PANICO Y AGORAFOBIA

Fuente: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATICA
Y PSIQUIATRIA DE ENLACE

UN PROGRAMA CONDUCTUAL-COGNITIVO PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA CON CRISIS DE ANSIEDAD

S. Alario Bataller*
Clínica Psico-Médica (Valencia).
C/ Blasco Ibañez, 126 - 6, 28
46022 Valencia


RESUMEN

La terapia de conduta y la cognitivo-conductual ha recibido el respaldo empírico de nume­rosos estudios como tratamiento de elección para el trastorno de pánico que, en nuestra opi­nión, no debe separarse de la agorafobia.
En este trabajo presentamos un programa complejo, conductual-cognitivo en su esencia, para el tratamiento de este trastorno.

Palabras clave: Trastorno de pánico. Agorafobia. Tratamiento conductual. Programas cognitivo-conductuales.

SUMMARY

The hehaviour and cognitive-hehavioural therapy have ohtained empirical evidence from nurnerous studies as treatment of choicefior panic disorder and, in our opinion, is not independent of agoraphohia.
In this article we present a multimodal program, behavioural-cognitive in its nature, for the treatrnent of this psychopathological problem.

Key words: Panic disorder. Agoraphobia. Behavioural treatment. Cognitive-behavioural treatments.

"Creo que, simplemente, a lo que la gente llama­ba anteriormente ansiedad, ahora le llama pánico; a partir de 1980 pasó de moda llamarlo ansiedad y ahora algunas personas dicen tener ansiedad súbita y otras tener pánico: ese es el cambio, es un cam­bio semántico. Es cierto que algunas personas tie­nen accesos de ansiedad súbita, pero no hay prue­bas de que sus características sean cualitati­vamente distintas de la ansiedad. El mes pasado acabamos de publicar en el British Journal of Psychiatry, un análisis comparativo de las caracte­rísticas de la ansiedad y las del pánico y los pun­tos comunes son mayores que las diferencias. Una cuestión que mucha gente no se plantea es dónde ocurren estos ataques de pánico y la mayoría ocu­rren en situaciones agorafóbicas; así que la mayo­ría de los trastornos de pánico son agorafobia. Hay una minoría de casos en que los ataques de pánico ocurren en cualquier sitio y no son, por tanto, agorafebicos -hay quizá un 5%, o menos (le este tipo- y es posible tratarlos también con méto­dos de exposición a estímulos internos, más que externos. Así que, en mi opinión, la categoría de trastornos de pánico es un estadio regresivo y no un avance científico, ya que distrae la atención de la gente de donde ocurren los ataques de pánico, lo que es muy importante para su tratamiento".

Isaac Marks, 1992.

INTRODUCCION

La afirmación del profesor Marks, expresada en el "Primer Congreso sobre el Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad", celebrado en Valencia del 10 a1.14 de Noviembre de 1992 y publicada en una entrevista aparecida en la revista oficial del "Colegi Oficial de Psicólegs del País Valenciá", denominada "Informació Psicológica", es plenamente compartida por quien firma este artículo, opinión que dejó patente en una monografia de publicación reciente, si bien de pasada y en un contexto distinto y a propósito del asunto de la exposición a los estímulos evocadores (Alario Bataller, 1993c). Dudamos, en efecto, de la existencia de trastornos por ataques de pánico, prefiriendo hablar de agorafobia con crisis de ansiedad y optamos por este último término, por ser.menos confuso, amén de más habitual en psicopatología hasta fechas recientes.
La tesis de que las crisis de ansiedad dependerían de la exacerbación de las ansiedades fóbicas en la agorafobia no es nueva en el estudio de los trastornos de ansiedad (v., Mathews et al. 1981). Según ello, el incremento de la ansiedad experimentado en situaciones agorafóbicas produciría un aumento de la ansiedad basa¡ y de la activación psicofisiológica, lo que se traduciría en la aparición de la crisis. De ahí que mediante la reversión de las múltiples ansiedades fóbicas presentes en la agorafobia, muy probablemente, se produciría la disminución y virtual eliminación de las crisis (cfr., Marks, 1987).
Mucha tinta ha corrido efectivamente sobre la agorafobia desde que Westphal (1871) y Cordes (1871) publicaron sus estudios pioneros sobre la materia. De hecho es uno de los trastornos más investigados y de la mejor manera desde el marco de la modificación de conducta. En la obra lata y excelente de Marks de 1987 podemos encontrar un amplio estudio sobre esta temática.
En lo que sigue, además de otros contenidos, se explicitarán los principales programas cognitivoconductuales que se han aplicado a los ataques de pánico o crisis de angustia, teniendo siempre presente la postura que arriba hemos defendido. Por ello, a nuestro modo de ver, la exposición, tanto a estímulos internos como externos, será un capítulo insoslayable a la hora de entender y eliminar las crisis de ansiedad asociadas al trastorno agorafóbico.
Debido al actual énfasis puesto por los especialistas en las terapias cognitivas o cognitivocomportamentales en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en general y en el llamado pánico, en particular, revisaremos los principales enfoques aportados por autores destacados, además de ofrecer unas notas sucintas sobre la intervención propiamente conductual.
En cuanto a la agorafobia, tanto con ataques de pánico como sin ellos, reseñar, una vez más, que ha sido una condición patológica ampliamente estudiada y no repetiremos en este lugar lo que otros autores han presentado de una manera prolija y muy adecuada (vbgr., Marks, 1987; Echeburúa y de Corral, 1992); pero sí habremos de agregar que, en nuestro país, también van aumentando las publicaciones dedicadas al tema. Encontramos, por ejemplo, estudio de casos (Alario Bataller, 1991b, 1993a; Buceta, 1990; Ferro et al., 1991; Borda y Echeburúa, 1991), una investigación controlada (Echebunía et al., 1991), además de disponer ya de un inventario para evaluar la agorafobia (Echeburiia et al., 1992), publicándose también un monográfico que, a decir verdad, es una compilación de artículos aparecidos en revistas especializadas diversas (Echeburúa y de Corral, 1992).

