mayor parte de los cambios sistemáticos de esta modalidad de ansiedad, quedarían representados en estos cuatro puntos (Lonetto y Templer, 1.992):
1. Preocupación por el impacto psicológico (propiamente cognitivo) del morir y de la muerte.
2. Ansiedad anticipatoria y reactiva ante las alteraciones físicas provocadas por la muerte.
3. Conciencia de lo efímero del tiempo entre el nacimiento y la muerte y apercibimiento de su decurso.
4. Preocupación por el estrés y el dolor que acompañan a la incapacitación, la enfermedad y la muerte.
Según todo lo anterior, se presenta la ansiedad ante la muerte integrada por una serie de componentes y ello abre el espacio a muchos interrogantes, muchos de los cuales carecen actualmente de una respuesta plausible (v., Lonetto y Templer, 1.992).
Los autores arriba citados vuelven a inquiririse sobre la posible relación ya indicada entre ansiedad de separación y ansiedad ante la muerte. Se preguntan si ésta es, a la postre, una forma disfrazada de la ansiedad de separación presente de manera constante a lo largo de la vida humana. Aducen que la ansiedad ante la muerte implica cambio y que todo cambio comporta separación y pérdida. Yendo más allá, aseveran que los componentes de la ansiedad ante la muerte podrían establecer las bases de todo tipo de ansiedad, porque conllevan cambio, pérdida y separación (digamos que este es simplemente un argumento teórico y, pensemos por ejemplo, que no está demostrado que la agorafobia derive de la ansiedad infantil a la separación materna). De la argumentación de estos autores se colige que la ansiedad última es una ansiedad humana fundamental, a la par que la integración de sus componentes ha provocado que se fraguase como una ansiedad distintiva. Sería, en suma, una característica axial de la condición humana.
2. CORRELACIONES DE LA ANSIEDAD ANTE
1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad ante la muerte es una ansiedad natural o lógica, dado que representa la desaparición del individuo a nivel físico e intelectual (a nivel anímico y espiritual, cada cual puede tener sus convicciones). Sin embargo, cuando el humano es joven y sano no suele reparar en ello, pero esta ansiedad se acrecienta con la edad y en las enfermedades graves, de una forma plenamente justificada. Cuestión distinta es cuando la ansiedad aparece en condiciones donde existen pocos fundamentos para tal contingencia.
A pesar de que, al menos en algunas personas, el temor a la muerte es algo muy consciente y recurrente, Freud (1.918) aseveró que la muerte no cabe en el insconciente y que ninguna persona cree ciertamente en su mortalidad. Habría un proceso defensivo de negación que nos haría inasumible la idea de morir y asistir ante este hecho innegable como simples espectadores. La gente evitaría normalmente hablar o pensar en la muerte, especialmente la propia. Por otro lado, la finalidad ineluctable de la vida sería la muerte y la tendencia básica de los seres vivientes quedaría representada en el retorno a un estado anterior. Esto psicodinámicamente tendría su representación en el tanatos o instinto de muerte, que explicaría comportamientos como la agresión, el sadismo o el masoquismo (Freud, 1.920). Por lo demás, diversos autores freudianos creyeron a pies juntillas que la ansiedad ante la muerte dimanaba de la ansiedad de castración, de la ansiedad de separación y de la ansiedad a la desintegración. En este contexto, la muerte tendría las características de una experiencia amorosa (la muerte como amante, como encuentro con la madre) y, a la vez, de una punitiva (la separación de la madre, un castigo por los deseos incestuosos y un castigo por la agresión) (v., Brodksy, 1.959; Fenichel, 1.945; Greenberger, 1.965; McClelland, 1.963).
Asimismo, otros autores más o menos próximos al psicoanálisis, aportaron sus opiniones referentes a la muerte y a la ansiedad última. Así Jung (1.933, 1.959), uno de los primeros y más sobresalientes disidentes, resaltó el valor humano de las creencias sobre la muerte y la existencia real de tales creencias en la vida diaria. El fin de la vida sería la muerte y la primera mitad de la vida humana constituiría una preparación para la vida y la segunda mitad, una preparación para la muerte. Klein, por su parte, disintió de Freud al estimar que la ansiedad ante la muerte aumentaba o reforzaba la ansiedad de castración en vez de originarse de ella (Klein, 1.948). Para esta autora, la ansiedad ante la muerte era la causa de toda ansiedad y adujo que los trastornos paranoides en los adultos se basaban en el temor a la desintegración y a la destrucción (v., Brown, 1.959). También hemos de considerar aquí a Fromm (1.964), que centró su atención en un aspecto diferente y más sórdido, en el necrófilo o "amante de la muerte", la persona que siente una atracción sexual intensa o exclusiva hacia los cadáveres o la descomposición orgánica (este rasgo sería propiamente coprofílico). Se podría encontrar en él y de hecho algunos autores lo han hecho (v., Lonetto y Templer, 1.992) una similitud con el tipo anal de Freud, fascinado por la suciedad, la podredumbre, la descomposición y los cadáveres. Sus preocupaciones vitales serían el poder, la fuerza, el orden y la añoranza del pasado. Para Fromm, un rasgo psicológicamente normal en el ser humano sería la conjunción del amor a la muerte y del amor a la vida, necrofilia cum biofilia. Continuando con nuestro repaso de aportaciones relacionadas con la psicodinamia, Adler argumentó que el miedo a la muerte representaba una forma de escapar a la vida (Adler, 1.927). Este autor afirmó que algunas personas utilizaban la excusa del miedo a la muerte para abortar cualquier realización o perfeccionamiento personal. La vida sería demasiado efímera y, por ello, cualquier esfuerzo resultaría baladí, vano. Quienes buscan el consuelo en la religión caerían en la misma dinámica.
En lo relativo a los autores de orientación existencialista, destaca su llamada de atención al fenómeno de la represión de la muerte, si bien algunos de ellos, en clínica, estimulan a que sus pacientes busquen un sentido a su vida, incluyendo los aspectos del sufrimiento y de la muerte (v., Frankl, 1.955). Para este autor, la vida solamente tiene sentido si la muerte existe. De hecho, la represión de la ansiedad ante la muerte sería un capítulo más relevante en la vida humana que la propia ansiedad última. Si repasamos las publicaciones existentes, se cae rápidamente en la cuenta que, desde el artículo de Zilboorg (1.943), se ha prestado casi una dedicación exclusiva al estudio de los mecanismos de defensa utilizados para eliminar la ansiedad ante la muerte, de cuya represión se lograría, según se preconiza, una existencia normal.
Ciertos autores se han precocupado del modo en que la represión ha entrado a formar parte de la existencia y del momento en que aparece la ansiedad ante la muerte en la vida humana. Se ha postulado que los orígenes de dicha ansiedad se encontrarían en la infancia, bajo la forma de ansiedad de separación (Anthony, 1.973; Nagy, 1.948). El temor a la separación materna es mucho más patente en los niños que el temor a la muerte. Muerte y vida son intercambiables en la infancia y tal vez la muerte apenas tenga sentido. Cuando el niño crece (pero en la misma infancia)va asimilando los conceptos exteriores de muerte y aniquilación del mundo adulto. De esta suerte, el miedo a la separación es sustituido por el temor a ser muerto por alguien, a ser enterrado, a vivir después de la muerte o a sentir dolor (Lonetto, 1.980),
La ansiedad ante la muerte parece que se patentiza en la vida adulta y en los años posteriores, despertando actitudes sobre la mortalidad, sobre la terminación de la vida física. En estas etapas de la vida dicha ansiedad es muy persistente e intensa, por lo cual pueden quebrarse la represión de que hablaba Zilboorg (1.943). La ruptura de estas defensas acarrearía, con mucha probabilidad, una rápida e incluso dramática alteración en la vida de la persona, produciéndole alineación, inseguridad, terror y distorsiones en la percepción temporal y personal. La lucha del individuo con las ideas de la muerte y el componente emocional asociado a esta pugna se erigirían en uno de los motivos fundamentales de la ansiedad humana (Brown, 1.959).
De otro lado, según el psicoanálisis y orientaciones afines, se considera que la mayor parte de las formas de ansiedad pueden emerger y retornar al nivel inconsciente. Esto no sucedería con la ansiedad ante la muerte, porque año tras año se mantendría a raya debido a las barreras defensivas. Se ha dicho, a la vez, que este tipo de ansiedad tal vez sea una parte elemental del inconsciente que posee la libertad relativa de moverse dentro de la conciencia. Cuando el ser humano está tranquilo, da la impresión de que no existe esta ansiedad, pero lo cierto es que se encontraría autointegrada (Kelman, 1.960; SChulz, 1.978). Cuando la ansiedad ante la muerte se manifiesta con toda su fuerza, puede hacerlo a modo de trastornos psicopatológicos, propiciando la neurosis y la psicosis.
Hasta aquí un resumen de distintas aportaciones de autores que, aunque de relevancia en ciertas "psicologías", no han producido más que una variopinta gama de especulaciones. Lo cierto es que desde el punto de vista psicológico, filosófico y teológico, la ansiedad ante la muerte se ha presentado como un fenómeno complejo y multidimensional. Los procedimientos estadísticos se han mostrado concordes con esta pluridimensionalidad de la ansiedad ante la muerte, con resultados interesantes. Se ha constatado que la ansiedad ante la muerte, que se consideraba cosa unitaria, está constituida de tres a cinco componentes independientes entre sí. Los más importantes, que explicarían la mayor parte de los cambios sistemáticos de esta modalidad de ansiedad, quedarían representados en estos cuatro puntos (Lonetto y Templer, 1.992):
1. Preocupación por el impacto psicológico (propiamente cognitivo) del morir y de la muerte.
2. Ansiedad anticipatoria y reactiva ante las alteraciones físicas provocadas por la muerte.
3. Conciencia de lo efímero del tiempo entre el nacimiento y la muerte y apercibimiento de su decurso.
4. Preocupación por el estrés y el dolor que acompañan a la incapacitación, la enfermedad y la muerte.
Según todo lo anterior, se presenta la ansiedad ante la muerte integrada por una serie de componentes y ello abre el espacio a muchos interrogantes, muchos de los cuales carecen actualmente de una respuesta plausible (v., Lonetto y Templer, 1.992).
Los autores arriba citados vuelven a inquiririse sobre la posible relación ya indicada entre ansiedad de separación y ansiedad ante la muerte. Se preguntan si ésta es, a la postre, una forma disfrazada de la ansiedad de separación presente de manera constante a lo largo de la vida humana. Aducen que la ansiedad ante la muerte implica cambio y que todo cambio comporta separación y pérdida. Yendo más allá, aseveran que los componentes de la ansiedad ante la muerte podrían establecer las bases de todo tipo de ansiedad, porque conllevan cambio, pérdida y separación (digamos que este es simplemente un argumento teórico y, pensemos por ejemplo, que no está demostrado que la agorafobia derive de la ansiedad infantil a la separación materna). De la argumentación de estos autores se colige que la ansiedad última es una ansiedad humana fundamental, a la par que la integración de sus componentes ha provocado que se fraguase como una ansiedad distintiva. Sería, en suma, una característica axial de la condición humana.
2. CORRELACIONES DE LA ANSIEDAD ANTE
LA MUERTE CON OTRAS VARIABLES
Diversos estudios han tratado de determinar los condicionantes que influyen en la intensidad de la ansiedad ante la muerte, a la vez que se han encontrado correlaciones con variables significativas.
Parece ser que existen dos determinantes genéricos de la severidad de la ansiedad experimentada ante la muerte. Uno de ellos es la salud mental o psicológica general y el otro quedaría representado por las experiencias vitales relacionadas con la muerte (Templer, 1.976).
