Consulta Médica Doctor Víctor Alario Bataller

DR. VÍCTOR ALARIO BATALLER, médico, col.nº. 12.887

2012-01-19T16:59:00.001-08:00

ESPECIALIDAD:

Medicina Naturista

(psicoterapia, acupuntura, dietética e hidroterapia).

FORMACIÓN ACADÉMICA

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia (promoción 1978-1984).

Especialista en Acupuntura por la Escuela Francesa de Acupuntura por el Colegio Oficial de Médicos de Valencia (curso 1986-1988).

Diplomado en Acupuntura por la Universidad de Sevilla (1986).
Diplomado en farmacología por la Universidad de Valencia (1982).
Diplomado en Pediatría por la Universidad de Valencia (1985).
Diplomado en Reumatología , Hospital san Juan de Dios, Valencia (1987).
Diplomado en Anatomía Radiológica y Computerizada por la Universidad de Valencia (1980).
Miembro cofundador de la sección Colegial de Médicos Acupuntores, Homeóptatas y Naturistas del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Valencia (1990).
Dedicación exclusiva a la práctica clínica desde 1987.

CONSULTA PREVIA PETICIÓN HORA
963724197/625068156

MÁS INFORMACIÓN AQUÍ

TRATAMIENTO EFICAZ DEL PARKINSON Y OTRAS ENFERMEDADES

2012-01-19T16:55:00.000-08:00

WERTH ACUPUNTURE CENTER

INFORMACIÓN

2011-04-27T18:18:00.000-07:00

AHORA TODOS MIS BLOGS, LITERARIOS Y PROFESIONALES, QUEDAN UNIFICADOS EN EL SIGUIENTE:

http://salvadoralariobataller.blogspot.com/

que, poco a poco, iré construyendo.

TRATAMIENTO EFICAZ DEL PARKINSON Y OTRAS ENFERMEDADES

2010-07-24T09:52:00.000-07:00

http://www.parkinson-therapie.com/htm/es/html/Inicio.php

CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE 93/94 (2010)

2010-07-24T09:48:00.000-07:00

Salvador Alario Bataller: Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de pena mórbida tras la muerte de la pareja.

http://www.editorialmedica.com/cuadernos.php

TRATAMIENTO EFICAZ DEL PARKINSON Y OTRAS ENFERMEDADES

2010-03-09T09:32:00.001-08:00

http://www.parkinson-therapie.com/htm/es/html/Inicio.php

2008-08-14T09:24:00.000-07:00

DR. SALVADOR ALARIO BATALLER
COLEGIADO Nº. CV-1.562-Terapia cognitiva-conductual, Sexología e Hipnosis-

27 AÑOS DE EXPERIENCIA CLÍNICA

Mail:alario7@msn.com
Webs:

http://clinica-psicomedica.iespana.es
http://nohaymentesincerebro.blogspot.com
http://victoralariobataller.blogspot.com

oo0oo

TIPO DE TRATAMIENTO UTILIZADO:

1. Terapia cognitiva-conductual

2. Terapia sexual

3. Hipnosis:

a) Clínica

b) Regresiva

PROBLEMÁTICA TRATADA:

a)Trastornos de ansiedad (pánico y agorafobia, obsesiones y rituales compulsivos (TOC), fobias específicas, trastorno de estrés postraumático, etc.).

b) Depresión (en todas sus formas).

c) Adicciones (Químicas: tabaquimo, alcohol cocaína, etc./No químicas: juego patológico, adicción a Internet, adicción a la compra, adicción al sexo, a la televisión, etc.

d) Agresiones sexuales: violación.

e) Acoso: laboral (mobbing), sexual, maltrato doméstico, etc.

f) Disfunciones sexuales: disfunción eréctil, eyaculación precoz, vaginismo, anorgasmia, falta de deseo, etc.

g) Fobias sexuales y transtorno de aversión al sexo.

h) Terapia de pareja.

HORARIO DE CONSULTA:

De lunes a viernes a partir de las 4 de la tarde.
TELÉFONOS DE CONTACTO:(96) 3724197
665 606177

VER CURRÍCULUM Y CREDENCIALES EN:

http://alario1.blogspot.com

CONSULTA PREVIA PETICIÓN HORA

CUANDO HAY QUE CURAR

2008-07-13T11:00:00.000-07:00

La presente obra, de un médico naturista y acupuntor, con más de veinte años de experiencia clínica, muestra el tratamiento eficaz de toda la patología hoy incurable por la medicina oficial (displasias, microesferocitosis, alergias, cáncer, etc.), utilizando como agentes terapéuticos la acupuntura, la dietética cartoniana, la hidroterapia y la psicoterapia (cognitivo-conductual), orientados hacia los factores determinantes de los problemas según una visión del enfermo como unidad viviente condicionada por un medio narural y social. Se hace hincapié en el factor psíquico como elemento fundamental en el acto de enfermar, ya originándolo o agravándolo.

Comprar AQUÍ:
http://www.lulu.com/content/3063055

Webs del autor:
http://victoralariobataller.blogspot.com
http://clinica-psicomedica.iespana.es
Etiquetas: acupuntura, Carton, dietética, hidroterapia, medicina, psicoterapia

CLÍNICA PSICO-MÉDICA ALARIO BATALLER

2008-03-30T22:38:00.000-07:00

DR. SALVADOR ALARIO BATALLER

COLEGIADO Nº. CV-1.562

-Terapia cognitiva-conductual, Sexología e Hipnosis-
23 AÑOS DE EXPERIENCIA CLÍNICA

Mail:

alario7@msn.com

Webs:
http://clinica-psicomedica.iespana.es

http://nohaymentesincerebro.blogspot.com

http://victoralariobataller.blogspot.com
oo0oo

TIPO DE TRATAMIENTO UTILIZADO:

1. Terapia cognitiva-conductual

2. Terapia sexual
3. Hipnosis:
a) Clínica
b) Regresiva

PROBLEMÁTICA TRATADA:

a)Trastornos de ansiedad (pánico y agorafobia, obsesiones y rituales compulsivos (TOC), fobias específicas, trastorno de estrés postraumático, etc.).
b) Depresión (en todas sus formas).
c) Adicciones (Químicas: tabaquimo, alcohol cocaína, etc./No químicas: juego patológico, adicción a Internet, adicción a la compra, adicción al sexo, a la televisión, etc.
d) Agresiones sexuales: violación.d) Acoso: laboral (mobbing), sexual, maltrato doméstico, etc.
e) Disfunciones sexuales: disfunción eréctil, eyaculación precoz, vaginismo, anorgasmia, falta de deseo, etc.
f) Fobias sexuales y transtorno de aversión al sexo.
g) Terapia de pareja.