AGORAFOBIA Y/O CRISIS DE ANSIEDAD Y SU TRATAMIENTO

DESDE LA TERAPEUTICA CONDUCTUAL

El interés actual por la agorafobia es notable, tanto por parte de la psicofarmacología como de la terapia de conducta. Queda fuera de toda duda que, entre las fobias, la agorafobia es la que produce el mayor grado de incapacitación personal y no remite espontáneamente con el paso del tiempo (Agras et al., 1972).
La agorafobia puede considerarse una macro y compleja fobia, en el sentido de que subsume un conjunto de fobias específicas, como ansiedad asociada a multitudes o lugares públicos (grandes almacenes, supermercados, cines, etc.), al hecho de quedarse solo en casa o salir solo a la calle y alejarse del lugar "de seguridad", a utilizar trasportes públicos (autobuses, trenes, aviones, etc.); junto a estos miedos más frecuentes, en el trastorno agorafóbico pueden aparecer otros temores, en menor frecuencia que los anteriores como quedó dicho, como claustrofobia (ascensores, túneles, etc.), temor a atravesar puentes, etc.
La agorafobia puede asociarse con crisis de an­siedad, si bien éstas raramente aparecen sin la pre­sencia de un trastorno agorafóbico. Podemos defi­nir la crisis de ansiedad como una aguda somatización de un estado ansioso, si bien tam­bién se generan muchos síntomas cognitivos vin­culados al miedo. De este conjunto sintoma­tológico destacan la taquicardia, vertiginosidad, disnea, dolor o malestar precordial, temblores, sensación de irrealidad, debilidad, ahogo, además de miedo a morir, a volverse loco o a perder el control durante la crisis. Frecuentemente aparece un temor consecuencia de estos síntomas, denomi­nado fobojobiu o "miedo al miedo" que, cierta­mente, no es privativo de la agorafobia sino que puede hallarse presente en fobias específicas y sociales (Marks y O'Sullivan, 1989).
La exposición en el ambiente natural del sujeto, técnicamente llamada exposición in vivo a los es­tímulos evocadores de la respuesta de ansiedad, es el tratamiento psicológico más eficaz que existe actualmente para eliminar la conducta de evita ción y la ansiedad en los pacientes agorafóbicos. Se insta al paciente para que afronte las situaciones temidas en su marco vital habitual y se le impide evitar o escapar de dichas situaciones, ya que la conducta de evitación mantiene la agorafobia. Desearíamos hacer hincapié que en virtud de la exposición se interrumpen las conductas de elusión pero, además, también se hacen frente y, con el tiempo se normalizan, las alteraciones exis­tentes en los componentes psicofisiolbgico y cognitivo de la ansiedad. El factor crucial para el éxito terapéutico va a consistir en el afrontamien­to, mediante la exposic:in y abstención de res­puesta, graduado y prolongado a tareas programa­das con anterioridad y con un grado de dificultad creciente, es decir, comenzando por aquellas que poseen un liviano gradiente de ansiedad hasta ter­minar con las que al sujeto le provocan la mayor aprensión. En esta intervención suelen acompañar a la exposición unas técnicas adicionales, de tipo cognitivo y respiratorio para hacer frente al disconfort, tanto psicológico como fisiológico, propio de una situación que el sujeto ha evitado sistemática y activamente. En suma, la eficacia de la intervención dependerá de la exposición repeti­da y prolongada al mayor número posible de si­tuaciones elicitadoras de la respuesta ansiosa, así como de la implicación atencional y emocional del individuo durante las sesiones o tareas de exposición (Echeburúa y Corral, 1991a, 1991b; Foay Kozak, 1986; McNamee et al., 1989; Marks, 1991b).
La terapia de exposición actúa directamente so­bre uno de los elementos del componente motor de la respuesta de ansiedad, es decir, sobre la con­ducta de evitación y, a la par, sobre la activación autonómica, las crisis de ansiedad y las alteracio­nes asociadas en el plano social y laboral. La me­joría alcanzada se circunscribe principalmente a los problemas sometidos a tratamiento, por lo cual la generalización a otras áreas problemáticas o cuadros psicopatológicos coexistentes es, como mucho, limitada si no inapreciable. Si el paciente cumple debidamente el programa terapéutico, la mejoría sintomatológica es, por lo general, percep­tible a las pocas semanas de tratamiento, aunque la aplicación completa de un programa de inter­vención apropiado puede llevar meses, sobre todo para impedir recidivas, anular las crisis de ansie­dad y producir mejoras substanciales en las limi­taciones que puedan existir en el área social y laboral.