En cuanto al estado de salud psicológica, los estudios demuestran casi invariablemente que la ansiedad ante la muerte se relaciona con la psicopatología. De hecho, los pacientes psiquiátricos o con problemas psicológicos muestran mayores puntuaciones que los controles, en diversos cuestionarios, como la Escala de Ansiedad ante la Muerte o DAS ("Death Anxiety Scale", Templer, 1.976) -v., Lonetto y Templer, 1.992. En relación con lo anterior, resulta significativo que los pacientes deprimidos tratados con antidepresivos tricíclicos, experimentaron una disminución de la ansiedad ante la muerte paralela a la mejora en la depresión. También se han relacionado las experiencias vitales con la ansiedad ante la muerte. Respecto a este tema, se encontró una relación positiva y significativa entre adolescentes y sus padres respecto a esta clase de ansiedad (Templer et al., 1,971). A mayor abundamiento, correlaciones muy importantes se obtuvieron entre padre e hijo del mismo sexo, siendo las mayores correlaciones las que existían entre ambos padres. Todo ello habla a favor de una determinación ambiental en la génesis, mantenimiento y nivel de la ansiedad ante la muerte. Esta última correlación, la referente a los progenitores, también fue hallada en el estudio de Lucas (1.974) y en el de Koob y Davis (1.977). En relación con todo lo anterior, se determinó un nivel significativo y similar de ansiedad ante la muerte en los hijos (Kirby y Templer, 1.975). En un estudio posterior se informó la similitud en ansiedad ante la muerte entre nietos (estudiantes de instituto) y sus abuelas.
De otro lado, determinados acontecimientos ambientales pueden incrementar o disminuir la intensidad de la este tipo de ansiedad. Por ejemplo, se vio que las películas con un alto contenido de muertes aumentaban esta ansiedad (Boyar, 1.964; McMordie, 1.982). Además, existen una serie de experiencias que pueden afectar a la ansiedad individual ante la muerte, como el fallecimiento de otra persona, una experiencia personal cercana a la muerte o el hecho de trabajar como enfermera. El caso de la pena mórbida podría representar un ejemplo claro del primer caso mencionado (v., Alario, 1.992, 1.993b) y las experiencias al borde de la muerte representan un caso extremo que produce una gran conmoción individual y modificación consiguiente de la actitud del individuo ante la propia muerte, amén de una reducción dramática de la ansiedad correspondiente (v., Moody, 1.991, Kastenbaum, 1.977, 1.979; Kastenbaum y Costa, 1.977, Ossis, 1.961; Ossis y Haraldson, 1.977 ). Es de conocimiento popular la frialdad y aparente indiferencia con que el personal sanitario suele enfrentarse a la muerte (efecto de la habituación), aunque se han realizado estudios al respecto (v., Lonetto y Templer, 1.992). Asimismo, las técnicas conductuales se han utilizado para reducir la ansiedad asociada a la muerte, en diversas formas, como tendremos ocasión de estudiar en el presente capítulo.
En resumen, parece que ser los dos determinantes fundamentales de la ansiedad ante la muerte son la existencia de cuadros psicopatológicos (salud psicológica) y las experiencias de la vida en relación con la muerte. Empero, pueden existir otras variables de peso más allá de esta doble determinación básica. Lonetto y Templer (1.992) piensan que debería añadirse un tercer factor, este de tipo existencial referente al sentido de la vida que tiene el sujeto, su sentimiento de ocupar un espacio en el universo y la trascendencia que la muerte puede tener para la propia vida. Este es un asunto que, aunque pueda ser filosóficamente interesante, no se somete a las normas de un estudio científico.
3. LOS COMPONENTES DE LA ANSIEDAD ANTE LA MUERTE
Diversos estudios, unos especulativos, otros utilizando el análisis factorial, han llevado a una serie de conclusiones sobre las dimensiones de la ansiedad ante la muerte (cfr., Lonetto y Templer, 1.992). Existe asenso a la hora de especificar y determinar los cuatro factores más relevantes inherentes a la ansiedad ante la muerte.
Estos serían los que, a renglón seguido, se relacionan:
1. El factor I agruparía a las reacciones cognitivas y emocionales ante la muerte.
2. El factor II sería el correspondiente a los cambios físicos (reales o imaginarios) que acontecen en la muerte o en las enfermedades graves.
3. El factor III aludiría a la noción del paso del tiempo, como hecho vital indefectible.
4. El factor IV concitaría el estrés y el dolor (anticipados o reales) propios de los miedos personales y de la enfermedad crónica o terminal.
Estos componentes demostrarían la naturaleza multidimensional de la ansiedad ante la muerte amén de su universalidad, ya que representaría, al decir de algunos autores (vbgr., Lonetto y Templer, 1.992), una forma espectacular, extrema, de la ansiedad natural humana ante el cambio y la separación. En otro estudio, sobre una muestra de adolescentes chinos, también se comunicó una estructura integrada por componentes intelectuales y afectivos, la conciencia del tiempo, el cambio físico, el dolor y el estrés (Ulin, 1.985).
A tenor de estos hallazgos, siempre asumiendo la relación de este tipo de ansiedad con el miedo al cambio y a la separación, Lonetto y templer (1.992) arguyen que detrás de la ansiedad ante la muerte se encontrarían, como quedó dicho, cuatro determinantes fundamentales. A saber:
1. La preocupación por las reacciones imprevisibles ante la noticia referente a una enfermedad grave o a la muerte.
2. El temor ante los cambios físicos causados por accidentes, vejez, guerra o intervenciones quirúrgicas.
3. Las alteraciones percibidas por el paso del tiempo.
4. La ansiedad ante el dolor y el estrés, que pueden cercenar con nuestro modo de vida habitual.
Estos autores concluyen que la ansiedad ante la muerte englobaría a otras ansiedades, si bien mantendría su propia idiosincrasia. Al hilo de todo ello, existen unas cuestiones importantes que todavía no han encontrado la justa respuesta en la investigación. Por ejemplo, no se sabe qué componente o combinación de componentes puede provocar un incremento notable en la ansiedad ante la muerte. Tampoco se sabe si distintas combinaciones de componentes producirían un resultado distinto en los niveles de dicha ansiedad. Por último, otra cuestión irresoluta es la concerniente a la combinación de componentes adecuada para la supervivencia individual o grupal. Por lo demás, también sería importante un estudio evolutivo sobre la génesis y modificación de estos componentes desde la infancia a la vida adulta y cómo pueden surgir combinaciones diferentes con la presencia de la muerte y la enfermedad. En el epígrafe anterior se mencionaron sucintamente algunas correlaciones ambientales o de la experiencia en torno a la ansiedad última.
4. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA
Diversos estudios han tratado de determinar los condicionantes que influyen en la intensidad de la ansiedad ante la muerte, a la vez que se han encontrado correlaciones con variables significativas.
Parece ser que existen dos determinantes genéricos de la severidad de la ansiedad experimentada ante la muerte. Uno de ellos es la salud mental o psicológica general y el otro quedaría representado por las experiencias vitales relacionadas con la muerte (Templer, 1.976).
En cuanto al estado de salud psicológica, los estudios demuestran casi invariablemente que la ansiedad ante la muerte se relaciona con la psicopatología. De hecho, los pacientes psiquiátricos o con problemas psicológicos muestran mayores puntuaciones que los controles, en diversos cuestionarios, como la Escala de Ansiedad ante la Muerte o DAS ("Death Anxiety Scale", Templer, 1.976) -v., Lonetto y Templer, 1.992. En relación con lo anterior, resulta significativo que los pacientes deprimidos tratados con antidepresivos tricíclicos, experimentaron una disminución de la ansiedad ante la muerte paralela a la mejora en la depresión. También se han relacionado las experiencias vitales con la ansiedad ante la muerte. Respecto a este tema, se encontró una relación positiva y significativa entre adolescentes y sus padres respecto a esta clase de ansiedad (Templer et al., 1,971). A mayor abundamiento, correlaciones muy importantes se obtuvieron entre padre e hijo del mismo sexo, siendo las mayores correlaciones las que existían entre ambos padres. Todo ello habla a favor de una determinación ambiental en la génesis, mantenimiento y nivel de la ansiedad ante la muerte. Esta última correlación, la referente a los progenitores, también fue hallada en el estudio de Lucas (1.974) y en el de Koob y Davis (1.977). En relación con todo lo anterior, se determinó un nivel significativo y similar de ansiedad ante la muerte en los hijos (Kirby y Templer, 1.975). En un estudio posterior se informó la similitud en ansiedad ante la muerte entre nietos (estudiantes de instituto) y sus abuelas.
De otro lado, determinados acontecimientos ambientales pueden incrementar o disminuir la intensidad de la este tipo de ansiedad. Por ejemplo, se vio que las películas con un alto contenido de muertes aumentaban esta ansiedad (Boyar, 1.964; McMordie, 1.982). Además, existen una serie de experiencias que pueden afectar a la ansiedad individual ante la muerte, como el fallecimiento de otra persona, una experiencia personal cercana a la muerte o el hecho de trabajar como enfermera. El caso de la pena mórbida podría representar un ejemplo claro del primer caso mencionado (v., Alario, 1.992, 1.993b) y las experiencias al borde de la muerte representan un caso extremo que produce una gran conmoción individual y modificación consiguiente de la actitud del individuo ante la propia muerte, amén de una reducción dramática de la ansiedad correspondiente (v., Moody, 1.991, Kastenbaum, 1.977, 1.979; Kastenbaum y Costa, 1.977, Ossis, 1.961; Ossis y Haraldson, 1.977 ). Es de conocimiento popular la frialdad y aparente indiferencia con que el personal sanitario suele enfrentarse a la muerte (efecto de la habituación), aunque se han realizado estudios al respecto (v., Lonetto y Templer, 1.992). Asimismo, las técnicas conductuales se han utilizado para reducir la ansiedad asociada a la muerte, en diversas formas, como tendremos ocasión de estudiar en el presente capítulo.
En resumen, parece que ser los dos determinantes fundamentales de la ansiedad ante la muerte son la existencia de cuadros psicopatológicos (salud psicológica) y las experiencias de la vida en relación con la muerte. Empero, pueden existir otras variables de peso más allá de esta doble determinación básica. Lonetto y Templer (1.992) piensan que debería añadirse un tercer factor, este de tipo existencial referente al sentido de la vida que tiene el sujeto, su sentimiento de ocupar un espacio en el universo y la trascendencia que la muerte puede tener para la propia vida. Este es un asunto que, aunque pueda ser filosóficamente interesante, no se somete a las normas de un estudio científico.
3. LOS COMPONENTES DE LA ANSIEDAD ANTE LA MUERTE
Diversos estudios, unos especulativos, otros utilizando el análisis factorial, han llevado a una serie de conclusiones sobre las dimensiones de la ansiedad ante la muerte (cfr., Lonetto y Templer, 1.992). Existe asenso a la hora de especificar y determinar los cuatro factores más relevantes inherentes a la ansiedad ante la muerte.
Estos serían los que, a renglón seguido, se relacionan:
1. El factor I agruparía a las reacciones cognitivas y emocionales ante la muerte.
2. El factor II sería el correspondiente a los cambios físicos (reales o imaginarios) que acontecen en la muerte o en las enfermedades graves.
3. El factor III aludiría a la noción del paso del tiempo, como hecho vital indefectible.
4. El factor IV concitaría el estrés y el dolor (anticipados o reales) propios de los miedos personales y de la enfermedad crónica o terminal.
Estos componentes demostrarían la naturaleza multidimensional de la ansiedad ante la muerte amén de su universalidad, ya que representaría, al decir de algunos autores (vbgr., Lonetto y Templer, 1.992), una forma espectacular, extrema, de la ansiedad natural humana ante el cambio y la separación. En otro estudio, sobre una muestra de adolescentes chinos, también se comunicó una estructura integrada por componentes intelectuales y afectivos, la conciencia del tiempo, el cambio físico, el dolor y el estrés (Ulin, 1.985).