HORARIO DE CONSULTA:

De lunes a viernes a partir de las 4 de la tarde.

TELÉFONOS DE CONTACTO:

(96) 3724197
665 606177

VER CURRÍCULUM Y CREDENCIALES EN:
http://alario1.blogspot.com

CONSULTA PREVIA PETICIÓN HORA

ADICCIÓN A INTERNET

2007-02-13T10:21:00.000-08:00

TRATAMIENTO DE UN CASO CRÓNICO
DE ADICCION A INTERNET
Salvador Alario Bataller (*)

2006, Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 79/80, 71-88

RESUMEN:
En este artículo se presenta el tratamiento cognitivo-conductual de un caso crónico de adicción a la red en un paciente de 39 años. La dependencia a Internet es considerada una adicción psicológica no relacionada con el abuso de substancias. La terapia psicológica normalmente empleada en el tratamiento psicológico del abuso de substancias y del juego patológico, como el control de estímulos, prevención de recaídas, exposición y prevención de respuesta y terapia de pareja son aplicadas en este caso y discutidas en su momento. Se muestran los resultados de los controles de seguimiento al mes, tres, seis meses y al año de haber finalizado la intervención.

Palabras clave: adicción a Internet, trastorno del control de los impulsos, adicción conductual, tratamiento cognitivo-conductual

SUMMARY

We present a case study in which we have successfully applied a cognitive-therapeutic cognitive-behavioural approach to a 39 year old man suffering addiction to internet. Dependence of internet is considered a psychological addiction not linked to substance abuse. Therapy habitually employed in the psychological therapy of substance addictions and pathological gambling, such as stimulus control, prevention of relapses, exposure with response prevention and couple therapy have been applied and discusses. Furthermore, we present de results of follow-up at one, three, six and twelve months.

Key words: Internet addiction, impulsive-control disorder, behavioural dependence, psychological addiction, cognitive-behavioural treatment.

(*) Dr. Salvador Alario Bataller
Clínica Psico-Médica (Valencia)
http://alario1.blogspot.com
http://nohaymentesincerebro.blogspot.com
alario7@msn.com

INTRODUCCIÓN

Los estudios de análisis del bienestar en la actualidad, con la consiguiente búsqueda de indicadores objetivos –más allá de las posturas oficialistas- arrojan resultados negativos, hasta tal punto que parece que el pretendido bienestar de los ciudadanos es más una quimera que un hecho (Kahneman y Krueger, en prensa). El estado de bienestar de que hablan las políticas públicas no se acompaña de un incremento efectivo del bienestar de los ciudadanos, lo cual resulta una gran e impactante paradoja (Diener y Seligman, 2004). La mayor disponibilidad de bienes de consumo y el condicionamiento para este fin parece relacionarse con la aparición de ciertas patologías antes inexistentes (o por lo menos, en algunos casos, con menores tasas que en la actualidad). Este es uno de los retos a lo que se han de enfrentar los especialistas en salud mental, buscando estrategias de intervención terapéuticas eficaces ante las nuevas demandas de tratamiento. Las patologías “de moda” tienen que ver con los cambios socioculturales de cada época histórica (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2004). Por consiguiente, aparte de los trastornos poco cambiantes in tempore (esquizofrenia, depresión, trastornos de ansiedad, etc.), existen otros específicos de estos tiempos. Los motivos de los mismos son diversos, pues en unos casos son atribuibles al envejecimiento de la población (demencias), en otros se deben a la crisis de la familia (violencia familiar o abuso sexual); también atribuibles a la sobre valoración social de la estética corporal (trastornos de la conducta alimentaria o dismorfofobia) y, en otros, finalmente, se descubre su importante relación con las costumbres sociales y el modo de diversión (distintos tipos de adicciones). Vemos que por su propia idiosincrasia (un tiempo que no produce bienestar social real y dispone las condiciones para que se alzaprimen las adicciones), uno de los rasgos distintivos del S. XXI va a ser la proliferación de las conductas adictivas. Posiblemente a medida que pesen los años irán apareciendo nuevas dependencias; aunque en teoría cualquier actividad humana puede convertirse en una conducta adictiva, en la realidad resulta que no es así, dado que existen distintos factores catalizadores o favorecedores para que esto tenga lugar, asunto que iremos explicando a lo largo de estas páginas.
Aunque se han esgrimido argumentos en contra de la existencia real de las adicciones no químicas (porque toda adicción sería química, las otras cosa distinta) y las dudas de su diferenciación del trastorno obsesivo-compulsivo o por falta de control de impulsos (v., Adés y Lejoyeux, 2004), asimismo existen argumentos suficientes para considerar seriamente el punto de vista contrario. La adicción al juego, a la comida, a las compras, al sexo, al trabajo y a la red poseen unas características comunes, como la pérdida de control y la dependencia, el síndrome de abstinencia, la conversión de reforzador positivo a negativo en base al proceso patológico de la adicción, el acaparamiento total de la vida de la persona a causa de la dependencia, con sus notables y serias implicaciones en la vida individual y familiar de quienes las sufren (Echeburúa, 2.003).
A nivel biológico, las drogas tienen una gran capacidad para aumentar los niveles del neurotransmisor dopamina en el cerebro de las personas dependientes en el momento en que se produce el “subidón” tras su consumo. Sin embargo, este mismo efecto, el incremento de las tasas del neurotransmisor y sus consecuencias euforizantes, puede producirse después de un contacto sexual, de una comilona, en el enganche a la compra descontrolada o en quien es adicto a Internet. En estas denominadas adicciones sin drogas se provoca el mismo efecto biológico y los sujetos, una vez, adictos, se condicionan (habitúan o acostumbran) a altas concentraciones de dopamina.
La distinción entre drogas blandas y drogas duras sería irrelevante, ya que lo verdaderamente relevante en una toxicomanía estribaría en la dependencia y en la pérdida de libertad personal. Por este motivo, el tabaco puedo convertirse en una droga dura para un asmático si éste persiste en su consumo.
Dos son las características definitorias de los trastornos adictivos: la pérdida de control y la dependencia. Por ello, limitar solamente las adicciones a las substancias químicas (opiáceos, nicotina, alcohol o ansiolíticos) constituiría una visión ajena a la realidad. A decir verdad, existen hábitos de conducta aparentemente inocuos que, factores determinantes mediante, pueden convertirse en adictivos y, con ello, minar el control, crear dependencia y afectar severamente a la vida habitual de la persona concernida.
Muchos comportamientos generalizados, habituales en muchas personas, como tener relaciones sexuales, jugar al ordenador o salir de compras, pueden convertirse en algunas en una verdadera patología, a causa de su uso anormal (en función de su intensidad, frecuencia o de la cantidad de tiempo/dinero invertido), con efectos muy negativos en su estabilidad psíquica y en las relaciones familiares, laborales, sexuales o sociales en general.
Aseverar que cualquier comportamiento placentero puede convertirse en adictivo es, a todas luces, excesivo. Para ello se requieren unas condiciones determinadas de las cuales hablaremos ulteriormente con mayor pormenor. Una conducta placentera se convierte en adictiva cuando la persona pierde el control sobre la misma, la realiza a pesar de las consecuencias negativas, manifiesta una dependencia de la misma, no logra quitársela de cabeza, experimenta disconfort si no la lleva a cabo de inmediato y pierde interés por una diversidad de actividades que previamente le resultaban gratificantes. Así, pues, lo que diferenciaría el hábito de la adicción es que esta última posee efectos negativos de consideración (tabla 1).