En la actualidad los terapeutas de conducta muestran una clara preferencia por la reducción del número de sesiones y el entrenamiento del paciente en la denominada terapia de autoexpo­sición, que se conoce también con el nombre más genérico de técnicas de autoayuda. Los programas de autoexposición comportan grandes ventajas por cuanto disminuyen el tiempo de tratamiento, redu­cen la dependencia del paciente hacia el terapeuta y facilitan la pervivencia de los resultados terapéu­ticos. Se ha constatado que la autoexposición, en términos generales, es un método acológicamente más poderoso que la exposición dirigida por un clínico, bajo las condiciones de que el paciente disponga de un manual de autoayuda, registre en un diario las exposiciones que vaya realizando (las cuales serán supervisadas a lapsus determinados por el terapeuta) y, al menos al inicio de la inter­vención, se cuente con la ayuda de algún familiar que actúe como coterapeuta (Jannoun et al., 1980). En !a autoexposición el rango medio de intervención del especialista es de 3-5 horas y sus resultados son, como se dijo, altamente satisfacto­rios, los cuales se mantenían en controles de se­guimiento a largo plazo. Este dato es muy signifi­cativo, dado que los pacientes estudiados eran cró­nicos, con una cronicidad media de 8-10 años (Echeburúa et al., 1991; McNamee et al., 1989; Munby y Johnston, 1980).
El valor propio de la autoexposición, además de lo que intrínsecamente significa como tecnología, posee implicaciones a la hora de evaluar la efica­cia o adecuación de otras técnicas conductuales.
Como técnica básica, se ha resaltado la conspicuidad de un adecuado control del proceso respiratorio, a fin de controlar la hiperventilación (que desemboca en el incremento d ela ansiedad y del pánico consecuente), con su incremento del O2 y dismibnución del CO2 , de lo que se deriva una constricción en los vasos sanguíneos cerebrales y, en definitiva, una reduc­ción del riego sanguíneo en el cerebro. Con ello aparecen una serie de síntomas, de los cuales cabe destacar mareos, desmayos, vértigos e inestabili­dad, náuseas, taquicardia, parestesias, dolor de ca­beza, etc.El tratamiento se centra­rá en el entrenamiento en una respiración lenta in­compatible con la hiperventilación.
Por otra parte, se ha enfatizado la conspicuidad de las interpretaciones erróneas y catastrofistas de determinadas sensaciones corporales. Tales inter­pretaciones catastróficas (vbgr., "voy a morir", "me va a dar un infarto", "tengo un cáncer", "pa­dezco un tumor cerebral", "me voy a volver loco", etc), que el paciente realiza a partir de sus sensaciones físicas, serían las máximas responsa­bles del desencadenamiento de las crisis de ansie­dad, puesto que producen un aumento de la ansie­dad que, a su vez, incrementa las somatizaciones que son nuevamente malinterpretadas y así sucesi­vamente, cerrándose un círculo vicioso y dañino que acaba en la aparición de la crisis. Por ende, según este enfoque, el tratamiento deberá de ocu­parse fundamentalmente de la modificación de esas malinterpretaciones, mediante programas que incluyen el componente c;ognitivo (Rapee, 1986; Salkovskis et al., 1986; Clark et al., 1985). Dichos programas suelen incluir la hiperventilación vo­luntaria a fin de enseñar al paciente a realizar atri­buciones adecuadas de las sensaciones corporales que experimenta y que, hasta el momento, atribuía a causas erróneas.
En tercer lugar, otro grupo de autores insisten en la importancia terapéutica para el pánico de la exposición a las sensacioens corporales, indepen­dientemente de los medios con que ello tenga lu­gar (infusiones de lactato, inhalación de COz, hiperventilación voluntaria, etc.) (Barlow, 1988a; Barlow y Cerny, 1988). La exposición no tiene por qué limitarse exclusivamente a los estímulos internos, sino que también debe llevarse a cabo sobre los externos que se encuentren relacionados con la respuesta de ansiedad (v., Alario Bataller, 1993a).