A tenor de estos hallazgos, siempre asumiendo la relación de este tipo de ansiedad con el miedo al cambio y a la separación, Lonetto y templer (1.992) arguyen que detrás de la ansiedad ante la muerte se encontrarían, como quedó dicho, cuatro determinantes fundamentales. A saber:
1. La preocupación por las reacciones imprevisibles ante la noticia referente a una enfermedad grave o a la muerte.
2. El temor ante los cambios físicos causados por accidentes, vejez, guerra o intervenciones quirúrgicas.
3. Las alteraciones percibidas por el paso del tiempo.
4. La ansiedad ante el dolor y el estrés, que pueden cercenar con nuestro modo de vida habitual.
Estos autores concluyen que la ansiedad ante la muerte englobaría a otras ansiedades, si bien mantendría su propia idiosincrasia. Al hilo de todo ello, existen unas cuestiones importantes que todavía no han encontrado la justa respuesta en la investigación. Por ejemplo, no se sabe qué componente o combinación de componentes puede provocar un incremento notable en la ansiedad ante la muerte. Tampoco se sabe si distintas combinaciones de componentes producirían un resultado distinto en los niveles de dicha ansiedad. Por último, otra cuestión irresoluta es la concerniente a la combinación de componentes adecuada para la supervivencia individual o grupal. Por lo demás, también sería importante un estudio evolutivo sobre la génesis y modificación de estos componentes desde la infancia a la vida adulta y cómo pueden surgir combinaciones diferentes con la presencia de la muerte y la enfermedad. En el epígrafe anterior se mencionaron sucintamente algunas correlaciones ambientales o de la experiencia en torno a la ansiedad última.
4. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA
LA ANSIEDAD ANTE LA MUERTE
Antes de comenzar este apartado, cabría hacer una distinción. Una cosa es la ansiedad ante la muerte en enfermos terminales o con padecimientos gravemente incapacitantes y otra muy distinta el miedo a la muerte que puede presentarse en personas que gozan de buena salud física o cuyo estatus físico no hace plausible ese desenlace. En el primer caso estaríamos ante un miedo objetivo (que puede reducirse, hasta cierto punto, aprendiendo, por ejemplo, a morir mejor y a sobrellevar de mejor manera una enfermedad) y en el segundo, nos las tendríamos que ver con cuadros psicopatológicos como la fobia y la obsesión. Aquí partiremos de este segundo supuesto y solamente se entenderá la ansiedad ante la muerte como un fenómeno psicopatológico. Ya se vio en capítulos precedentes la implicación de la muerte en la hipocondriasis y en otros trastornos psicopatológicos.
Dijimos en páginas anteriores que la ansiedad ante la muerte dependía de la existencia de problemas psicológicos y de las experiencias personales en relación con la misma. Este tipo de ansiedad puede aparecer subsumido en el conjunto de trastornos psicológicos existentes en distintas psicopatologías, como por ejemplo la depresión, los trastornos de ansiedad o la esquizofrenia. Una terapia adecuada, de tipo psicológico, farmacológico o combinacional, según los casos podría eliminar el problema psicopatológico principal, con lo cual disminuiría o desaparecería la ansiedad ante la muerte. Por otro lado, pueden existir casos en que solamente exista la ansiedad ante la muerte o ésta tenga un carácter prevalente.
Algunos autores han tratado este tema e incomprensiblemente podemos leer asertos como el siguiente: " ...Sin embargo, si se presenta aisladamente (es decir, sin estar relacionada con una depresión o una esquizofrenia, vaya por caso, esta aclaración es del autor) una fuerte ansiedad ante la muerte en una persona psicológicamente sana y si esa ansiedad ante la muerte es producto de desgraciadas experiencias ambientales, convendría tratar de reducirla directamente mediante ténicas de terapia de conducta como la desensibilización" (Lonetto y Templer, 1.992).
En fin, parece ser que un fóbico es una persona psicológicamente estable y que una fobia a la muerte, como otra fobia cualquiera, no constituye un problema psicopatológico. Sin comentarios.
En la mayoría de los estudios de que informaremos a continuación, la ansiedad ante la muerte se valoró antes y después de la presentación de material informativo o didáctico. Se trata de los estudios de formación y práctica ante la muerte impartido a personal sanitario. También se comentarán otros trabajos que han aplicado estrategias de intervención conductual para afrontar esta ansiedad. En todo los casos es necesario observar detenidamente estos estudios desde el punto de vista metodológico.
4.1. La educación ante la muerte
El primer estudio que comentaremos es el de Kirby y Templer (1.975), quienes trataron de investigar la influencia que tendría sobre la ansiedad ante la muerte un seminario de dos horas y media diarias. La muestra estaba formada por diecisiete estudiantes de asistencia social. El seminario constaba de las siguientes actividades:
1. Presentación de material relacionado con la muerte y discusión en grupo sobre el mismo.
2. Exposición ante un cadáver y ulterior discusión de las emociones evocadas por la experiencia.
3. Proyección de unas películas sobre las últimas fases y la muerte de un enfermo terminal.
4. Lectura del libro de la doctora Kübler-Ross "El morir y la Muerte" (1.969).
Después de 6 semanas de seminario, se pasó el DAS a los diecisiete estudiantes y a veintiséis controles, los cuales eran también estudiantes del mismo centro, pero que no habían participado del seminario. No hubieron diferencias significativas en las puntuaciones globales de ansiedad, por lo que los autores concluyeron que el seminario no tuvo ningún efecto sobre la ansiedad ante la muerte. No se llevó a cabo ningún seguimiento para ver si con el tiempo aparecían diferencias entre los grupos. En caso de existir diferencias entre los grupos, este trabajo, por su propio diseño, no habría permitido afirmar cual es el componente responsable del cambio ya que, por lo menos, además del aspecto didáctico, existe uno de afrontamiento o exposición (vbgr., la visión de un cadáver). Tampoco se detallan las características del afrontamiento, en cuanto a duración, persistencia, etc. Un segundo estudio es el de Murray, anterior al primero y que fue el primer trabajo que incluyó el seguimiento en su diseño (Murray, 1.974). La muestra la formaban treinta enfermeras que participaron en un cursillo de mes y medio, con sesiones diarias de hora y media. El material presentado fue:
1. Una película sobre la muerte de una persona por leucemia, con un fuerte componente cognitivo y emocional por parte del actor (un poeta). Al film siguió una discusión en grupo.
2. Información sobre la representación de la muerte en el arte, música y poesía concretamente, desde los egipcios hasta la actualidad, con la discusión correspondiente, también centrándose en las emociones e ideas que sugerían los contenidos atingentes a la muerte.
3. Sesiones de "sensibilización consciente", en las cuales las enfermeras tenían que experimentar lo más vívidamente posible de manera imaginada la mayor cantidad posible de sensaciones relacionadas con la muerte (imágenes, tacto, gusto, olores y sonidos) y reflexionar sobre ellas. Después tenían que escribir y dibujar sus impresiones sobre la muerte y escribir los sentimientos que el tema de la muerte les suscitaba.
4. Identificación de los mecanismos de defensa para enfrentarse a la muerte.
5. Incremento de la comprensión personal hacia la muerte.
6. Vivenciación de una experiencia personal sobre la realidad de la muerte, no solamente a nivel intelectual sino también en el plano emocional y plasmación por escrito de todo ello.
7. Discusión del conjunto de la experiencia.
Vemos que amén de encontrarse constituido este programa por componentes ambiguamente definidos, resulta, como el anterior, heterogéneo en las técnicas empleadas para enfrentarse al tema de la muerte. Existen técnicas del tipo de exposición imaginada y verbalización de emociones que, aplicadas rigurosamente, suelen tener un efecto reductor detectable.
Según el autor de este estudio, no se encontraron diferencias significativas en la ansiedad ante la muerte antes y después del cursillo, pero sí que las hubieron en el seguimiento, realizado un mes mas tarde. Murray interpretó este hecho en el sentido de que, durante el lapsus de cuatro semanas, se había producido una especie de consolidación, provocando un asentamiento personal de la ansiedad ante la muerte.
En otro estudio (Polderman, 1.976) se intentó aplicar un programa para reducir la ansiedad ante la muerte, programa que estaba asimismo formado por elementos dispares en una muestra compuesta por 82 estudiantes universitarios voluntarios. Se discutieron y analizaron tendencias actuales de la sociedad americana ante la muerte, se realizó una fantasía sobre el momento de muerte de los participantes y su causa e hicieron un dibujo para representar la propia muerte, lo que aconsejaría cada uno de ellos en el lecho de un moribundo, comparación de los diversos puntos de vista filosóficos sobre la muerte, como el judeocristiano, el nihilista, el existencialismo y la postura de Jung. También tenían que pensar cómo sería la vida sin la muerte y que expusieran sus conclusiones.
Tanto los ochenta y dos sujetos experimentales como los sesenta y nueve controles contestaron al DAS antes, después y al mes y medio de haber finalizado el programa. No se hallaron diferencias entre los grupos. Bailis y Kennedy (1.976), en una muestra integrada por estudiantes de instituto (n=58), aplicaron un programa en el cual la exposición es más evidente, si bien no fue aplicada según las normas de rigor de la psicología conductual (v., Marks, 1.987). En esta investigación también se trataba de determinar el efecto de la educación acerca de la muerte sobre la ansiedad ante la muerte. El programa, de mes y medio de duración, subsumía actividades tales como información sobre aspectos sociológicos, psicológicos y éticos de la muerte, coloquios y una serie de actividades (como visitas a hospitales, cementerios, depósitos de cadáveres) y lecturas en nada relacionadas con el tema que nos ocupa (autobiografías, novela, ciencias sociales, etc.). Estas actividades eran seguidas de coloquios y expresión oral o escrita por parte de los estudiantes de sus pensamientos, actitudes y sentimientos referentes a la muerte.
Había un grupo de control que no siguió el curso y a los sujetos de ambos grupos se le aplicó el DAS antes y después del mismo, sin detectarse efectos destacables sobre la ansiedad ante la muerte. Estos resultados son coincidentes, recordémoslo, con los de Polderman (1.976) y los de Kirby y Templer (1.975).
También sobre estudiantes de instituto, Edwards (1.983) intentó determinar los efectos sobre la ansiedad ante la muerte de un curso de tres semanas. El paquete formativo, complejo y heterogéneo, estaba formado por técnicas muchas veces ambiguas o pobremente descritas (como es común en estos estudios), como expresión de sentimientos hacia la muerte, palabras y eufemismos relacionados con este evento, la sensación de pérdida del yo, proporcionar a la clase un símbolo de la vida, más conferencias y películas. Se aplicó el DAS a ambos grupos el primer día de clase (n1=15 chicos, n2=15 chicas), tres semanas después de haber terminado el cursillo y una vez transcurridas otras tres semanas.
Los resultados mostraron la inexistencia de diferencias significativas en el DAS antes y después en ninguno de los dos grupos. Entre el pretest y el seguimiento, no se advirtieron diferencias significativas en el grupo control, pero el grupo experimental mostró una disminución en la tendencia de la puntuación DAS (p=0,11). Esta tendencia explicaba una disminución significativa en las chicas (p=0,02) pero no en los chicos. Si bien no quedan claras las diferencias entre los sexos en este trabajo, el efecto diferencial de la educación sobre la muerte según los sexos, podría ser un tema de interés para investigaciones futuras.
En un estudio también más reciente Lokard (1.982) pergeñó un programa de intervención heterogéneo para enfermeras integrado por conferencias breves, enseñanza audiovisual (vbgr., la película de Kübler-Ross "El morir y la muerte", 1.969) y discusiones ulteriores. Hubo un grupo de control de treinta y nueve enfermeras, que participaron en siete sesiones de dos horas durante dos semanas. En las discusiones se hizo mucho hincapié en la expresión de los sentimientos de los sujetos acerca del morir y de la muerte (el hablar sobre un tema ansiógeno es sabido que puede ayudar a aliviarlo).
Tanto el grupo experimental como el de control (n=37 ambos y todos los sujetos eran enfermeras) rellenaron el DAS antes, después y un mes posteriormente a haber finalizado el programa. En el grupo experimental se observó una disminución significativa de la puntuación total del cuestionario, tanto en el pretest como en el seguimiento, presumiéndose un período de asentamiento menor que el "constatado" en el grupo de Murray (Murray, 1.974). Entre otras deficiencias, este estudio no permite determinar el componente o combinación de componentes responsable o responsables del cambio.