Tabla 1
Límites entre las conductas normales
y las conductas adictivas
(Modificado de Echeburúa, 2.003)
1. Pérdida de control.
2. Fuerte dependencia psicológica.
3. Pérdida de interés por otras actividades gratificantes.
4. Interferencia grave en la vida cotidiana.

Los manuales diagnósticos al uso –i.e., el DSM-IV-TR (Sociedad Psiquiátrica Americana, 1995) y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1.992)- no subsumen a las adicciones conductuales, psicológicas o no químicas, reservándose el término adicción para el abuso de substancias psicoactivas (opiáceos, cocaína, alcohol, etc.), pero el hecho de que el perfil clínico y el enfoque terapéutico sea el mismo en las adicciones psicológicas llevaría a plantearse seriamente la realidad de dicha exclusión.
En relación con lo apuntado supra, las adicciones psicológicas serían muy similares a las toxicomanías.
Del conjunto de adicciones objeto de estudio, la ludopatía, la dicción al juego o al trabajo parecen estar fomentadas por la sociedad actual, que alaba el éxito y el dinero rápido (asociado a ello el consumismo); del mismo modo, la adicción a la compra no es independiente de los valores sociales, en una sociedad que estimula el consumo, en la cual tanto tiene tanto vales (y no tanto eres tanto vales), y que además ignora el peligro inmanente del consumo inmoderado.
En realidad, la adicción a sustancias psicoactivas, así como la conductual, puede ser conceptualizada en función del paradigma del aprendizaje instrumental, como una conducta operante, es decir, como una conducta reforzada o mantenida por sus consecuencias, ya que dichas sustancias actúan como un poderoso reforzador tanto positivo (placer) como negativo (evitación del malestar o supresión del síndrome de abstinencia) (Farré Martí y Fullana, 2005). Del mismo modo, siempre en el marco del paradigma del condicionamiento clásico, determinados estímulos, tanto internos (diversos estados emocionales, como el estrés, el aburrimiento o la tristeza) como externos (personas o lugares concretos, momentos del día o días de la semana), condicionados tras su asociación repetida con el consumo de la sustancia o la conducta adictiva, desempeñan un papel igualmente substancial en la evocación y mantenimiento de la adicción, así como en la recaída después de un período de no consumo, debido a que desencadenan respuestas condicionadas de craving y cambios condicionados de la activación fisiológica. A la par, determinadas variables cognitivas (vbgr., creencias básicas relacionadas con la sustancia psicoactiva o con la adicción conductual y las expectativas de los resultados positivos relativos al consumo o a la conducta adictiva, entre otras) poseen así mismo una importancia especial tanto en el desarrollo y mantenimiento de la conducta problemática como en la recaída.
No son muchos los estudios dedicados al tema, lo cual es explicable debido a su gran actualidad y, en nuestro país, cabe mencionar los trabajos de Echeburúa (2003), Gil Roales (1996) y Gómez-Peña y colaboradores (2005).

SEGUIR LEYENDO:

http://www.editorialmedica.com/Cuad%20N%C2%BA%2079_80-trab-7.pdf

WEBS PROFESIONALES DEL AUTOR

2006-08-24T05:53:00.000-07:00

http://clinica-psicomedica.iespana.es

http://alario1.blogspot.com

http://victoralariobataller.blogspot.com

TRANSEXUALIDAD

2006-07-22T11:15:00.000-07:00

www.editorialmedica.com

NÚMERO MONOGRÁFICO SOBRE TRANSEXUALIDAD

Presentación

Revisiones

La transexualidad, transexualismo o trastorno de la identidad de género en el adulto: Concepto y características básicas. E. Gómez Gil, I. Esteva de Antonio, T. Bergero Miguel.

Transexualidad: Aspectos históricos y conceptuales. C. Gastó Ferrer.

Repercusiones personales, familiares, sociales y laborales de la transexualidad. T. Godás Sieso.

Papel del endocrinólogo en el diagnósticon y tratamiento de la transexualidad. M. Puig Domingo, I. Halperin Ravinovich.

La cirugía de reasignación sexual de hombre a mujer. I. Mañero Vázquez, P. MOntull Vila.

Cirugía de reasignación sexual de mujer a hombre. I. Mañero Vázquez, C. Jiménez Cano, P. Montull Vila.

Relaciones de pareja y sexualidad en personas transexuales. M. Fernández Sánchez-Barbudo.

Originales

La atención a la transexualidad por la unidad de salud mental del Hospital Clínicio en los últimos años. E. Gómez Gil.

Epidemiología de la transexualidad en Andalucía, atención especial al grupo de adolescentes. I. Esteva, M. Gonzalo, R. Yahyaoui, M. Domínguez, T. Berguero, F. Giraldo, V. Hernando y F. Soriguer.

Noticias

Desde el Mirador. M. Alvarez Romero.