Eficacia terapéutica

En la actualidad ya disponemos de datos prove­nientes de investigaciones en las cuales se ha comparado la eficacia diferencial de los tratamien­tos psicológicos y farmacológicos, por una parte, o en las que se ha evaluado el peso terapéutico de los distintos componentes integrantes de un pro­
grama psicológico, por otra. Según esta evidencia y expresándonos en términos globales, las estrate­gias cognitivo-conductuales serían la opción tera­péutica de elección para el tratamiento del pánico (considerando, en todo momento, que éste exista como trastorno) (v., Margraf et al., 1993; Clum et al., 1993; Clum, 1989; Michelson y Marchione, 1991; Barlow, 1988a). Las distintas alternativas psicológicas, por otra parte, resultarían eficaces en la inversión del problema (bst et al., 1993; Rijken et al., 1992). Además, debe reseñarse que estos trabajos resultan bien elaborados desde el punto de vista metodológico, ciñiéndose a los requisitos de la investigación científica (Telch, 1991; Barlow et al., 1991, 1989; Clark et al., 1991; Margraf y Schneider, 1991).
Margraf y colaboradores (1993) revisaron los datos dimanantes de la aplicación de programas cognitivo-conductuales tanto en América, como en Europa y la conclusión más genérica fue que los programas de tratamiento de este tipo se erigen sobre sólidas bases experimentales que justifican plenamente su firme recomendación clínica.
Hay, además, otras conclusiones particulares de especial interés en el trabajo de análisis de Margraf y colaboradores (1993). En primer lugar, los resultados de las investigaciones apoyan clara­mente la eficacia terapéutica de los programas de intervención cognitivo-conductuales. La tasa de éxito es del 80%, produciéndose una generaliza­ción de la mejoría a otras áreas problemáticas no sometidas a tratamiento, amén de la estabilidad temporal de los resultados conseguidos. En segun­do lugar, y en lo que alude a los ingredientes acti­vos de los programas que combinan estrategias cognitivas y conductuales, se concluye que el re­sultado más favorable se consigue cuando se apli­ca el programa completo, es decir, con todas las técnicas terapéuticas y los resultados más pobres cuando solamente se utiliza relajación. La exposi­ción guiada por el terapeuta a los estímulos temi­dos, tanto internos como externos, no parece ser un componente acológico primordial en aquellos pacientes cuyo problema vertebral es el pánico. No obstante, se hace notar la importancia de tratar la evitación agorafóbica cuando ésta se encuentra presente. Como corolario, la posición subordinada de la exposición en este análisis de datos, también hace que se plantee, en efecto, la relevancia de la autoexposición.
Por otro lado, un programa estrictamente cognitivo guiado por el terapeuta tampoco parece ser un ingrediente terapéutico de primera impor­tancia. Empero, los cambios positivos a nivel cognitivo, tanto por medio de terapia cognitiva como exposicional, correlacionan significativa­mente con el éxito terapéutico. Además, con los tratamientos psicológicos, los resultados terapéuti­cos eran mayores en comparación con el psicofarmacológico, presentándose un porcentaje mucho menor de recaídas.
Los programas combinacionales del tipo que estamos tratando entrañaban un gran potencial a la hora de prevenir abandonos, si los comparamos con tratamientos de una modalidad o de la otra.
Una última cuestión a considerar sería la relativa al costo-beneficio de la terapia. Así, los tratamien­tos grupales no produjeron una disminución del éxito terapéutico. Esta experiencia también ha podido ser constatada en nuestro país (Ballester y Botella, 1992c).
Frente a la luz suministrada por estos datos, hay otras cuestiones para las cuales todavía no tene­mos respuesta satisfactoria. Como señalan Botella y colaboradores (1993), las investigaciones futuras tienen ante sí la dilucidación de una doble proble­mática. En primer lugar, se requieren trabajes que especifiquen el componente o componentes tera­péuticos esenciales del cambio producido. por es­tos programas. Sería, pues, el tema de evaluar la eficacia diferencial de cada uno de los componen­tes terapéuticos para discriminar entre lo principal y lo superfluo. En segundo y último lugar, en aras de maximizar los efectos terapéuticos, urge dise­ñar programas que sean aplicables a la mayor can­tidad posible de pacientes. Dichos programas ten­drán que ser delimitados en sus principios activos, simples en su composición y aplicación y, por lo demás, breves, a fin de que con el menor costo produzcan el máximo beneficio.
Una descripción, con pormenor, de los progra­mas de intervención psicológica para el trastorno por ataques de pánico, puede encontrarla el lector en Botella et al. (1993).

APLICACION DEL PROGRAMA CONDUCTUAL-COGNITIVO

Sujetos

El paciente A padecía el trastorno desde hacía 8; el sujeto B, llevaba una cronicidad de 5 años, con una edad de 32; el suje­to C, finalmente, sufría agorafobia con crisis de ansiedad desde hacía 11 años. Su edad era de 52. Todos ellos recibieron tratamiento psiquiátrico convencional. Los pacientes acabaron la terapia en nuestra consulta en el año 1987, después de lo cual se efectuaron controles de seguimiento hasta el año presente. De manera que este estudio ofrece un seguimiento verdaderamente a largo plazo.
Algunas características psicopatológicas impor­tantes de los pacientes se muestran en la tabla 1. En este, además de valoraciones psicopatológicas globales, se ofrecen datos relativos a- las crisis de ansiedad y a la evitación agorafóbica. Nuestra po­sición al respecto ya ha quedado suficientemente de manifiesto a lo largo de este pliego.

TABLA I
EVALUACION DE ALGUNAS CARACTERISTICAS PSICOPATOLOGICAS EN LOS SUJETOS DEL ESTUDIO

Sujeto A
- Crisis de ansiedad: promedio 3 semanales
a. Somatizaciones: taquicardia, dolor precordial, disnea, vértigos y parestesias.
b. Temor subyacente: morir de un infarto.

- Evitación agorafóbica: activa.
IPW: 60 IDB: 26 E S-S: 22

Sujeto B
- Crisis de ansiedad: promedio 2 semanales.
a. Somatizaciones: vértigos, disnea, oleadas de calor y frío, sensación de debilidad e hiperhidrosis.
c. Temor subyacente: tener un tumor cerebral y volverse loco.

- Evitación agorafóbica: activa.
IPW: 76 IDB: 24 E S-S: 28

Sujeto C
a. Somatizaciones: taquicardia, dolor precordial, disnea, vértigos y sensación de debilidad.
b. Temor subyacente: morir de un infarto y perder el control.
- Evitación agorafóbica: activa. IPW: 58
IDB: 18 E S-S: 32

Leyenda:
IPW: Inventario de personalidad de Willoughby. IDB: Inventario de depresión de Beck.
E S-S: Escala de autosuficiencia de Bernreuter.