La mayoría de los estudios que se han realizado para determinar el impacto de cursillos o talleres sobre la ansiedad ante la muerte presentan las características que hemos mencionado en los que acabamos de detallar, incluyendo una mezcla de técnicas dispares y, en ocasiones, heteróclita, con un diseño que no permite determinar bien el factor o factores responsables principales del efecto sobre la ansiedad ante la muerte, comúnmente medida a través del DAS. Por mencionar algunos trabajos más, Laube (1.977) -con enfermeras- no encontró ninguna diferencia en el DAS antes y después, pero sí en el pretest y un mes después . No obstante, esta diferencia no fue significativa tres meses más tarde (t=1,57, p menor que 0,20). Se resaltaron las dificultades de evaluación del cambio en el curso del tiempo, cuestionándose si existía un momento óptimo para detectarlo o si se producía una regresión a las puntuaciones originales de ansiedad.
Durlak (1.978-1.979) estudió el efecto diferencial de las sesiones didácticas (conferencias y coloquios del tipo visto) y experienciales (Ejercicios de Conciencia de la Muerte de Berman). Estos ejercicios consisten en que los sujetos imaginan que solamente les restan veinticuatro horas de vida y, con la participación de los otros miembros del grupo, imaginan cómo pasaría ese último día. El DAS se aplicó de un a tres días antes y de un a tres días después del taller. El grupo didáctico experimentó un aumento considerable en la medida del DAS y el experiencial tan solo un ligero incremento. Las puntuaciones en el grupo didáctico eran más elevadas que en el experiencial, pero no hubo ninguna diferencia con el grupo de control. Tampoco hubieron diferencias entre el grupo experiencial y el testigo. El autor concluye que los efectos relativamente favorables del grupo experiencial se debieron a la oportunidad de trabajar los sentimientos relacionados con la muerte, por cuanto los ejercicios de Berman despiertan fuertes reacciones emotivas en las personas que se someten a ellos.
Por otra parte, McClam (1.980b), estudiando con un grupo de noventa y una personas (enfermeras, logoterapeutas, psicólogos, amas de casa, etc.), aplicó un programa de nueve películas, seis discusiones en grupo y tres ejercicios de "conocimiento" (vbgr., dibuja tu imagen personal de la muerte). No encontró diferencias entre el pretest y el postest ni en el seguimiento (un mes después). La conclusión del autor se refiere a que la falta de efectos se debió a que el programa incluía un pobre componente experiencial.
Precisamente en este sentido, Whelan y Warren (1.980- 1.981) trataron de evaluar el efecto de un programa netamente experiencial sobre la ansiedad ante la muerte, en un grupo con sujetos que estudiaban cursos universitarios (psicología) (n=16). De ellos ocho fueron asignados aleatoriamente al grupo experimental y los ocho restantes al grupo control. La experiencia constaba de las cinco fases de Kübler-Ross de la aceptación del morir por pacientes terminales. Se provocaron fuertes reacciones emocionales y un elevado índice de participación entre los sujetos. En resumen, no se detectó ningún efecto en el DAS a los cuatro días de finalizado el programa, si bien la media de las puntuaciones en el DAS de los participantes fue significativamente inferior pasados dos meses. A partir de ahí, los autores infieren que la reordenación cognitiva de la muerte y la catarsis producidas directamente en el taller derivaron en una disminución gradual de la ansiedad ante la muerte. No obstante, habría que esperar un plazo de tiempo razonable para detectar este cambio consecuente a un programa experiencial. No se especifica el tiempo que hay que esperar para ello.
Tomas (1.978) investigó el efecto de un programa en el cual los sujetos (n=49) representaban el papel de un médico comunicando a un paciente una enfermedad mortal, marcar una x sobre la línea de la vida para señalar a que edad morirían, escribir esquelas representando la muerte de alguien próximo, además de discutir en grupo las experiencias mencionadas. El grupo experimental y control pasaron por un pretest, un postest y un seguimiento (un mes después). Hubo una disminución similar en ambos grupos en la ansiedad ante la muerte.
Ante la ausencia casi general de efectos, Thomas (1.978) se preguntó si Murray (1.974) y Laube (1.977), habrían hallado efectos significativos de haber realizado estudios más depurados metodológicamente que los propios, que incluyesen un grupo de control y lista de espera tanto en voluntarios como en controles. Además, este autor notó que los sujetos con alta ansiedad ante la muerte tendían a disminuirla y los de baja a aumentarla. Comentando este efecto de regresión a la media y suponiendo que dicha observación fuera válida, adujo que un tratamiento estadístico basado en el análisis de las medias no produciría diferencias significativas. A ello hay que añadir que dado que el mayor grado de reducción de ansiedad ante la muerte aparece en los sujetos con más alto nivel de ansiedad ante la muerte del grupo experimental, se debería revisar el hecho de rechazar sujetos a causa de su elevada ansiedad ante la muerte.
De cuanto acabamos de exponer hasta aquí, resaltan en principio la ambigüedad de muchos componentes de los programas educativos y los problemas metodológicos presentes en muchos estudios. Una valoración benigna a este respecto es que los resultados son confusos, ya que tenemos ausencia de efectos, efectos retardados y una especie de boomerang en el estudio de Laube (1.977). Una cuestión relevante a inquirirse ahora estribaría en si dichos programas comportan efectos negativos. Así, Wittmaier (1.979-1.980) encontró que, tras un programa similar a los anteriores (lecturas, discusiones, informaciones variopintas, etc.), la media de las puntuaciones en el DAS de los sujetos experimentales era superior a la de los controles (p menor que 0,09). Ya que no se tomaron mediciones de Pretest, los autores arguyen, cautamente, que -en función de los resultados- los instructores deben tener en cuenta que los programas sobre la muerte pueden tener efectos indeseados. Bien podría tratarse de un efecto sensibilizante, dependiente de una exposición de este signo, no de carácter habituadora que se produce cuando se lleva a cabo con rigor una estrategia exposicional. Los resultados anteriores, empero, no fueron encontrados en otro estudio (Nichol, 1.980). En este sentido McGee (1.980) postuló que los enfoques didácticos podían aumentar las defensas contra la ansiedad ante la muerte, mientras que los enfoques experienciales podrían disminuir la ansiedad ante la muerte, tanto en lo referente al hecho de morir, en su sentido general, como a la muerte propia.
En suma, la valoración de los estudios presentados resulta negativa, ya que existen fallas metodológicas importantes (falta de grupo de control, por ejemplo, mediciones poco precisas de variables, poca especificación de las técnicas utilizadas, etc.) y el diseño no permite determinar la técnica o conjunto de ellas responsable del cambio. También se observa palmariamente que muchas veces los resultados son interpretados más allá del mero efecto o de su ausencia, en el marco de la orientación teórica del autor en cuestión. En suma, no existen estudios controlados para demostrar una relación estable entre un programa educativo y la reducción de la ansiedad ante la muerte.
4.2. Técnicas conductuales
La técnica más utilizada, desde la terapia de conducta, para tratar de eliminar la ansiedad ante la muerte ha sido la desensibilización sistemática (Wolpe, 1.958, 1.969). Esta técnica ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las fobias (Paul, 1.966, 1.967; Turner et al., 1.985), aunque la exposición la supera en varios aspectos, como simplicidad de la técnica, brevedad de la intervención, posibilidad sistemática de autoayuda, menor dependencia y contacto con el especialista y alcance operativo en otros trastornos, para los cuales la desensibilización se muestra ineficiente, como la agorafobia o los cuadros obsesivo-compulsivos (Alario, 1.993a, 1.994).
Por lo que aquí nos interesa, Harlow (1.976) estudió los efectos de la desensibilización sistemática sobre la ansiedad ante la muerte, bajo tres condiciones: 1) desensibilización sistemática en grupo, 2) desensibilización sistemática in vivo y 3) desensibilización sistemática en grupo e in vivo. Se asignaron solamente dos enfermeras a cada uno de los grupos. Se estandarizó el procedimiento imaginado y se consideró terminado el tratamiento cuando las enfermeras hubieron sido expuestas a todos los elementos de la jerarquía de respuesta de ansiedad y valoraron su reacción ansiosa con diez puntos o menos (escala de usas de 0-100). La desensibilización in vivo consistía en trabajar con pacientes terminales y la estrategia combinacional adunaba estas dos variantes que acabamos de detallar. No se encontraron diferencias entre los tres grupos, lo cual no es de extrañar, teniendo en cuenta lo reducido de las muestras.
En otro trabajo, se estudió el efecto de la desensibilización imaginada e in vivo con una muestra de ciento cuatro estudiantes universitarios (divididos en dos grupos) (Bohart y Bergland, 1.979). No obstante, en ambos grupos se presentaron otras variantes de exposición, como la desensibilización por contacto o vicariante (ver un modelo que efectúa lo conducta temida y después realizarla el sujeto), así como exposición mecanizada (video). Se aplicó el DAS a los sujetos experimentales y a los controles, para determinar los niveles de pretratamiento, en el postratamiento y tras un seguimiento de tres semanas. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a ansiedad en ninguno de los tres grupos. Los autores atribuyen el fracaso en los resultados a que la naturaleza y el nivel de ansiedad ante la muerte deben estar tan arraigados en los seres humanos que su cambio resultaría difícil, a menos que se utilizasen tratamientos de larga duración. Una cosa serían los estudios experimentales para determinar la eficacia de una técnica y otra la reversión de un problema complejo en clínica, que no pocas veces suele requerir largas y repetidas exposiciones a lo largo de bastantes meses. Evidentemente, cuatro o cinco sesiones difícilmente iban a reducir la ansiedad ante la muerte, dada su especial naturaleza.
Los resultados fueron diferentes en el trabajo de Peal et al. (1.981-1.982), donde se obtuvo un éxito relativo. Era un estudio análogo, es decir, llevado a cabo con estudiantes universitarios y no sobre una población clínica, del mismo modo que sucedía en los trabajos analizados en el apartado precendente. Se seleccionaron los sujetos en base al criterio de que debían presentar, como mínimo, una desviación típica por encima de la media de la escala DAS. Había también un grupo de control (test-retest) y un grupo de relajación. A fin de controlar las diferencias en exposición de tratamiento debidas a los diferentes ritmos de desensibilización jerarquizada, se emparejó un sujeto de cada grupo basándose en los sujetos del grupo de test-retest. A los sujetos del grupo de desensibilización y relajación, se les entrenó en la técnica de relajación muscular de Golfried y Davison (1.976). En el artículo, los autores no suministran detalles referentes al propio proceso de desensibilización, aunque el mismo se adaptó al ritmo del sujeto más lento de cada grupo. Cuando un grupo de desensibilización finalizaba la jerarquía, inmediatamente se reevaluaban todos los sujetos conjuntamente con aquellos con los que estaban emparejados de los otros grupos (relajación y test-retest).
En cuanto a los resultados, la media del grupo de desensibilización bajó de 9 a 6,23 (p menor que 0,01), toda vez que la del grupo de relajación bajó de 9,31 a 7,46 (p menor que 0,05). En el grupo test-retest (control) no se experimentó ninguna modificación. En este estudio se demostró la eficacia de la desensibilización sistemática como tratamiento frente a la ansiedad ante la muerte. Una cuestión a dilucidar era la razón por la cual la relajación muscular tenía un efecto notorio para disminuir este tipo de ansiedad, teniendo en cuenta, además, que el DAS correlaciona pobremente con las medidas de ansiedad general. Este es un interrogante que merecería nuevas investigaciones.
En otra investigación (White et al., 1983-1984) se trató de ver los efectos de la desensibilización a largo plazo sobre el comportamiento de los profesionales a la hora de tratar con sus pacientes (estudiantes de enfermería). El cambio de la ansiedad ante la muerte se midió por el DAS, el DAS revisado de Livingston-Zimet y el Test de Interferencia Palabra-Color (CWIT). Los estudiantes de enfermería fueron asignados a tres tipos de tratamiento: 1) desensibilización, 2) relajación y 3) ausencia de tratamiento (control). Se realizó el seguimiento cinco meses después de haber finalizado la intervención.