Agenda

2006-07-08T07:26:00.000-07:00

LA MENTE DEL PSICÓPATA

2006-07-08T07:21:00.000-07:00

Entrevista CON Robert Hare

El psicólogo Robert Hare es profesor emérito de la Univerdad British Columbia, en Canadá. Sus estudios sobre psicópatas le llevaron ha desarrollar el test más utilizado hoy en día para el diagnóstico de psicopatías, la escala hare.1996, por sus descubrimientos acerca del sistema inmunológico.

Eduard Punset:
Déjame citar literalmente lo que ha dicho sobre los psicópatas un gran especialista en la materia, no tan importante ni tan famoso como tú, pero bastante reconocido, dijo que “cientos de miles de psicópatas viven, trabajan y juegan con nosotros -tu jefe, tu amigo o tu hermana- y es posible que sigan un camino hacia la destrucción sin tener conciencia de ello. Y todavía más preocupante es no saber qué hay que hacer al respecto. ¿Es cierto?
Robert Hare:
Desde luego, es completamente cierto. Los psicópatas son muy buenos manipuladores y nosotros los consideramos astutos e ingeniosos ya que pueden engañar a otros. Incluso cuando se es experto en la materia es fácil que te engañen y se salgan con la suya.
Eduard Punset:
¿A ti te han engañado?
Robert Hare:
Muchas veces.
Eduard Punset:
A pesar de que gracias a tu trabajo y tus investigaciones, y a las de otros, podemos en la actualidad diferenciar claramente a los criminales y delincuentes que son psicópatas de los que no lo son. Y como características de los psicópatas mencionas la falta de empatía, el no ser capaces de ponerse en el lugar de otros, la falta de conciencia o remordimiento. ¿Cómo podemos explicar a la audiencia lo que quiere decir eso: la falta de empatía, o la falta de conciencia, ¿recuerdas algunos ejemplos?
Robert Hare:
Hay muchos casos donde se puede ver la falta de empatía. Esto sucede cuando no se es capaz de ponerse en el lugar de la otra persona: pero más de forma emocional que intelectual. Es decir que un psicópata puede entrar en tu cerebro e intentar imaginarse lo que tú piensas, sin embargo nunca podrá comprender cómo te sientes. Un ejemplo similar es intentar explicarle los colores a un daltónico. ¿Cómo se puede explicar la empatía y las emociones a un psicópata? Un psicópata puede llegar a relacionarse social o intelectualmente, pero ven y tratan a las personas como objetos. Es muy difícil de explicarlo ya que la gente cree que todos – como seres humanos que somos – debemos pensar y sentir de la misma manera, y no es así. Es muy sorprendente, ya que nos imaginamos que los policías que están en contacto permanente con asesinos, violadores,... saben distinguir quien es un psicópata tan pronto como lo ven, y en realidad no es así. Hay un caso en EEUU, en el que un hombre era sospechoso de haber matado a 8 mujeres. Le iban a condenar por el asesinato de 3 mujeres, aunque sospechaban que había cometido el mismo crimen más veces. Lo que hacían era decirle: “John piensa en la familia de estas mujeres, piensa en lo que están sufriendo, confiésalo y limpia tu conciencia” y como era un psicópata estaba sentado pasándoselo en grande, y haciendo con los inspectores todo tipo de juegos mentales. Pero el hombre finalmente confesó. Y lo hizo porque dejaron de apelar a su sentido de lo bueno y lo malo, ya que no lo tenía, o a su sentido de conciencia, que tampoco tenía, ni a su sentido de la empatía, que era irrisorio. Y empezaron a apelar a su sentido de la grandiosidad, es decir que empezaron a contarle que otro asesino en serie había matado a 30 o 35 personas; y que él sólo había matado a 3, pero si conseguía 7 más ya tendría 10, y que esto haría que subiera de categoría. Y acabó confesando.
Eduard Punset:
Bob hay una cosa terrible que dices, no se puede decir que se disfrute leyendo tus libros, me han encantado, pero no lo he pasado bien ya que proporcionan cierta angustia. El hecho de que aunque no es de nacimiento, se desarrolla muy pronto en la vida. Quiero decir que la psicopatía no es algo que se desarrolla en la adolescencia o más tarde a los 30 años, sino que aparece a los 3 o 5 años y lo que todavía es más angustioso, es que dices que tiene muy poco que ver con familias estables o inestables.
Robert Hare:
Creo que para la mayoría de personas el entorno en el que crecen les influencia mucho, pero en el caso del psicópata la naturaleza les ha ofrecido algo ligeramente diferente del resto de nosotros, y parece ser que las fuerzas normales de socialización que moldean nuestra personalidad – de ser más sociales y de llegar a ser mejores ciudadanos - no funcionan con un psicópata. La cuestión es por qué no. Ya que un psicópata puede venir de cualquier familia: buena o mala.
Eduard Punset:
¿buena o mala?
Robert Hare:
¿Es exclusivamente un problema de genética? No ¿Es un problema del entorno? No. Debe haber una interacción, y el papel que juegan y cómo contribuyen estos dos elementos todavía está por explicar. Pero una cosa que puedo decir es que el psicópata, una persona que desde muy pronto tiene unas características personales como son la falta de miedo, o la falta de ansiedad, el gusto por una vida fácil y la tendencia a ser impulsivo..., estos individuos no pueden ser inhibidos o formados por el entorno de la misma manera que lo serán las personas normales.
Eduard Punset:
Tú has desarrollado algo que se utiliza en todo el mundo: el llamado PCLR o escala Hare, que en realidad es un manual para identificar a los psicópatas. Explícame las ventajas – que son maravillosas – y también los inconvenientes de su uso.
Robert Hare:
El gran inconveniente es cuando se utiliza mal y se pone la etiqueta de psicópata a una persona de forma incorrecta; y si esto pasa a formar parte del historial criminal, la persona está condenada de por vida: se tiene demasiadas connotaciones y significados negativos. En el lado positivo es: si suponemos que yo soy tu médico y creo que tienes la presión alta, y te digo “creo que tienes la presión alta” entonces me preguntarás “esto es todo lo que puedes hacer?”. Entonces te toco la frente y el pulso, y me vuelves a preguntar “y no puedes hacer algo más?”. Entonces saco [50:34] el manómetro y la tomo. Este aparato ofrece ventajas ¿no? Pues es lo mismo que yo he hecho con mi test. El PCLR es un instrumento que he creado para hacer todo lo objetivamente posible el diagnóstico de la psicopatía.
Eduard Punset:
Y si aplicáramos la escala Hare en todo el mundo, se llegaría a la cifra de 1% de la población total que padece psicopatía, el mismo índice que el de la esquizofrenia, o incluso más ¿no? De esto es lo que estamos hablando, lo que es muchísimo, ya que por ejemplo en EEUU es 2 millones de personas...
Robert Hare:
Es más de lo que nos pensamos, y si piensas no sólo en el número de casos sino en su impacto... Si piensas a la cantidad de personas que afecta la esquizofrenia: a la familia, a los amigos más próximos y a la propia persona a la que también crea un gran sufrimiento. Pero los psicópatas no sienten ninguna angustia personal, ellos no tienen ningún problema, el problema lo tienes tú, y durante el curso de sus vidas afectarán a cientos y quizá a miles de personas, de manera que su impacto en la sociedad está fuera de todas las proporciones, más que en números de casos.
Eduard Punset:
Es increíble. Vamos intentar encontrar algún motivo para eso. Vamos a analizar al cerebro, ya que en una investigación que estabas haciendo parece ser que tienen un cerebro extraño, diferente al de otros criminales ¿en qué sentido?
Robert Hare:
Creo que no es en relación a la estructura, que es la misma que la de la gente normal, pero su funcionamiento es de una manera diferente. Y en los últimos 8 o 9 años hemos estado analizando como funciona su cerebro, y podemos establecer las partes que están activas cuando la gente procesa ciertas tareas, o cierta información. Uno de los hallazgos más significativos es que mientras un psicópata intenta analizar algo que contiene una carga emocional, ya sean fotos o palabras, las partes del cerebro que se activan no son las mismas que las que se activan en la gran mayoría de personas.
Eduard Punset:
Lo que quieres decir es que si se le menciona a un psicópata una emoción negativa como la violación, parece ser que las áreas del cerebro que procesan este material son diferentes a las que ....
Robert Hare:
En efecto y de hecho lo que sucede es que si a un psicópata le mostramos la palabra violación en la pantalla del ordenador, la trata como una palabra neutra, como las palabras mesa, silla o árbol. Parece ser que hay muy poca diferencia en la forma que responden, o en las partes del cerebro que se activan. Esto es muy curioso ¿por qué es así? Tenemos los resultados de varios experimentos en los que enseñamos imágenes muy desagradables, como escenas de crimen, y las tratan – a nivel de funcionamiento del cerebro – como si estuvieran mirando algo normal y corriente, como a un perrito o a un árbol. También hemos descubierto que hay partes del cerebro que no activan, y son las partes del cerebro asociadas al procesamiento de emociones, el sistema límbico. El cerebro emocional, como se le llama popularmente. O sea lo analizan lingüísticamente, no emocionalmente.
Eduard Punset:
Hablemos de las terapias, ya que hay algo increíble y fascinante. Tu dices que nos olvidemos de los programas de rehabilitación para estas personas, ya que es posible que funcionen al revés, y que esta gente aprenda cómo engañar. De manera que lo mejor es no rehabilitarlos con un programa convencional. Cómo les decimos esto a los jueces y a los encargados de lar cárceles, y los profesores ya que no funciona ningún programa ni ningún medicamento ¿no?
Robert Hare:
Tienes razón, los programas tradicionales de rehabilitación ayudan muy poco a los delincuentes psicópatas, y existen estudios que demuestran que delincuentes que siguieron estos programas acabaron cometiendo crímenes más graves que si no se hubieran tratado. No es que el programa empeorara la situación, es que el programa no era el adecuado y todo lo que hicieron es aprender nuevas formas de manipular a las personas. Pero no quiero que tú o la audiencia tengan la impresión de que no hay nada que se pueda hacer; porque hay varios países, como Nueva Zelanda, el Reino Unido, y Canadá, donde están trabajando con programas diseñados específicamente para estos individuos. Uno de mis colegas y yo estamos trabajando en un nuevo programa que apela no a su sentido de la conciencia, o su falta de empatía, sino que se basa en el comportamiento cognitivo. Queremos cambiar el comportamiento... es muy difícil pero hay que probarlo ya que lo único que hacemos ahora es encerrarlos. A mucha gente les gusta esto: a los psicópatas como no se les puede hacer nada se les encierra. Pero esto presenta un peligro para todos. Lo que queremos hacer es presentar unos programas adecuados, que logren reducir la propensidad a la violencia.
Eduard Punset:
La ultima pregunta es casi irrelevante después de todo lo que hemos dicho. Iba a preguntarte por qué han tardado tanto los expertos en diferenciar el comportamiento de los psicópatas del resto de los criminales.
Robert Hare:
La pregunta no es irrelevante, y de hecho es una pregunta muy importante. Me gustaría tener una buena respuesta, pero sólo te daré algunas ideas. Tendemos a pensar que las otras personas piensan de la misma manera que nosotros, y nos gusta creer que la gente es buena.
Eduard Punset:
Que la gente es inherentemente buena.
Robert Hare:
Pensamos que si se les da una oportunidad todo irá bien. Algunas personas creen que si les damos un cachorro de perro, un abrazo y un instrumento musical, ya estarán bien. No estarán bien. Esto es parte del problema.
Eduard Punset:
No todo el mundo es inherentemente bueno: esto es difícil de aceptar.
Robert Hare:
No es que sean inherentemente malos, es que algunas personas son más difíciles de socializar que otras. Y los psicópatas se encuentran entre los que son más difíciles. Pero uno de los problemas que existen para tratar esta enfermedad en concreto es que es difícil reconocerlos. Yo di una conferencia en Gales, antes de venir aquí, que tenía el título de “Serpientes vestidas con Traje” y hablaba del psicópata que no está en la cárcel, sino el que está en el equipo de gestión, o es un comercial, o es un marido o esposa. Son personas que no reconocemos, pero las víctimas sí las reconocen. Normalmente cuando acabo de dar una conferencia me dicen cosas como “acabas de describir a una persona que está en mi vida pero que no está en la cárcel”. Los gobiernos y la sociedad quieren una salida fácil, y una salida fácil es decir que todos estos problemas son económicos o sociales. Si invirtiéramos más dinero todo el mundo estaría bien, pero esto no es así. En un mundo utópico el psicópata sobresaldría, ya que sería el predador, porque eso es lo que hacen, se aprovechan de las personas. Podemos tener una utopía perfecta y seguiría habiendo psicópatas.
Eduard Punset:
Y esto es políticamente incorrecto.
Robert Hare:
Sí y no nos gusta utilizar el término psicópata, aunque están en todas las áreas donde se puede obtener algo: desde pozos con agua, tierras de labranza o allá donde haya poder o prestigio. Donde se pueda obtener dinero habrá un psicópata bien vestido e inteligente que le atrae estas cosas y que lo hará muy bien para conseguirlo. De manera que hay muchas áreas: negocios, política, etc, en las que el psicópata inteligente encontrará un hogar muy confortable.