Evaluación

Para la evaluación utilizamos los siguientes ins­trumentos:
Entrevistas
- Entrevista con el paciente. - Entrevista con el cónyuge.
Medidas de autoin/'orme
- Inventario de Personalidad de Willoughby. - Inventario de miedos de Wolpe y Lang.
- Inventario de depresión de Beck.
- Escala S-S, de autosuficiencia de Bernreuter.

Autoregistros

En los autorregistros, tareas para el hogar cierta­mente, se tomaron los datos resultantes de las se­siones de exposición que el paciente realizaba en su medio habitual y, por lo que aquí detallaremos, las cifias referentes a la frecuencia e intensidad de las crisis de ansiedad que son las dos variables dependientes que tendremos en consideración principalmente a lo largo del presente escrito.
En el aspecto de los cuestionarios, téngase pre­sente que la terapia se desarrolló en los años 1986-1987, por lo cual se emplearon medidas de autoinfotme de contenidos globales o poco especí­ficos en lo que concierne a la agorafobia. En nuestros días y, por ejemplo, en este país, ya dis­ponemos de un inventario específicamente desti­nado a evaluar diversos aspectos significativos del trastorno agorafóbico y/o crisis de ansiedad (v., Echebrúa et al., 1992).

Diseño

En el estudio que se presenta recurrimos a los diseños de caso único a los que, tradicionalmente, se les ha conferido la ventaja de mostrar de mane­ra diáfana los efectos de un tratamiento o de los distintos componentes terapéuticos integrantes de una estrategia de intervención o programa com­plejo. Estos diseños, por lo demás, economizan tiempo y esfuerzo comparados con otro tipo de diseño, como los factoriales, de alcance más am­plio,
En el trabajo de Salcovskis et al. (1991), que demostra­ron la importancia de las técnicas cognitivas para modificar las interpretaciones distorsionadas y catastrofistas que, de sus somatizaciones, hacen los pacientes con crisis de ansiedad. Estos investi­gadores utilizaron un diseño de línea base múltiple entre individuos, que es precisamente al que noso­tros recurrimos para determinar la utilidad de nuestra intervención.
En lo concerniente a las variables sometidas a estudio, la variable independiente (VI) quedaba representada por nuestro paquete conductual-cognitivo (no cognitivo-conductual, dado que con­sideramos las técnicas de conducta, como la expo­sición, clínicamente más importantes), que explicitaremos en el apartado del tratamiento y las variables dependientes (VD) -en el trabajo clínico se evaluaron muchas más- fueron la frecuencia e intensidad de las crisis de ansiedad.
En definitiva, para especificar la interacción en­tre tratamiento y efectos terapéuticos, apelamos al diseño de línea base múltiple entre individuos y, al ser la terapia multimodal, no pudimos precisar el alcance terapéutico de cada uno de los compo­nentes. Lo hubiéramos podido hacer en su mo­mento, si hubiésemos tenido in mente una labor de investigación, si bien nuestro propósito era ayudar a unas personas que sufrían sobremanera del modo más efectivo posible. Esta es, a decir verdad, la razón primera y principal de la actua­ción del clínico.

Tratamiento

Nuestro modo de entender el problema en que las crisis de ansiedad son inseparables de la agorafobia y que, pragmáticamente, deberán te­nerse en consideración estímulos evocadores ex­ternos e internos. En consecuencia, al igual que otros autores (vbgr., Sandín y Chorot, 1991), esti­mamos que la terapéutica conductual del denomi­nado "trastorno de pánico" no habría de diferen­ciarse de la propia de los demás trastornos de an­siedad. Por ende, la exposición fundamentalmente (a estímulos internos y externos), habría de ser operante en la reversión del trastorno. Consi­guientemente, la exposición sería el elemento acológico principal o principio activo, mientras que las técnicas cognitivas, si bien necesarias, ten­drían un papel complementario que, no en todos los casos, añadirían un beneficio claro, además del dimanante de las técnicas puramente conductuales (v., Michelson, 1988). El factor más relevante en el resultado terapéutico radicaría en la exposición in vivo a los estímulos desencadenantes internos y externos, por lo cual la contribución de las técni­cas cognitivas sería deleznable de no darse la con­dición de exposición indicada.
Nuestro programa terapéutico, pues, incluye los siguientes componentes:

1. Explicación al paciente de la naturaleza del trastorno y de la terapia a seguir.
2. Información relativa al fenómeno de la hiperventilación y los efectos que ésta produce en el organismo y evaluación de la pauta respiratoria del paciente y su relación con la hiperventilación.
3. Entrenamiento en el control de la respiración (una buena pauta a seguir, aparece en la tabla 2, según Mattick, et al., 1989).
4. Afrontamiento de las sensaciones corporales, tal cual vayan apareciendo normalmente en el cur­so del tiempo y no de forma experimental.
5. Exposición a los estímulos agorafóbicos.
6. Control de las distorsiones cognitivas, atribu­yendo los síntomas a las propias causas y apelan­do a las pruebas de la realidad para acabar con las predicciones catastróficas.
7. Eliminación de reacciones de ansiedad aso­ciadas, como el temor a la enfermedad o a la muerte, amén de cualquier problema emocional que coexista con el trastorno fundamental.