Todos los grupos tenían, previamente al tratamiento, medidas considerables de ansiedad ante la muerte (media grupo desensibilización=9,62; media grupo relajación=9,42; media grupo de control=9). La evaluación inmediatamente posterior al tratamiento (pretest) arrojó, respectivamente, unas medias de 7,75, 6,14 y 9,12. Por ende, tanto la desensibilización sistemática como el entrenamiento en relajación tuvieron un efecto reductivo sobre la ansiedad ante la muerte, siendo el efecto más conspicuo el de la relajación. En el seguimiento (recordemos, cinco meses más tarde) los valores eran, asimismo y de manera respectiva, 7,71, 7 y 10. Estas fluctuaciones en las medidas de ansiedad ante la muerte vienen a confirmar los resultados de Peal et al. (1.981-1.982), pero, junto a ello, brindan nueva información, en el sentido de que muestran, en primer lugar, que la relajación sola es una técnica útil para reducir y estabilizar los niveles de ansiedad ante la muerte, incluso mejor que la desensibilización sistemática (no se trataba, empero, de afrontamiento en situaciones reales) y, en segundo lugar, que la exposición a material relacionado con la muerte sin un feedback apropiado puede incrementar los antiguos niveles de ansiedad ante la muerte. Además de lo dicho, resultaría una tarea relevante investigar la dinámica de las puntuaciones elevadas de ansiedad ante la muerte en el grupo de control. Finalmente, debe hacerse notar que aunque cabe la posibilidad de que las personas ansiosas ante el hecho y eventos atingentes a la muerte pueden mostrar la denominada ansiedad inducida por la relajación (Heide y Berkovec, 1.983), no se han comunicado aumentos de la ansiedad ante la muerte producidos por la relajación similares a los causados sobre las tasas de ansiedad general. Todo ello habla a favor de la hipótesis de que la ansiedad ante la muerte tiene características diferenciales respecto de la ansiedad más generalizada.
El estudio anterior, al igual que otros centrados en la ansiedad ante la muerte, ha sido criticado en el sentido de que se valora la ansiedad total ante la muerte en vez de evaluar las modificaciones en los componentes de dicha ansiedad (Lonetto y Templer, 1.992). Estos autores indican la ignorancia relativa a la identidad del factor o factores definitorios de la ansiedad ante la muerte que se modifican tras la terapia. También se desconoce la manera en que son afectados los factores por la desensibilización o por la relajación.
Por su parte, Testa (1.981) comparó la desensibilización y la implosión, ambas administradas en grupo, respecto a la ansiedad ante la muerte y en un grupo de cuarenta y ocho enfermeras. Se asignaron trece personas al grupo de desensibilización, diecinueve al de placebo-atención y once al grupo de control (no tratamiento). Los sujetos del grupo placebo vieron películas sobre el morir y la muerte. A todos los sujetos se les aplicó el DAS en un formato tipo Likert (McMordie, 1.979), antes, después y cuatro semanas posteriormente a la finalización de, programa. La desensibilización seguía el formato típico de Wolpe (1.958, 1.969), aunque aplicada grupalmente (Lazarus, 1.968) y la implosión se llevó a cabo al modo de Stampfl y Lewis (1.967), con el escenario de muerte de Carrera (1.977). Dicho escenario consistía en padecer una extraña enfermedad y ser enterrado vivo, siendo el componente más ansiógeno el encontrarse súbitamente enterrado vivo, atrapado dentro de un ataud.
En ninguno de los grupos de tratamiento se consiguió una reducción importante en la ansiedad ante la muerte. El motivo de ello estribaría según el autor, en que no fueron seleccionados los sujetos considerando su elavada ansiedad ante este evento final.
Vemos que los resultados son contradictorios, cuando no poco alentadores en el papel desempeñado por la desensibilización frente a la ansiedad ante la muerte. Una cosa es, ciertamente, un estudio realizado sobre una población análoga y con un procedimiento siempre breve, mucho más breve y menos complejo que el inmanente a una situación clínica real. En esta, es sabido, que el paciente ha de exponerse larga y persistentemente -y no durante unas pocas sesiones, por lo general- para eliminar un importante tema de ansiedad (v., Alario, 1.993a).
4.3. Otras modalidades terapéuticas
La logoterapia, en la línea clásica de Frankl, también fue aplicada para ver sus efectos sobre la ansiedad ante la muerte, en un estudio con grupo de control (Zuehlke y Watkins, 1.975). El tiempo de intervención, breve, fue de dos semanas. Todos los sujetos cumplimentaron el DAS y el Test del Objetivo de la vida de Crumbaugh y Maholvich, antes y después del tratamiento.
El grupo de logoterapia mostró un incremento anticipado y significativo en las puntuaciones del Test del Objetivo de la Vida, a la par que un aumento en la ansiedad ante la muerte. La explicación aducida por los autores ante este fracaso estribaba en que las puntuaciones de pretratamiento de los dos grupos caían casi una desviación estandard por debajo de la media de los miedos a la muerte normales. Consecuentemente a la psicoterapia, los sujetos experimentaron un incremento de la ansiedad hacia los niveles normales, lo que podría explicar que el tratamiento producía el resultado de que los sujetos manifestaban temores anteriormente negados. Cabe preguntarse en qué dirección se habría dado el cambio si los sujetos hubiesen sido muy ansiosos ante el tema de la muerte. ¿Habría aumentado la ansiedad ante la muerte o hubiera disminuido, tal como han comunicado otros investigadores?.
En lo relativo a las terapias biológicas, Templer et al. (1.974) pensaron que, en el caso de ancianos, la ansiedad ante la muerte sería un componente normal de un síndrome depresivo. En este caso, cabría la posibilidad de producir mejoras al tratar la depresión mediante la prescripción de antidepresivos o la administración de terapia electro convulsiva (TEC) o electroshock. Para poner a prueba esta idea, los autores citados, llevaron a cabo una investigación sobre treinta y un pacientes deprimidos, veintiuna mujeres y diez varones, que recibían tratamiento en un hospital público. Los diagnósticos eran: neurosis depresiva (n=19), reacción psicótica depresiva (n=7), esquizofrenia depresiva tipo esquizoafectivo (n=3) y trastorno maniaco-depresivo tipo depresivo (n=2). Se les aplicó la Escala de Autoevaluación de la Depresión de Zung (1.965) y el DAS a los tres días siguientes a su ingreso y a los tres días siguientes al alta. El período de hospitalización osciló entre once y setenta y cinco días, con una media de 28,7 días. El tratamiento consistió en antidepresivos tricíclicos (amitriptilina o imipramina) y tranquilizantes (generalmente del grupo de la fenotiacina) (n=24), antidepresivos tricíclicos (n=2) y tranquilizantes (n=5). Además, la mayoría de los pacientes participaron en sesiones de terapia ocupacional, terapia recreativa, terapia industrial y terapia de grupo. No se aplicó ninguna técnica específicamente encaminada a revertir la ansiedad ante la muerte.
Las medidas de la escala de Zung en el pretratamiento y en el postratamiento fueron 54,90 y 46,16 respectivamente (t=3,48, p menor que 0,01). Por su parte, la media de las puntuaciones DAS en el pretratamiento y en el postratamiento fue, respectivamente, de 7,87 y 6,80 (t=2,14, p menor que 0,05). Por último el coeficiente de correlación producto-momento entre el cambio en la puntuación de la ansiedad y de la depresión , medidas con los instrumentos diagnósticos correspondientes, fue de 0,37 (p menor que 0,05). En base a todo ello, los autores de la investigación que estamos comentando aseveraron que existe una disminución de la ansiedad ante la muerte cuando remite la depresión clínica, en sus diversas manifestaciones, lo cual es compatible con la hipótesis de que una alta ansiedad ante la muerte puede, en ocasiones considerarse como un síntoma inherente a la depresión. Dada la ausencia de un grupo de control (sin tratamiento) no es posible determinar si la ansiedad ante la muerte disminuía a la vez que remitía espontáneamente la depresión o sucedía esto como consecuencia de los tratamientos administrados (el diseño tampoco permite determinar las técnicas responsables del cambio). Parece plausible que exista una relación entre el tratamiento efectivo de la depresión y la disminución de la ansiedad ante la muerte.
Sería interesante investigar los efectos de otros psicofármacos, como los neurolépticos, los ansiolíticos y los tricíclicos e IMAOS. También se podría investigar la aplicación de las técnicas conductuales-cognitivas en la depresión reactiva y ver su efecto sobre la ansiedad ante la muerte y, aunque parecen ansiedades dispares, el tratamiento conductual de la ansiedad generalizada y su efecto sobre la ansiedad ante la muerte.
Finalmente, se ha investigado el efecto de la meditación sobre esta ansiedad, con resultados positivos (Curtis, 1.980). La muestra estaba constituida por doce personas que, como mínimo, habían practicado tres años meditación Zen y el grupo de control por otros doce sujetos que nunca habían practicado la meditación. Los primeros mostraban una media DAS muy inferior a los segundos. A despecho de lo reducido de la muestra, Curtis concluyó que la meditación resulta eficaz para disminuir la ansiedad experimentada ante la muerte. No obstante, no se realizó una evaluación de la ansiedad ante la muerte antes de la práctica de la meditación y aunque la comparabilidad de ambos grupos es problemática, este trabajo podría conducir a la producción de otros donde esta cuestión fuera investigada de mejor manera.
La conclusión general que se puede sacar del conjunto de trabajos que hemos comentado a lo largo de estas páginas, considerando seriamente las deficiencias metodológicas expuestas, es que los cambios de la ansiedad ante la muerte no son muy considerables. La explicación de todo ello puede encontrarse, por lo menos en lo concerniente a técnicas que han demostrado su eficacia como la desensibilización sistemática, en el parco tiempo de aplicación de la técnica, en la naturaleza propia de la ansiedad ante la muerte o en la baja tasa referente a la misma en los sujetos investigados. No obstante, es este un capítulo que merece un mayor bagaje de investigación. La exposición, técnica más poderosa que la desensibilización, puede abrir vías prometedoras en la solución de este tipo de ansiedad, tal como se muestra en el caso clínico que comentaremos en breve.
Hay dos aspectos en particular en los estudios presentados que merecen una consideración más extensa. Se trata del tipo de muestra común en los mismos y de la aplicación de las técnicas que, como se verá, son aspectos relacionados. La mayoría de los trabajos a que se ha hecho referencia, se han llevado a cabo sobre muestras análogas, es decir con personas que no presentan propiamente miedos clínicos. Las investigaciones analógicas, por definición, son aquellas en las que se evalúa un tratamiento en situaciones similares o aproximadas a la situación real, no en la misma situación real. Existen dos tipos fundamentales de investigaciones con sujetos análogos (Bellack y Hersen, 1.985): 1) investigaciones con poblaciones subclínicas (vbgr., estudiantes de enfermería o de psicología) o 2) investigaciones analógicas con técnicas clínicas reales pero que, en la misma situación clínica son aplicadas de manera diferente (vbgr., cuatro sesiones de exposición in vivo o seis de desensibilización sistemática). Este tipo de investigación tiene un buen nivel de validez interna, pero posee problemas muy importantes en cuanto a la validez externa y ecológica y, a la postre, en lo que concierne a la generalización de los resultados a las situaciones clínicas reales (v., Echeburúa, 1.993). En relación con todo lo anterior y aludiendo expresamente a la terapia de conducta, resulta evidente que cuatro sesiones o seis de desensibilización sistemática apenas harían mella en una auténtica tanatofobia y que para eliminarla habría que aplicar un programa de intervención con exposiciones persistentes y con más tiempo. Se está hablando de terapia conductual, cuyos resultados son predictibles; ni decir tiene que esta cuestión en otras terapias es mucho más polémica e incierta. No es lo mismo, en muchas ocasiones, un resultado de significación estadística en un estudio experimental que la reversión completa de un problema emocional en una situación clínica real. De hecho la intervención desde la modificación de conducta de problemas clínicos complejos ha traído de la mano un aumento de la duración de la terapia. De este modo, Fishman y Lubetkin (1.983) indican que, en su práctica clínica, el número de sesiones había aumentado, en promedio, de 22 sesiones en 1.970 a 50 en 1.980. Es decir, a dos sesiones semanales, un tratamiento efectivo podría venir a durar de unos 6 a 8 meses. Desde luego, el tiempo invertido en la terapia conductual es mucho menor (sin considerar sus generalmente mejores resultados) que otras modalidades terapéuticas.