http://www.rtve.es/tve/b/redes/semanal/prg308/frcontenido.htm

de Carlos Negrón

2006-06-25T21:03:00.000-07:00

NULLA MENS SINE CAEREBRO

2006-06-25T20:51:00.000-07:00

375ENTREVISTA

Nueva percepción del cerebro

Álvaro Pascual-Leone

Álvaro Pascual-Leone nació en Valencia, estudió en Alemania y ahora sus investigaciones en la Harvard Medical School le han situado entre los mayores especialistas en neurología del mundo. Usando técnicas de última generación nos está dando nuevas respuestas al viejo misterio de la consciencia

Giacomo Rizzolatti

Giacomo Rizzolatti es catedrático de Fisiología Humana en la Universidad de Parma. Estudiando la relación entre el sistema motor y las funciones cognitivas descubrió un elemento que ha revolucionado la investigación del cerebro: las neuronas espejo. En ellas puede estar la clave para saber cómo aprendemos o como construimos la sociedad.

Eduard Punset:Hay una pregunta específica que quisiera plantearos para empezar a reflexionar sobre esto… Porque hay cosas en el cerebro que resultan inquietantes, porque son difíciles de entender. En primer lugar las ilusiones, los espejismos. De repente una noche salgo al balcón y veo la luna muy cercana en el horizonte, y parece tan grande… casi tan grande como la propia Tierra. Y sé que no ha cambiado… que la distancia es la misma, que su tamaño permanece igual, así que el cerebro me está engañando, me dice algo que no es cierto. Hay un millón de ilusiones así, ¿verdad?
Álvaro Pascual-Leone:Creo que por lo general, se piensa en el cerebro como un recipiente que obtiene cierta información y la dota de sentido, la procesa después. ¡Pero me parece que esto es fundamentalmente erróneo! ¡Simplemente no funciona así! Creo que básicamente lo que hace el cerebro es generar una expectativa.
Eduard Punset:¡Ajá!
Álvaro Pascual-Leone:…realiza una predicción sobre lo que debe esperar. Ahora, por ejemplo, me has formulado una pregunta esperando una respuesta. Tal vez no sepas exactamente qué diré, pero tienes ciertas expectativas sobre lo que diré y cómo lo diré, etcétera. Si surge algo totalmente aparte y distinto a lo esperado, se produce un conflicto entre tu lo que esperas y lo que obtienes. Creo que nuestro cerebro está codificado para generar expectativas y detectar lo inesperado. Así que, en último término, las ilusiones no son más que un momento de desequilibrio inesperado entre lo que esperamos que suceda y la realidad se nos presenta.
Eduard Punset:Sí
Álvaro Pascual-Leone:Podemos hablar más sobre ello, pero… sí, creo que es una manera distinta de pensar sobre la percepción, al final; puesto que la percepción, si la analizamos así, fundamentalmente no puede separarse de la acción. No se puede pensar en captar el mundo, percibir el mundo, sin aceptar que el objetivo de dicha capacidad es poder actuar sobre el mundo. Y, si esto es así, si nos preparamos para actuar, en tal caso establecemos una expectativa de la percepción antes incluso de recibir ninguna señal.
Eduard Punset:¡Claro! Así que al parecer todo esto es posible cuando ver y hacer resultan casi lo mismo, es decir, para el cerebro, ¿hay alguna diferencia entre ver e imaginar?
Álvaro Pascual-Leone:Sí
Eduard Punset:¿Sí?
Álvaro Pascual-Leone:¿No crees? De hecho, hace poco hicimos un estudio... una persona de mi laboratorio lo hizo, Amir Amedi... veamos, si lo piensas, la diferencia está en uno mismo, ¿no? Es decir, yo sé que te estoy viendo, y te puedo imaginar ahí.
Eduard Punset:Sí
Álvaro Pascual-Leone:¡Pero es algo muy distinto para mí! ¡Sé que es algo muy distinto! De hecho, si no supiera que es algo diferente, dirías que estoy enfermo, que padezco algún tipo de alucinación, que necesito un psiquiatra. Como sé que es distinto, tiene que haber una diferencia en el cerebro. Y lo que creo que cabe destacar es que durante mucho tiempo la neurociencia ha recalcado el hecho de que muchas estructuras neuronales, muchos de los sistemas cerebrales que nos permiten ver, se activan de un modo muy parecido al imaginar.
Eduard Punset:¡Sí!
Álvaro Pascual-Leone:Es lo que decías… pero si es tan parecido, ¿por qué lo sentimos como algo totalmente distinto? La pregunta es: ¿qué más sucede en el cerebro que hace que sea tan distinto? Y lo que Amir Amedi afirma en el estudio que ha llevado a cabo en mi laboratorio es que lo que sucede cuando imaginamos es que además de activar el sistema visual, se desactiva la entrada de datos auditivos, somatosensoriales, y visuales del ojo, se inhiben estas otras áreas activamente. Si no las inhibes, en eso consiste ver, porque el argumento fundamental es que al ver, no sólo estamos viendo, también estamos tocando, también nos estamos preparando mentalmente para actuar, y todo esto requiere...
Eduard Punset:Todo lo anterior…
Álvaro Pascual-Leone:¡Una captación de todos los sentidos! Al imaginar, no se pretende actuar y, por tanto, se activa únicamente el sistema visual.
Giacomo Rizzolatti:Pero está la imaginación motriz, también puedes imaginar que haces algo. Puedes imaginar que estás jugando a tenis en este momento.
Eduard Punset:Y mueves algo.
Giacomo Rizzolatti:No, ¡no mueves nada! Imaginas que juegas a tenis, ¿sabes? Es un buen entrenamiento, porque pensar en el movimiento mejora tus destrezas e incluso tu fuerza, parece una locura, pero es así. Así que cuando piensas que juegas a tenis, ¿qué sucede? Activas la misma estructura que normalmente utilizas para jugar a tenis pero, además, activas lo que llamamos “pre-SMA”, un área que conecta el lóbulo frontal y el sistema motor. Y, de algún modo, la idea general de jugar a tenis se transmite por esta vía al circuito que controla los brazos, etcétera. Y se produce la activación del plan de movimiento, salvo en el ultimo paso. Éste se detiene, se inhibe.
Eduard Punset:Se inhibe…
Giacomo Rizzolatti:El último paso se inhibe, justo cuando la acción pasa al movimiento… Pero, ¿sabes? Los entrenadores lo saben bien, por eso dicen: «antes de hacer algo, piensa sobre ello». Por ejemplo, en el salto de altura. Piensan en ello y lo practican, eso ayuda mucho.
Eduard Punset:¡Increíble!
Álvaro Pascual-Leone:Los esquiadores también…
Giacomo Rizzolatti:La gran mayoría
Álvaro Pascual-Leone:¡Y los pianistas! Se hizo un estudio hace unos años que demostró que de hecho lo que sucede en la corteza motora es exactamente igual, el cambio de la corteza motora es el mismo, tanto si uno practica físicamente como mentalmente.
Giacomo Rizzolatti:¡Totalmente!