TABLA 2
METODO DE ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO PARA COMBATIR

LA HIPERVENTILACION (MODIFICADO DE WIATTICK ET AL., 1989)

El paciente, cuando experimente los primeros síntomas de hiperventilación involuntaria, deberá seguir los siguientes pasos:
1. Dejar cualquier cosa que uno esté haciendo e intentar sentarse en una posición cómoda (en caso de estar en compañía, deberá excusarse y buscar un lugar aislado, como un cuarto de baño).
2. Retener la respiración. sin hacer inhalaciones profundas, durante unos 10 segundos (o contar hasta 10).
3. Al llegar hasta 10, espirar y decirse a sí mismo de una forma calmada y suave "tranquilo", "relájate".
4. Inspirar y espirar en ciclos de 6 segundos (3 para la Í inspiración y 3 para la espiración), diciéndose a sí I mismo la palabra "tranquilo" en cada espiración. Por I tinto, tendremos unos 10 ciclos de respiración por minuto.
5. Al final de cada minuto (después de 10 ciclos de respiración), se retendrá la respiración nuevamente 10 segundos. A continuación, se reanudarán los ciclos respiratorios de 6 segundos.
6. Se procederá respirando de esta forma hasta que desaparezcan todos los síntomas de hiperventilación involuntaria.

A la par que los pacientes realizaban el progra­ma terapéutico, iban anotando en los autorre­gistros los datos correspondientes a las conductas problemas significativas, como la disminución de la ansiedad en situaciones agorafóbicas y, en lo que aquí reflejaremos, el decremento del número de episodios de ansiedad y el impacto emocional subjetivo de los mismos, es decir, la frecuencia e intensidad de las crisis de ansiedad. Así, en la fi­gura 1, vemos cómo disminuye la frecuencia de las crisis de ansiedad y, en la figura 2, la ansiedad subjetiva -expresada en unidades subjetivas de ansiedad (usa)- vinculada a tales crisis. Los resul­tados, como puede apreciarse en las figuras res­pectivas, se mantenían en los controles de segui­miento, muy a largo plazo, 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 años después de la finalización de la intervención. En lo que concierne al tratamiento, en las figuras se representan los resultados en los 4 primeros meses, lapso temporal en el cual desaparecieron las crisis de ansiedad, si bien la terapia completa de los casos (con bastantes problemas asociados) duró más tiempo, pero poco más.

RESULTADOS

Respecto a la independencia del trastorno de pánico respecto a la agorafobia, el autor -y no solamente él, sino investigadores más ínclitos- tiene dudas. Sería, a nuestro enten­der, una condición inseparable de la agorafobia, la cual tendría un papel principal y no subordinado al pánico, como suele entenderse en nuestros días.
En los sujetos a los cuales se aplicó la terapia, los resultados fueron claramente favorables, resul­tados que se mantenían indefectibles tras un se­guimiento a largo plazo. No es frecuente en la li­teratura científica la presentación de seguimientos de estas características.
En suma, más allá de modas, conveniencias, intereses y adherencias de prestigio, esperemos que investigaciones futuras rigurosas aclaren la polémica sobre la realidad o inexistencia del deno­minado pánico y se produzca un avance en nues­tra disciplina y no una regresión que, a todas lu­ces, es lo que probablemente esté sucediendo. Es­peremos que el tiempo nos dé la razón. Confia­mos en ello.
Con la intervención conductual se consiguieron las metas terapéuticas que se propusieron en las primeras fases de la misma, siendo lo más objetivas posible y específicas, además de múltiples. Se tra­taba, en general, de eliminar la evitación de las si­tuaciones agotafóbicas con el decremento de la ansie­dad generada en las mismas, con el consiguiente incremento del tiempo pasado fuera de casa y la normalización de las puntuaciones de los autoin­formes y de las alteraciones existentes en los 3 sis­temas de respuesta, fisiológico, motor y cognitivo.
Por otra parte, pretendíamos que con la terapia se produjese una disminución de la frecuencia, intensidad y duración de las crisis, como acaeció realmente, hasta conseguir la total eliminación de los episodios.
Estos resultados se lograron, como quedó dicho, mediante la exposición a los estímulos evocadores tanto internos como ambientales, siguiendo las directrices de la intervención en casos de agora­fobia con crisis de ansiedad (v., Alario Bataller, 1991b; 1993a). También se emplearon técnicas cognitivas y reentrenamiento en respiración.