Antes de comenzar este apartado, cabría hacer una distinción. Una cosa es la ansiedad ante la muerte en enfermos terminales o con padecimientos gravemente incapacitantes y otra muy distinta el miedo a la muerte que puede presentarse en personas que gozan de buena salud física o cuyo estatus físico no hace plausible ese desenlace. En el primer caso estaríamos ante un miedo objetivo (que puede reducirse, hasta cierto punto, aprendiendo, por ejemplo, a morir mejor y a sobrellevar de mejor manera una enfermedad) y en el segundo, nos las tendríamos que ver con cuadros psicopatológicos como la fobia y la obsesión. Aquí partiremos de este segundo supuesto y solamente se entenderá la ansiedad ante la muerte como un fenómeno psicopatológico. Ya se vio en capítulos precedentes la implicación de la muerte en la hipocondriasis y en otros trastornos psicopatológicos.
Dijimos en páginas anteriores que la ansiedad ante la muerte dependía de la existencia de problemas psicológicos y de las experiencias personales en relación con la misma. Este tipo de ansiedad puede aparecer subsumido en el conjunto de trastornos psicológicos existentes en distintas psicopatologías, como por ejemplo la depresión, los trastornos de ansiedad o la esquizofrenia. Una terapia adecuada, de tipo psicológico, farmacológico o combinacional, según los casos podría eliminar el problema psicopatológico principal, con lo cual disminuiría o desaparecería la ansiedad ante la muerte. Por otro lado, pueden existir casos en que solamente exista la ansiedad ante la muerte o ésta tenga un carácter prevalente.
Algunos autores han tratado este tema e incomprensiblemente podemos leer asertos como el siguiente: " ...Sin embargo, si se presenta aisladamente (es decir, sin estar relacionada con una depresión o una esquizofrenia, vaya por caso, esta aclaración es del autor) una fuerte ansiedad ante la muerte en una persona psicológicamente sana y si esa ansiedad ante la muerte es producto de desgraciadas experiencias ambientales, convendría tratar de reducirla directamente mediante ténicas de terapia de conducta como la desensibilización" (Lonetto y Templer, 1.992).
En fin, parece ser que un fóbico es una persona psicológicamente estable y que una fobia a la muerte, como otra fobia cualquiera, no constituye un problema psicopatológico. Sin comentarios.
En la mayoría de los estudios de que informaremos a continuación, la ansiedad ante la muerte se valoró antes y después de la presentación de material informativo o didáctico. Se trata de los estudios de formación y práctica ante la muerte impartido a personal sanitario. También se comentarán otros trabajos que han aplicado estrategias de intervención conductual para afrontar esta ansiedad. En todo los casos es necesario observar detenidamente estos estudios desde el punto de vista metodológico.
4.1. La educación ante la muerte
El primer estudio que comentaremos es el de Kirby y Templer (1.975), quienes trataron de investigar la influencia que tendría sobre la ansiedad ante la muerte un seminario de dos horas y media diarias. La muestra estaba formada por diecisiete estudiantes de asistencia social. El seminario constaba de las siguientes actividades:
1. Presentación de material relacionado con la muerte y discusión en grupo sobre el mismo.
2. Exposición ante un cadáver y ulterior discusión de las emociones evocadas por la experiencia.
3. Proyección de unas películas sobre las últimas fases y la muerte de un enfermo terminal.
4. Lectura del libro de la doctora Kübler-Ross "El morir y la Muerte" (1.969).
Después de 6 semanas de seminario, se pasó el DAS a los diecisiete estudiantes y a veintiséis controles, los cuales eran también estudiantes del mismo centro, pero que no habían participado del seminario. No hubieron diferencias significativas en las puntuaciones globales de ansiedad, por lo que los autores concluyeron que el seminario no tuvo ningún efecto sobre la ansiedad ante la muerte. No se llevó a cabo ningún seguimiento para ver si con el tiempo aparecían diferencias entre los grupos. En caso de existir diferencias entre los grupos, este trabajo, por su propio diseño, no habría permitido afirmar cual es el componente responsable del cambio ya que, por lo menos, además del aspecto didáctico, existe uno de afrontamiento o exposición (vbgr., la visión de un cadáver). Tampoco se detallan las características del afrontamiento, en cuanto a duración, persistencia, etc. Un segundo estudio es el de Murray, anterior al primero y que fue el primer trabajo que incluyó el seguimiento en su diseño (Murray, 1.974). La muestra la formaban treinta enfermeras que participaron en un cursillo de mes y medio, con sesiones diarias de hora y media. El material presentado fue:
1. Una película sobre la muerte de una persona por leucemia, con un fuerte componente cognitivo y emocional por parte del actor (un poeta). Al film siguió una discusión en grupo.
2. Información sobre la representación de la muerte en el arte, música y poesía concretamente, desde los egipcios hasta la actualidad, con la discusión correspondiente, también centrándose en las emociones e ideas que sugerían los contenidos atingentes a la muerte.
3. Sesiones de "sensibilización consciente", en las cuales las enfermeras tenían que experimentar lo más vívidamente posible de manera imaginada la mayor cantidad posible de sensaciones relacionadas con la muerte (imágenes, tacto, gusto, olores y sonidos) y reflexionar sobre ellas. Después tenían que escribir y dibujar sus impresiones sobre la muerte y escribir los sentimientos que el tema de la muerte les suscitaba.
4. Identificación de los mecanismos de defensa para enfrentarse a la muerte.
5. Incremento de la comprensión personal hacia la muerte.
6. Vivenciación de una experiencia personal sobre la realidad de la muerte, no solamente a nivel intelectual sino también en el plano emocional y plasmación por escrito de todo ello.
7. Discusión del conjunto de la experiencia.
Vemos que amén de encontrarse constituido este programa por componentes ambiguamente definidos, resulta, como el anterior, heterogéneo en las técnicas empleadas para enfrentarse al tema de la muerte. Existen técnicas del tipo de exposición imaginada y verbalización de emociones que, aplicadas rigurosamente, suelen tener un efecto reductor detectable.
Según el autor de este estudio, no se encontraron diferencias significativas en la ansiedad ante la muerte antes y después del cursillo, pero sí que las hubieron en el seguimiento, realizado un mes mas tarde. Murray interpretó este hecho en el sentido de que, durante el lapsus de cuatro semanas, se había producido una especie de consolidación, provocando un asentamiento personal de la ansiedad ante la muerte.
En otro estudio (Polderman, 1.976) se intentó aplicar un programa para reducir la ansiedad ante la muerte, programa que estaba asimismo formado por elementos dispares en una muestra compuesta por 82 estudiantes universitarios voluntarios. Se discutieron y analizaron tendencias actuales de la sociedad americana ante la muerte, se realizó una fantasía sobre el momento de muerte de los participantes y su causa e hicieron un dibujo para representar la propia muerte, lo que aconsejaría cada uno de ellos en el lecho de un moribundo, comparación de los diversos puntos de vista filosóficos sobre la muerte, como el judeocristiano, el nihilista, el existencialismo y la postura de Jung. También tenían que pensar cómo sería la vida sin la muerte y que expusieran sus conclusiones.
Tanto los ochenta y dos sujetos experimentales como los sesenta y nueve controles contestaron al DAS antes, después y al mes y medio de haber finalizado el programa. No se hallaron diferencias entre los grupos. Bailis y Kennedy (1.976), en una muestra integrada por estudiantes de instituto (n=58), aplicaron un programa en el cual la exposición es más evidente, si bien no fue aplicada según las normas de rigor de la psicología conductual (v., Marks, 1.987). En esta investigación también se trataba de determinar el efecto de la educación acerca de la muerte sobre la ansiedad ante la muerte. El programa, de mes y medio de duración, subsumía actividades tales como información sobre aspectos sociológicos, psicológicos y éticos de la muerte, coloquios y una serie de actividades (como visitas a hospitales, cementerios, depósitos de cadáveres) y lecturas en nada relacionadas con el tema que nos ocupa (autobiografías, novela, ciencias sociales, etc.). Estas actividades eran seguidas de coloquios y expresión oral o escrita por parte de los estudiantes de sus pensamientos, actitudes y sentimientos referentes a la muerte.
Había un grupo de control que no siguió el curso y a los sujetos de ambos grupos se le aplicó el DAS antes y después del mismo, sin detectarse efectos destacables sobre la ansiedad ante la muerte. Estos resultados son coincidentes, recordémoslo, con los de Polderman (1.976) y los de Kirby y Templer (1.975).
También sobre estudiantes de instituto, Edwards (1.983) intentó determinar los efectos sobre la ansiedad ante la muerte de un curso de tres semanas. El paquete formativo, complejo y heterogéneo, estaba formado por técnicas muchas veces ambiguas o pobremente descritas (como es común en estos estudios), como expresión de sentimientos hacia la muerte, palabras y eufemismos relacionados con este evento, la sensación de pérdida del yo, proporcionar a la clase un símbolo de la vida, más conferencias y películas. Se aplicó el DAS a ambos grupos el primer día de clase (n1=15 chicos, n2=15 chicas), tres semanas después de haber terminado el cursillo y una vez transcurridas otras tres semanas.
Los resultados mostraron la inexistencia de diferencias significativas en el DAS antes y después en ninguno de los dos grupos. Entre el pretest y el seguimiento, no se advirtieron diferencias significativas en el grupo control, pero el grupo experimental mostró una disminución en la tendencia de la puntuación DAS (p=0,11). Esta tendencia explicaba una disminución significativa en las chicas (p=0,02) pero no en los chicos. Si bien no quedan claras las diferencias entre los sexos en este trabajo, el efecto diferencial de la educación sobre la muerte según los sexos, podría ser un tema de interés para investigaciones futuras.
En un estudio también más reciente Lokard (1.982) pergeñó un programa de intervención heterogéneo para enfermeras integrado por conferencias breves, enseñanza audiovisual (vbgr., la película de Kübler-Ross "El morir y la muerte", 1.969) y discusiones ulteriores. Hubo un grupo de control de treinta y nueve enfermeras, que participaron en siete sesiones de dos horas durante dos semanas. En las discusiones se hizo mucho hincapié en la expresión de los sentimientos de los sujetos acerca del morir y de la muerte (el hablar sobre un tema ansiógeno es sabido que puede ayudar a aliviarlo).
Tanto el grupo experimental como el de control (n=37 ambos y todos los sujetos eran enfermeras) rellenaron el DAS antes, después y un mes posteriormente a haber finalizado el programa. En el grupo experimental se observó una disminución significativa de la puntuación total del cuestionario, tanto en el pretest como en el seguimiento, presumiéndose un período de asentamiento menor que el "constatado" en el grupo de Murray (Murray, 1.974). Entre otras deficiencias, este estudio no permite determinar el componente o combinación de componentes responsable o responsables del cambio.
La mayoría de los estudios que se han realizado para determinar el impacto de cursillos o talleres sobre la ansiedad ante la muerte presentan las características que hemos mencionado en los que acabamos de detallar, incluyendo una mezcla de técnicas dispares y, en ocasiones, heteróclita, con un diseño que no permite determinar bien el factor o factores responsables principales del efecto sobre la ansiedad ante la muerte, comúnmente medida a través del DAS. Por mencionar algunos trabajos más, Laube (1.977) -con enfermeras- no encontró ninguna diferencia en el DAS antes y después, pero sí en el pretest y un mes después . No obstante, esta diferencia no fue significativa tres meses más tarde (t=1,57, p menor que 0,20). Se resaltaron las dificultades de evaluación del cambio en el curso del tiempo, cuestionándose si existía un momento óptimo para detectarlo o si se producía una regresión a las puntuaciones originales de ansiedad.