Álvaro Pascual-Leone:Y Cajal lo sabía. Hay una cita muy famosa de Cajal que dice que si uno quiere adquirir varias destrezas, y cita a los pianistas como ejemplo, pero también otras habilidades, hay que saber, es necesario suponer, que serán necesarios muchos años de práctica física y mental. Alude específicamente a la práctica mental.
Eduard Punset:¡Increíble!
Eduard Punset:Me imagino, hablando sobre la imaginación, me imagino a los monos, ¿sabes? Con sus neuronas activándose cuando el experimentador toma un cacahuete como lo haría el mono; ve al experimentador con el cacahuete y sus neuronas se activan exactamente del mismo modo que cuando fue él el que tomó el cacahuete.
Giacomo Rizzolatti:Bueno, de un modo parecido, no lo sabemos con certeza…
Eduard Punset:De un modo muy parecido. Así que entonces…
Giacomo Rizzolatti:Éste es el fenómeno básico, exacto. Y creo que es algo muy importante, porque ¿qué es lo que significa? Significa que ha reconocido o entendido la acción porque ha creado una copia en su sistema motor, y podríamos preguntarnos: ¿por qué se puede reconocer la acción únicamente mirándola? Pues porque si se ha introducido en la red motora, y esto nos permite saber cuál será el siguiente movimiento, lo que significa… por ejemplo, pongamos que aparece una criatura de Marte, y hace algo extraño, como por ejemplo respirar sin moverse, únicamente ensanchándose. Nunca entenderemos lo que significa la respiración por dilatación, si vemos una criatura redonda, diremos «bueno, tal vez esté respirando» pero no tenemos ni idea de lo que significa. En cambio, si vemos a un mono morder, sabemos exactamente lo que significa el mordisco, compartimos con otros animales esta sensación. Y cuando vemos a un ser humano hacer algo, sabemos lo que significa, se trata de un conocimiento que los filósofos llaman «conocimiento en primera persona»: algo que sabemos lo que significa, que hemos experimentado... sabemos lo que significa morder una manzana. No tenemos ni idea de lo que significa respirar como los marcianos.
Eduard Punset:Hay una especie de versión digital, una versión digital interna de lo que ha sucedido con anterioridad… bueno, digital, cómo lo diría… cuando digo digital quiero decir una versión imaginaria…
Giacomo Rizzolatti:Lo que creo es que hemos forjado internamente una especie de almacenamiento de acciones, de conocimientos. Cuando este almacenamiento se ve expuesto a los estímulos externos, sabemos exactamente lo que significa, porque pertenece a nuestro yo, como decías antes.
Eduard Punset:Eso es
Giacomo Rizzolatti:Pero si no lo tenemos almacenado, nuestro conocimiento es muy superficial... podemos interpretarlo lógicamente y decir: «bueno, si esta criatura se ensancha significa que respira, que está respirando» ¡pero no sabemos exactamente lo que significa!
Eduard Punset:¿Y esto nos permite captar las intenciones del otro?
Giacomo Rizzolatti:¡Exactamente!
Eduard Punset:¿Lo que hará el otro?
Giacomo Rizzolatti:Sí, porque una vez dentro de esta red, sabemos lo que uno hace normalmente. Si agarro una manzana, normalmente me la pondré en la boca. Si Álvaro agarra una manzana… lo más probable es que se la coma. Claro que puede engañarme…
Álvaro Pascual-Leone:¡Eso iba a decir yo! A eso me refería… a la imaginación de la que hablábamos y lo previsto e imprevisto…
Giacomo Rizzolatti:¡Exacto!
Eduard Punset:¡Claro!
Álvaro Pascual-Leone:Se está creando una expectativa… si agarro la manzana y se la doy a él, se la pongo en la boca, resultará sorprendente...
Giacomo Rizzolatti:Está muy relacionado con lo que él decía sobre las expectativas. Como tengo esta red de acciones que están conectadas (lo llamamos una cadena de acciones), esto genera una expectativa. Si sucede algo extraño, me sorprenderé…
Eduard Punset:si es verdad que podemos darnos cuenta de las intenciones de los demás; si estamos preprogramados para comprender los motivos por los que alguien se comporta como se comporta, ¿por qué no nos llevamos mejor entre nosotros?
Giacomo Rizzolatti:La clave es que no sólo se trata de intenciones, también de lo que los demás sienten. Esto es otro tema que hay que tener en cuenta. Con el sistema de espejo, también entendemos, también podemos comprender cuáles son las emociones de los demás. Si estás triste, yo también me pongo triste. Tenemos esta capacidad de compasión. ¿Pero qué pasa luego? Si tú estás triste, normalmente te intentaré alegrar, si puedo. Pero si no puedo, ¿qué haré entonces? ¿Cuál será mi reacción? Porque mi reacción es mejorarte el ánimo para que te sientas mejor, pero si no puedo, ¿entonces qué? Pongamos que tengo una madre anciana que sufre y, por supuesto, intentaré ayudarla, pero si sufre demasiado puede destruirme la vida. ¿Qué es lo que hace la gente normalmente? La colocan en una residencia y la visitan una vez a la semana, o una vez al mes si no son tan buenas personas. Así que hay… incluso si comprendemos lo que los demás sienten y piensan, y aunque estamos codificados para actuar bien, si esta sensación es demasiado fuerte, intentamos evitarla.
Álvaro Pascual-Leone:Pero creo que tener este mecanismo es un arma de doble filo, porque conocer las intenciones del otro te prepara en cierto modo para sorprender sus expectativas de la realidad. Sabes lo que pasará a continuación. Y por supuesto los prestidigitadores lo hacen fantásticamente bien, viven de ello, y es divertido para todos. ¡Pero los ladrones también!
Giacomo Rizzolatti:Lo que Álvaro dice es muy importante, porque probablemente, a efectos evolutivos, nuestra capacidad de conocer la intención de los demás no se creó por motivos positivos sino para poder engañar a la gente…
Eduard Punset:Ya veo…
Giacomo Rizzolatti:Algunos expertos lo llaman «cerebro maquiavélico», porque al entender la intención de alguien, también podemos robarle la comida…
Eduard Punset:Sí
Giacomo Rizzolatti:Ésta fue la base en los primates... ¡para sobrevivir! Pero además, afortunadamente, tenemos este otro mecanismo que de algún modo hace que sintamos empatía hacia los demás.
Álvaro Pascual-Leone:Pero lo más importante, y creo que es lo que decía Giacomo, es la parte del «hacer», ¿sí? ¡Lo que hará el otro! Esto requiere acción, sitúa la acción en el centro, y hace que debamos dejar de pensar en el cerebro como un modo de entender lo que nos rodea únicamente, puesto que el cerebro se convierte en un órgano desarrollado para hacer algo, para actuar.