BIBLIOGRAFIA

1.Alario Bataller S.: Tratamiento conductual de una agorafobia crónica. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 17, 50-57, 1991 b 2.Alario Bataller S.: Estudio de casos en terapia del comportamiento. Valencia, Promolibro, 1993a. 3.Alario Bataller S.: Homosexualidad. Aplicación clí­nica de la evaluación y terapia de conducta en las homosexualidades egodistónica y egosintónica. Va­lencia, Promolibro, 1993c.
4.Agras S. et al.: The natural history of phobia: Course and prognosis. Archives of General Psychiatry, 26, 315-317, 1972.
S.American Psychiatric Assoc'iation.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-III. Washington D.C., A.P.A., 1980.
6.American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-III revised. Washington D.C., A.P.A., 1987.
7.Ballester R, Botella C.: Aplicación del programa cognitivo comportamental de Clark y Salkovskis: una alternativa para el tratamiento del pánico. Análisis y Modificación-de Conducta, 18, 291-321, 1992c. 8.Barlow DH.: Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. New York, Guilford Press, 1988a.
9.Barlow DH.: Future directions. En Handbook of anxiety disorders. (Last CG. y Hersen M., eds.) New York, Pergamon Press, 1988b.
11. Barlow DEL et al.: Behavioral treatment of a panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-282, 1989.
12. Barbw DH.: Treatment of panic disorder: follow-up and mechanism of action. Paper presented at the 25th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy. New York, November, 1991.
13. Beck A. T. et al.: Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York, Basic Books, 1985. 14. Borda M, Echeburúa E.: La autoexposición como tratamiento psicológico en un caso de agorafobia. Análisis y Modificación de Conducta, 17. 993-1.012, 1991.
15. Botella C. et al.: El desmantelamiento de los progra­mas cognitivo-comportamentales para el tratamiento del trastorno por angustia. Análisis y Modificación de Conducta, 19, 883-914, 1993.
16. Buceta JNi.: Aborafobia. En Modificación de con­ducta: análisis de casos. (Vallejo MA, ed.), Madrid, TEA. 1990.
17. Clark D. et al.: Respiratory control as a treatment for panic attacks. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 23-30, 1985.
Cordes E.: Die platzangst (Agoraphobie): Symptom °iner Erschbpfungsperese, Archive fur Psychiatrie id Nervenkrankheiten, 3, 521-524, 1871.
heburúa E, y de Corral P.: La agorafobia: nue­,erspectivas en evaluación y tratamiento. Valen­-omolibro, 1992.
rúa E, y de Corral P.: Tratamiento psicoló­,)s trastornos de ansiedad. En Manual de Clínica Aplicada (Buela-Casal, G. y Ca­Is.), ción. En Terapia de Conducta, Ruiz MA., eds), Madrid, Fundación ~sa, 1991b.
Corral P.: Un nuevo inventario s y Modificación de Conducta,
ral P.: La autoexposición y 1 el tratamiento de la ,stomo de pánico. Resul­, Modificación de Con­
itcome of cognitive • presented at the -)ciation for the v. New York,
lersus drugs v, 20, 429­
panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 317-326, 1993.
27.Ferro R et al.: Tratamiento conductual de un caso de agorafobia con ataques de pánico. Análisis y Mo­dificación de Conducta, 55, 827-838, 1991.
28.Foa EB, Kozak M.: Emotional processing of fear. Psychological Bulletin, 99, 20-35, 1986. 29.Jannoun L. et al.: A home-based treated program for agoraphobia: replication and controlled evaluation. Behavior Therapy, 11, 294-305, 1980. 30.Klein DF.: Delineation of two-drug responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologica, 5, 397­408, 1964.
31.Klein DF.: Anxiety reconceptualized. Comprehensive Psychiatry, 21, 411-427, 1980.
32.KIein DF.: Arixiety reconceptualized. En Anxiety: New research and changing concepts (Klein DF. y Rabkin J., eds.), New York, Raven Press, 1981. 33.Klein DF, Fink M.: Psychiatric reaction patterns to imipramine. American Joumal of Psychiatry. Monog 11, 14-17, 1962.
34.Ley R.: Agoraphobia, the panic attack and the hyperventilation syndrome. Behavioral Research and Therapy, 23, 79-81, 1985.
35.Ley R.: Panic disorder: A hyperventilation interpretation. En Anxiety and stress disorders: cognitive-behavioral assessment and treatment (Michelson L. y Ascher LM., eds.), New York, Guilford Press, 1987.
36.Klein DF.: Hyperventilation and lactate infnsion in the production of panic attacks. Clínica¡ Psychology Review, 8, 1-18, 1988.
37.Lum LC.: The syndrome of habitual chronic hyperventilation. En Modem trends in psychosomatic medicine (vol. 3) (Hill, OW, ed.). London, Butterworths, 1976.
38. Margraf J. et al.: Psychological treatment of panic: work in progress on outcome, active ingredients and fóllow-up. Behavioral Research and Therapy, 31, 1­8, 1993.
39.Margraf J, Schneider S.: Outcome and active ingredients of cognitive-behavioral treatments for the panic disorders. Papér presented at the 25th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November, 1991. 40.Marks IM.: Fears, phobias and rituals. New York Oxford University Press, 1987.
41.Marks IM.: Self-administered behavioural treatment. Behavioural Psychotherapy, 19, 42-46, 1991b. 42.Marks IM.: Anti-anciety drug and psychological treatment effects in agoraphobia/panic and obsessive­compulsive disorders. En Psychopharmacology of Anxiety (Tvrer P, ed.), Oxford, Oxford University
43.Mathews AM. et al.: Agoraphobia. Its natwe and treatment, New York, Guilford Press, 1981. 44.Mattick RP, et al.: Exposure and cognitive restructwing for social phobia: A controlled study. Behavior Therapy, 20, 3-23, 1989.
45.McVamee G. et al.: Telephone-guided treatment for housbound agoraphobics with panic disorders: Exposwe vs. relaxation. Behavior Therapy, 20, 491­497, 1989.
46.Michelson LK.: Cognitive-behavioral and psychophysiological treatments and correlates of panic. En Panic: psychological perspectives (Rachman S, y Maser J., eds.), New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates, 1988.