Durlak (1.978-1.979) estudió el efecto diferencial de las sesiones didácticas (conferencias y coloquios del tipo visto) y experienciales (Ejercicios de Conciencia de la Muerte de Berman). Estos ejercicios consisten en que los sujetos imaginan que solamente les restan veinticuatro horas de vida y, con la participación de los otros miembros del grupo, imaginan cómo pasaría ese último día. El DAS se aplicó de un a tres días antes y de un a tres días después del taller. El grupo didáctico experimentó un aumento considerable en la medida del DAS y el experiencial tan solo un ligero incremento. Las puntuaciones en el grupo didáctico eran más elevadas que en el experiencial, pero no hubo ninguna diferencia con el grupo de control. Tampoco hubieron diferencias entre el grupo experiencial y el testigo. El autor concluye que los efectos relativamente favorables del grupo experiencial se debieron a la oportunidad de trabajar los sentimientos relacionados con la muerte, por cuanto los ejercicios de Berman despiertan fuertes reacciones emotivas en las personas que se someten a ellos.
Por otra parte, McClam (1.980b), estudiando con un grupo de noventa y una personas (enfermeras, logoterapeutas, psicólogos, amas de casa, etc.), aplicó un programa de nueve películas, seis discusiones en grupo y tres ejercicios de "conocimiento" (vbgr., dibuja tu imagen personal de la muerte). No encontró diferencias entre el pretest y el postest ni en el seguimiento (un mes después). La conclusión del autor se refiere a que la falta de efectos se debió a que el programa incluía un pobre componente experiencial.
Precisamente en este sentido, Whelan y Warren (1.980- 1.981) trataron de evaluar el efecto de un programa netamente experiencial sobre la ansiedad ante la muerte, en un grupo con sujetos que estudiaban cursos universitarios (psicología) (n=16). De ellos ocho fueron asignados aleatoriamente al grupo experimental y los ocho restantes al grupo control. La experiencia constaba de las cinco fases de Kübler-Ross de la aceptación del morir por pacientes terminales. Se provocaron fuertes reacciones emocionales y un elevado índice de participación entre los sujetos. En resumen, no se detectó ningún efecto en el DAS a los cuatro días de finalizado el programa, si bien la media de las puntuaciones en el DAS de los participantes fue significativamente inferior pasados dos meses. A partir de ahí, los autores infieren que la reordenación cognitiva de la muerte y la catarsis producidas directamente en el taller derivaron en una disminución gradual de la ansiedad ante la muerte. No obstante, habría que esperar un plazo de tiempo razonable para detectar este cambio consecuente a un programa experiencial. No se especifica el tiempo que hay que esperar para ello.
Tomas (1.978) investigó el efecto de un programa en el cual los sujetos (n=49) representaban el papel de un médico comunicando a un paciente una enfermedad mortal, marcar una x sobre la línea de la vida para señalar a que edad morirían, escribir esquelas representando la muerte de alguien próximo, además de discutir en grupo las experiencias mencionadas. El grupo experimental y control pasaron por un pretest, un postest y un seguimiento (un mes después). Hubo una disminución similar en ambos grupos en la ansiedad ante la muerte.
Ante la ausencia casi general de efectos, Thomas (1.978) se preguntó si Murray (1.974) y Laube (1.977), habrían hallado efectos significativos de haber realizado estudios más depurados metodológicamente que los propios, que incluyesen un grupo de control y lista de espera tanto en voluntarios como en controles. Además, este autor notó que los sujetos con alta ansiedad ante la muerte tendían a disminuirla y los de baja a aumentarla. Comentando este efecto de regresión a la media y suponiendo que dicha observación fuera válida, adujo que un tratamiento estadístico basado en el análisis de las medias no produciría diferencias significativas. A ello hay que añadir que dado que el mayor grado de reducción de ansiedad ante la muerte aparece en los sujetos con más alto nivel de ansiedad ante la muerte del grupo experimental, se debería revisar el hecho de rechazar sujetos a causa de su elevada ansiedad ante la muerte.
De cuanto acabamos de exponer hasta aquí, resaltan en principio la ambigüedad de muchos componentes de los programas educativos y los problemas metodológicos presentes en muchos estudios. Una valoración benigna a este respecto es que los resultados son confusos, ya que tenemos ausencia de efectos, efectos retardados y una especie de boomerang en el estudio de Laube (1.977). Una cuestión relevante a inquirirse ahora estribaría en si dichos programas comportan efectos negativos. Así, Wittmaier (1.979-1.980) encontró que, tras un programa similar a los anteriores (lecturas, discusiones, informaciones variopintas, etc.), la media de las puntuaciones en el DAS de los sujetos experimentales era superior a la de los controles (p menor que 0,09). Ya que no se tomaron mediciones de Pretest, los autores arguyen, cautamente, que -en función de los resultados- los instructores deben tener en cuenta que los programas sobre la muerte pueden tener efectos indeseados. Bien podría tratarse de un efecto sensibilizante, dependiente de una exposición de este signo, no de carácter habituadora que se produce cuando se lleva a cabo con rigor una estrategia exposicional. Los resultados anteriores, empero, no fueron encontrados en otro estudio (Nichol, 1.980). En este sentido McGee (1.980) postuló que los enfoques didácticos podían aumentar las defensas contra la ansiedad ante la muerte, mientras que los enfoques experienciales podrían disminuir la ansiedad ante la muerte, tanto en lo referente al hecho de morir, en su sentido general, como a la muerte propia.
En suma, la valoración de los estudios presentados resulta negativa, ya que existen fallas metodológicas importantes (falta de grupo de control, por ejemplo, mediciones poco precisas de variables, poca especificación de las técnicas utilizadas, etc.) y el diseño no permite determinar la técnica o conjunto de ellas responsable del cambio. También se observa palmariamente que muchas veces los resultados son interpretados más allá del mero efecto o de su ausencia, en el marco de la orientación teórica del autor en cuestión. En suma, no existen estudios controlados para demostrar una relación estable entre un programa educativo y la reducción de la ansiedad ante la muerte.
4.2. Técnicas conductuales
La técnica más utilizada, desde la terapia de conducta, para tratar de eliminar la ansiedad ante la muerte ha sido la desensibilización sistemática (Wolpe, 1.958, 1.969). Esta técnica ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las fobias (Paul, 1.966, 1.967; Turner et al., 1.985), aunque la exposición la supera en varios aspectos, como simplicidad de la técnica, brevedad de la intervención, posibilidad sistemática de autoayuda, menor dependencia y contacto con el especialista y alcance operativo en otros trastornos, para los cuales la desensibilización se muestra ineficiente, como la agorafobia o los cuadros obsesivo-compulsivos (Alario, 1.993a, 1.994).
Por lo que aquí nos interesa, Harlow (1.976) estudió los efectos de la desensibilización sistemática sobre la ansiedad ante la muerte, bajo tres condiciones: 1) desensibilización sistemática en grupo, 2) desensibilización sistemática in vivo y 3) desensibilización sistemática en grupo e in vivo. Se asignaron solamente dos enfermeras a cada uno de los grupos. Se estandarizó el procedimiento imaginado y se consideró terminado el tratamiento cuando las enfermeras hubieron sido expuestas a todos los elementos de la jerarquía de respuesta de ansiedad y valoraron su reacción ansiosa con diez puntos o menos (escala de usas de 0-100). La desensibilización in vivo consistía en trabajar con pacientes terminales y la estrategia combinacional adunaba estas dos variantes que acabamos de detallar. No se encontraron diferencias entre los tres grupos, lo cual no es de extrañar, teniendo en cuenta lo reducido de las muestras.
En otro trabajo, se estudió el efecto de la desensibilización imaginada e in vivo con una muestra de ciento cuatro estudiantes universitarios (divididos en dos grupos) (Bohart y Bergland, 1.979). No obstante, en ambos grupos se presentaron otras variantes de exposición, como la desensibilización por contacto o vicariante (ver un modelo que efectúa lo conducta temida y después realizarla el sujeto), así como exposición mecanizada (video). Se aplicó el DAS a los sujetos experimentales y a los controles, para determinar los niveles de pretratamiento, en el postratamiento y tras un seguimiento de tres semanas. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a ansiedad en ninguno de los tres grupos. Los autores atribuyen el fracaso en los resultados a que la naturaleza y el nivel de ansiedad ante la muerte deben estar tan arraigados en los seres humanos que su cambio resultaría difícil, a menos que se utilizasen tratamientos de larga duración. Una cosa serían los estudios experimentales para determinar la eficacia de una técnica y otra la reversión de un problema complejo en clínica, que no pocas veces suele requerir largas y repetidas exposiciones a lo largo de bastantes meses. Evidentemente, cuatro o cinco sesiones difícilmente iban a reducir la ansiedad ante la muerte, dada su especial naturaleza.
Los resultados fueron diferentes en el trabajo de Peal et al. (1.981-1.982), donde se obtuvo un éxito relativo. Era un estudio análogo, es decir, llevado a cabo con estudiantes universitarios y no sobre una población clínica, del mismo modo que sucedía en los trabajos analizados en el apartado precendente. Se seleccionaron los sujetos en base al criterio de que debían presentar, como mínimo, una desviación típica por encima de la media de la escala DAS. Había también un grupo de control (test-retest) y un grupo de relajación. A fin de controlar las diferencias en exposición de tratamiento debidas a los diferentes ritmos de desensibilización jerarquizada, se emparejó un sujeto de cada grupo basándose en los sujetos del grupo de test-retest. A los sujetos del grupo de desensibilización y relajación, se les entrenó en la técnica de relajación muscular de Golfried y Davison (1.976). En el artículo, los autores no suministran detalles referentes al propio proceso de desensibilización, aunque el mismo se adaptó al ritmo del sujeto más lento de cada grupo. Cuando un grupo de desensibilización finalizaba la jerarquía, inmediatamente se reevaluaban todos los sujetos conjuntamente con aquellos con los que estaban emparejados de los otros grupos (relajación y test-retest).
En cuanto a los resultados, la media del grupo de desensibilización bajó de 9 a 6,23 (p menor que 0,01), toda vez que la del grupo de relajación bajó de 9,31 a 7,46 (p menor que 0,05). En el grupo test-retest (control) no se experimentó ninguna modificación. En este estudio se demostró la eficacia de la desensibilización sistemática como tratamiento frente a la ansiedad ante la muerte. Una cuestión a dilucidar era la razón por la cual la relajación muscular tenía un efecto notorio para disminuir este tipo de ansiedad, teniendo en cuenta, además, que el DAS correlaciona pobremente con las medidas de ansiedad general. Este es un interrogante que merecería nuevas investigaciones.
En otra investigación (White et al., 1983-1984) se trató de ver los efectos de la desensibilización a largo plazo sobre el comportamiento de los profesionales a la hora de tratar con sus pacientes (estudiantes de enfermería). El cambio de la ansiedad ante la muerte se midió por el DAS, el DAS revisado de Livingston-Zimet y el Test de Interferencia Palabra-Color (CWIT). Los estudiantes de enfermería fueron asignados a tres tipos de tratamiento: 1) desensibilización, 2) relajación y 3) ausencia de tratamiento (control). Se realizó el seguimiento cinco meses después de haber finalizado la intervención.
Todos los grupos tenían, previamente al tratamiento, medidas considerables de ansiedad ante la muerte (media grupo desensibilización=9,62; media grupo relajación=9,42; media grupo de control=9). La evaluación inmediatamente posterior al tratamiento (pretest) arrojó, respectivamente, unas medias de 7,75, 6,14 y 9,12. Por ende, tanto la desensibilización sistemática como el entrenamiento en relajación tuvieron un efecto reductivo sobre la ansiedad ante la muerte, siendo el efecto más conspicuo el de la relajación. En el seguimiento (recordemos, cinco meses más tarde) los valores eran, asimismo y de manera respectiva, 7,71, 7 y 10. Estas fluctuaciones en las medidas de ansiedad ante la muerte vienen a confirmar los resultados de Peal et al. (1.981-1.982), pero, junto a ello, brindan nueva información, en el sentido de que muestran, en primer lugar, que la relajación sola es una técnica útil para reducir y estabilizar los niveles de ansiedad ante la muerte, incluso mejor que la desensibilización sistemática (no se trataba, empero, de afrontamiento en situaciones reales) y, en segundo lugar, que la exposición a material relacionado con la muerte sin un feedback apropiado puede incrementar los antiguos niveles de ansiedad ante la muerte. Además de lo dicho, resultaría una tarea relevante investigar la dinámica de las puntuaciones elevadas de ansiedad ante la muerte en el grupo de control. Finalmente, debe hacerse notar que aunque cabe la posibilidad de que las personas ansiosas ante el hecho y eventos atingentes a la muerte pueden mostrar la denominada ansiedad inducida por la relajación (Heide y Berkovec, 1.983), no se han comunicado aumentos de la ansiedad ante la muerte producidos por la relajación similares a los causados sobre las tasas de ansiedad general. Todo ello habla a favor de la hipótesis de que la ansiedad ante la muerte tiene características diferenciales respecto de la ansiedad más generalizada.
El estudio anterior, al igual que otros centrados en la ansiedad ante la muerte, ha sido criticado en el sentido de que se valora la ansiedad total ante la muerte en vez de evaluar las modificaciones en los componentes de dicha ansiedad (Lonetto y Templer, 1.992). Estos autores indican la ignorancia relativa a la identidad del factor o factores definitorios de la ansiedad ante la muerte que se modifican tras la terapia. También se desconoce la manera en que son afectados los factores por la desensibilización o por la relajación.
Por su parte, Testa (1.981) comparó la desensibilización y la implosión, ambas administradas en grupo, respecto a la ansiedad ante la muerte y en un grupo de cuarenta y ocho enfermeras. Se asignaron trece personas al grupo de desensibilización, diecinueve al de placebo-atención y once al grupo de control (no tratamiento). Los sujetos del grupo placebo vieron películas sobre el morir y la muerte. A todos los sujetos se les aplicó el DAS en un formato tipo Likert (McMordie, 1.979), antes, después y cuatro semanas posteriormente a la finalización de, programa. La desensibilización seguía el formato típico de Wolpe (1.958, 1.969), aunque aplicada grupalmente (Lazarus, 1.968) y la implosión se llevó a cabo al modo de Stampfl y Lewis (1.967), con el escenario de muerte de Carrera (1.977). Dicho escenario consistía en padecer una extraña enfermedad y ser enterrado vivo, siendo el componente más ansiógeno el encontrarse súbitamente enterrado vivo, atrapado dentro de un ataud.
En ninguno de los grupos de tratamiento se consiguió una reducción importante en la ansiedad ante la muerte. El motivo de ello estribaría según el autor, en que no fueron seleccionados los sujetos considerando su elavada ansiedad ante este evento final.
Vemos que los resultados son contradictorios, cuando no poco alentadores en el papel desempeñado por la desensibilización frente a la ansiedad ante la muerte. Una cosa es, ciertamente, un estudio realizado sobre una población análoga y con un procedimiento siempre breve, mucho más breve y menos complejo que el inmanente a una situación clínica real. En esta, es sabido, que el paciente ha de exponerse larga y persistentemente -y no durante unas pocas sesiones, por lo general- para eliminar un importante tema de ansiedad (v., Alario, 1.993a).
4.3. Otras modalidades terapéuticas
La logoterapia, en la línea clásica de Frankl, también fue aplicada para ver sus efectos sobre la ansiedad ante la muerte, en un estudio con grupo de control (Zuehlke y Watkins, 1.975). El tiempo de intervención, breve, fue de dos semanas. Todos los sujetos cumplimentaron el DAS y el Test del Objetivo de la vida de Crumbaugh y Maholvich, antes y después del tratamiento.
El grupo de logoterapia mostró un incremento anticipado y significativo en las puntuaciones del Test del Objetivo de la Vida, a la par que un aumento en la ansiedad ante la muerte. La explicación aducida por los autores ante este fracaso estribaba en que las puntuaciones de pretratamiento de los dos grupos caían casi una desviación estandard por debajo de la media de los miedos a la muerte normales. Consecuentemente a la psicoterapia, los sujetos experimentaron un incremento de la ansiedad hacia los niveles normales, lo que podría explicar que el tratamiento producía el resultado de que los sujetos manifestaban temores anteriormente negados. Cabe preguntarse en qué dirección se habría dado el cambio si los sujetos hubiesen sido muy ansiosos ante el tema de la muerte. ¿Habría aumentado la ansiedad ante la muerte o hubiera disminuido, tal como han comunicado otros investigadores?.
En lo relativo a las terapias biológicas, Templer et al. (1.974) pensaron que, en el caso de ancianos, la ansiedad ante la muerte sería un componente normal de un síndrome depresivo. En este caso, cabría la posibilidad de producir mejoras al tratar la depresión mediante la prescripción de antidepresivos o la administración de terapia electro convulsiva (TEC) o electroshock. Para poner a prueba esta idea, los autores citados, llevaron a cabo una investigación sobre treinta y un pacientes deprimidos, veintiuna mujeres y diez varones, que recibían tratamiento en un hospital público. Los diagnósticos eran: neurosis depresiva (n=19), reacción psicótica depresiva (n=7), esquizofrenia depresiva tipo esquizoafectivo (n=3) y trastorno maniaco-depresivo tipo depresivo (n=2). Se les aplicó la Escala de Autoevaluación de la Depresión de Zung (1.965) y el DAS a los tres días siguientes a su ingreso y a los tres días siguientes al alta. El período de hospitalización osciló entre once y setenta y cinco días, con una media de 28,7 días. El tratamiento consistió en antidepresivos tricíclicos (amitriptilina o imipramina) y tranquilizantes (generalmente del grupo de la fenotiacina) (n=24), antidepresivos tricíclicos (n=2) y tranquilizantes (n=5). Además, la mayoría de los pacientes participaron en sesiones de terapia ocupacional, terapia recreativa, terapia industrial y terapia de grupo. No se aplicó ninguna técnica específicamente encaminada a revertir la ansiedad ante la muerte.
Las medidas de la escala de Zung en el pretratamiento y en el postratamiento fueron 54,90 y 46,16 respectivamente (t=3,48, p menor que 0,01). Por su parte, la media de las puntuaciones DAS en el pretratamiento y en el postratamiento fue, respectivamente, de 7,87 y 6,80 (t=2,14, p menor que 0,05). Por último el coeficiente de correlación producto-momento entre el cambio en la puntuación de la ansiedad y de la depresión , medidas con los instrumentos diagnósticos correspondientes, fue de 0,37 (p menor que 0,05). En base a todo ello, los autores de la investigación que estamos comentando aseveraron que existe una disminución de la ansiedad ante la muerte cuando remite la depresión clínica, en sus diversas manifestaciones, lo cual es compatible con la hipótesis de que una alta ansiedad ante la muerte puede, en ocasiones considerarse como un síntoma inherente a la depresión. Dada la ausencia de un grupo de control (sin tratamiento) no es posible determinar si la ansiedad ante la muerte disminuía a la vez que remitía espontáneamente la depresión o sucedía esto como consecuencia de los tratamientos administrados (el diseño tampoco permite determinar las técnicas responsables del cambio). Parece plausible que exista una relación entre el tratamiento efectivo de la depresión y la disminución de la ansiedad ante la muerte.
Sería interesante investigar los efectos de otros psicofármacos, como los neurolépticos, los ansiolíticos y los tricíclicos e IMAOS. También se podría investigar la aplicación de las técnicas conductuales-cognitivas en la depresión reactiva y ver su efecto sobre la ansiedad ante la muerte y, aunque parecen ansiedades dispares, el tratamiento conductual de la ansiedad generalizada y su efecto sobre la ansiedad ante la muerte.
Finalmente, se ha investigado el efecto de la meditación sobre esta ansiedad, con resultados positivos (Curtis, 1.980). La muestra estaba constituida por doce personas que, como mínimo, habían practicado tres años meditación Zen y el grupo de control por otros doce sujetos que nunca habían practicado la meditación. Los primeros mostraban una media DAS muy inferior a los segundos. A despecho de lo reducido de la muestra, Curtis concluyó que la meditación resulta eficaz para disminuir la ansiedad experimentada ante la muerte. No obstante, no se realizó una evaluación de la ansiedad ante la muerte antes de la práctica de la meditación y aunque la comparabilidad de ambos grupos es problemática, este trabajo podría conducir a la producción de otros donde esta cuestión fuera investigada de mejor manera.
La conclusión general que se puede sacar del conjunto de trabajos que hemos comentado a lo largo de estas páginas, considerando seriamente las deficiencias metodológicas expuestas, es que los cambios de la ansiedad ante la muerte no son muy considerables. La explicación de todo ello puede encontrarse, por lo menos en lo concerniente a técnicas que han demostrado su eficacia como la desensibilización sistemática, en el parco tiempo de aplicación de la técnica, en la naturaleza propia de la ansiedad ante la muerte o en la baja tasa referente a la misma en los sujetos investigados. No obstante, es este un capítulo que merece un mayor bagaje de investigación. La exposición, técnica más poderosa que la desensibilización, puede abrir vías prometedoras en la solución de este tipo de ansiedad, tal como se muestra en el caso clínico que comentaremos en breve.
Hay dos aspectos en particular en los estudios presentados que merecen una consideración más extensa. Se trata del tipo de muestra común en los mismos y de la aplicación de las técnicas que, como se verá, son aspectos relacionados. La mayoría de los trabajos a que se ha hecho referencia, se han llevado a cabo sobre muestras análogas, es decir con personas que no presentan propiamente miedos clínicos. Las investigaciones analógicas, por definición, son aquellas en las que se evalúa un tratamiento en situaciones similares o aproximadas a la situación real, no en la misma situación real. Existen dos tipos fundamentales de investigaciones con sujetos análogos (Bellack y Hersen, 1.985): 1) investigaciones con poblaciones subclínicas (vbgr., estudiantes de enfermería o de psicología) o 2) investigaciones analógicas con técnicas clínicas reales pero que, en la misma situación clínica son aplicadas de manera diferente (vbgr., cuatro sesiones de exposición in vivo o seis de desensibilización sistemática). Este tipo de investigación tiene un buen nivel de validez interna, pero posee problemas muy importantes en cuanto a la validez externa y ecológica y, a la postre, en lo que concierne a la generalización de los resultados a las situaciones clínicas reales (v., Echeburúa, 1.993). En relación con todo lo anterior y aludiendo expresamente a la terapia de conducta, resulta evidente que cuatro sesiones o seis de desensibilización sistemática apenas harían mella en una auténtica tanatofobia y que para eliminarla habría que aplicar un programa de intervención con exposiciones persistentes y con más tiempo. Se está hablando de terapia conductual, cuyos resultados son predictibles; ni decir tiene que esta cuestión en otras terapias es mucho más polémica e incierta. No es lo mismo, en muchas ocasiones, un resultado de significación estadística en un estudio experimental que la reversión completa de un problema emocional en una situación clínica real. De hecho la intervención desde la modificación de conducta de problemas clínicos complejos ha traído de la mano un aumento de la duración de la terapia. De este modo, Fishman y Lubetkin (1.983) indican que, en su práctica clínica, el número de sesiones había aumentado, en promedio, de 22 sesiones en 1.970 a 50 en 1.980. Es decir, a dos sesiones semanales, un tratamiento efectivo podría venir a durar de unos 6 a 8 meses. Desde luego, el tiempo invertido en la terapia conductual es mucho menor (sin considerar sus generalmente mejores resultados) que otras modalidades terapéuticas.
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