47.Michelson LK, Marchione K.: Behavioral cognitive and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: critique and synthesis. Journal of Consulting and Clínica] Psychology, 59, 100-114, 1991. 48.0st LG, et al.: Applied relaxation, exposure in vivo and cognitive methods in the treatment of panic disorders with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 383-394, 1993.
49.Rachman S.: Panic and their consequences: a review. En Panic: Psychological perspectives (Rachman S, Maser JD., eds.), New York, Lawrence Erlbaum Associates. 1987.
SO.Rapee R.: The alleviation of panic attacks in the case of panic disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 63-65. 1986. Sl.Rijken H, et al.: A follow-up study on short-term treatment of agoraphobia. Behaviow Research and Therapy, 30. 63-66, 1992.
52.Salkovskis P, et al.: Respiratory control in the treatment of panic attacks: replication and extension with concurrent measurement of behaviow and pC02. British Jownal of Psychiatry, 148, 526-632, 1986.
53.Salkovskis P.: Treatment of panic attacks using cognitive therapy without exposure or breathing retraining. Behavior Research and Therapy, 30, 63­66, 1991.
54.Sandfn B, Chorot P.: Trastornos de pánico: conside­raciones sobre su naturaleza, etiología y tratamiento. En Manual de Psicología Clínica Aplicada (Buela­Casal G. y Vaballo VE., eds.), Madrid, S. XXI, 1991.
SS.Sheehan D.: Competing theories of panic. En Panic: psychological perspectives (Rachman S. y Maser J., eds.), New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates, 1988.
56.Sheehan D.: Strategies for diagnosis and treatment of anxiety disorders. En Diagnosis and treatment of anxiety disorders (Pasnan R., ed.), Washington, American Psychiatric Press, 1984.
57.Sheehan D.: Panic attacks and phobias. New England Journal of Medicine, 307, 156-158, 1982. 58.Sheehan D, Sheehan K.: The classification of atixiety and hysterical states. Part I: Historical review and empirical delineation. Journal of Clínica¡ Psychophannacology, 2, 235-244, 1982. 59.Sheehan D. et al.: Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hypochondriaf symptoms. Archives of General Psychiatry, 37, 51-59, 1980. 60.Telch MI: Group-administered panic inoculation training in the treatment of panic disorder: a controlled trial. Paper presented at the 25th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November, 1991. 61.Wilson GT.: Fear reduction methods and the treatment of anxiety disorders. En Review of Behavior Thei•apy. Theory and Practice. Vol XII (Franks CM, et al., eds.), New York, Guilford Press, 1990.
43.Mathews AM. et al.: Agoraphobia. Its natwe and treatment, New York, Guilford Press, 1981. 44.Mattick RP, et al.: Exposure and cognitive restructwing for social phobia: A controlled study. Behavior Therapy, 20, 3-23, 1989.
45.McVamee G. et al.: Telephone-guided treatment for housbound agoraphobics with panic disorders: Exposwe vs. relaxation. Behavior Therapy, 20, 491­497, 1989.
46.Michelson LK.: Cognitive-behavioral and psychophysiological treatments and correlates of panic. En Panic: psychological perspectives (Rachman S, y Maser J., eds.), New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates, 1988.
47.Michelson LK, Marchione K.: Behavioral cognitive and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: critique and synthesis. Journal of Consulting and Clínica] Psychology, 59, 100-114, 1991. 48.0st LG, et al.: Applied relaxation, exposure in vivo and cognitive methods in the treatment of panic disorders with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 383-394, 1993.
49.Rachman S.: Panic and their consequences: a review. En Panic: Psychological perspectives (Rachman S, Maser JD., eds.), New York, Lawrence Erlbaum Associates. 1987.
SO.Rapee R.: The alleviation of panic attacks in the case of panic disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 63-65. 1986. Sl.Rijken H, et al.: A follow-up study on short-term treatment of agoraphobia. Behaviow Research and Therapy, 30. 63-66, 1992.
52.Salkovskis P, et al.: Respiratory control in the treatment of panic attacks: replication and extension with concurrent measurement of behaviow and pC02. British Jownal of Psychiatry, 148, 526-632, 1986.
53.Salkovskis P.: Treatment of panic attacks using cognitive therapy without exposure or breathing retraining. Behavior Research and Therapy, 30, 63­66, 1991.
54.Sandfn B, Chorot P.: Trastornos de pánico: conside­raciones sobre su naturaleza, etiología y tratamiento. En Manual de Psicología Clínica Aplicada (Buela­Casal G. y Vaballo VE., eds.), Madrid, S. XXI, 1991.
55.Sheehan D.: Competing theories of panic. En Panic: psychological perspectives (Rachman S. y Maser J., eds.), New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates, 1988.
56.Sheehan D.: Strategies for diagnosis and treatment of anxiety disorders. En Diagnosis and treatment of anxiety disorders (Pasnan R., ed.), Washington, American Psychiatric Press, 1984.
57.Sheehan D.: Panic attacks and phobias. New England Journal of Medicine, 307, 156-158, 1982.

58.Sheehan D, Sheehan K.: The classification of atixiety and hysterical states. Part I: Historical review and empirical delineation. Journal of Clínica¡ Psychophannacology, 2, 235-244, 1982.

59.Sheehan D. et al.: Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hypochondriaf symptoms. Archives of General Psychiatry, 37, 51-59, 1980.

60.Telch MI: Group-administered panic inoculation training in the treatment of panic disorder: a controlled trial. Paper presented at the 25th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November, 1991.

61.Wilson GT.: Fear reduction methods and the treatment of anxiety disorders. En Review of Behavior Thei•apy. Theory and Practice. Vol XII (Franks CM, et al., eds.), New York, Guilford Press, 1990.