Eduard Punset:Habéis trabajado durante años en una técnica llamada, corrígeme si me equivoco, estimulación transcraneal repetitiva. Algo así... Y con esta técnica hay una primera posibilidad general, que consiste en generar actividad cerebral de un paciente para compensar alguna pérdida de actividad de algún lugar de esa parte cerebral. En segundo lugar tal vez se pueda obtener, conseguir actividad cerebral y aplicarla a algún movimiento del cuerpo que hasta entonces no existía ¡Suena genial! Y me gustaría saber si es verdad...
Álvaro Pascual-Leone:Bueno, el potencial está ahí, y hemos aprendido muchas cosas, así que sin duda podemos conseguir, de un modo no agresivo... porque la novedad no es que podamos estimular el cerebro, que se puede estimular el cerebro y generar ciertos efectos es algo que hace muchos años que sabemos...
Eduard Punset:…con electroshock, por ejemplo.
Giacomo Rizzolatti:Bueno, antes de eso… mucho antes...
Álvaro Pascual-Leone:Sí, antes... hemos comprendido que el cerebro controla el movimiento y la vista, gracias a los experimentos en los que se estimulaba el cerebro, pero con craneotomía. Así que la novedad es que se pueden inducir corrientes de un modo relativamente similar y controlado sin abrir el cráneo, y esto te permite hacerlo en pacientes sanos, de un modo seguro, y entender cómo se organiza el cerebro. Y también te permite hacerlo reiteradamente para intentar modificar la actividad cerebral.
Eduard Punset:¡Ya veo!
Álvaro Pascual-Leone:Y hacerlo nos permite modificar el comportamiento. Podemos conocer el comportamiento, crear una especie de lesión virtual, y entender de qué modo contribuye esta parte del cerebro al comportamiento, e incluso abordar áreas que pueden contener células espejo. Y preguntarnos ¿y cómo afecta esto a nuestra capacidad de imitar? Algo que ha hecho Giacomo, por ejemplo, así como la gente que quería poner a prueba sus teorías. Puedes crear dichas lesiones. Pero a mí me interesa especialmente la pregunta: ¿se puede modificar la actividad de tal modo que podamos mejorar el comportamiento?
Eduard Punset:¡Claro!
Álvaro Pascual-Leone:¿Y así convertirlo en una herramienta terapéutica para el tratamiento de enfermedades?
Eduard Punset:¿Podéis eliminar el dolor, por ejemplo? ¿O qué hacéis con alguien que ha sufrido un infarto, o una depresión? ¿Podéis hacer algo? ¿Lo habéis hecho ya?
Álvaro Pascual-Leone:Sí, sí, creo que se puede, y que lo hemos hecho, y otros también. Hay más técnicas que debemos aprender, pero la idea es que si podemos identificar el circuito cerebral que controla un comportamiento concreto o una disfunción específica, podremos utilizar esta técnica para modificar la actividad en ese circuito, convertirlo en un método de neuromodulación.
Eduard Punset:¿Habéis tenido éxito?
Álvaro Pascual-Leone:Con la depresión se obtienen resultados muy buenos.
Eduard Punset:¿Y no será por el efecto placebo?
Giacomo Rizzolatti:¡Qué pregunta más peliaguda!
Eduard Punset:¿No será por las interferencias con el campo magnético o...?
Álvaro Pascual-Leone:Vaya, ¡sin duda es una buena pregunta! Creo que hay dos aspectos que cabe mencionar: el primero es que cuando se afirma que una técnica concreta tiene un uso terapéutico es necesario realizar un estudio clínico, un estudio riguroso y controlado con placebo. Y creo que para algunas aplicaciones todavía hay que hacerlo, en el caso de la estimulación cerebral. Pero quizá otro aspecto del tema que considero especialmente apasionante es que si el fenómeno placebo es real (y así lo creo) eso significa que hay un circuito cerebral que lo genera.
Eduard Punset:Alguien responsable de ello…
Álvaro Pascual-Leone:Bueno, «alguien» en mi cerebro, ¡sí! Es algo que supongo que tiene que ver con la confianza, la creencia, la fe en las expectativas que se activa con calidades positivas para la salud (mejora la salud). Si esto es verdad, entonces tal vez la estimulación cerebral pueda activar ese circuito, y convertirse en un complemente valioso para los tratamientos de todas las enfermedades.

http://www.rtve.es/tve/b/redes/semanal/prg375/entrevista.htm

2006-06-15T20:44:00.000-07:00

LAVADO DE CEREBRO

2006-06-15T20:32:00.000-07:00

393ENTREVISTA

lavado de cerebro
Kathleen Taylor

Kathleen Taylor investiga en el Departamento de Fisiología de la Universidad de Oxford y su libro “Lavado de Cerebro” ha sido seleccionado para algunos de los premios más prestigiosos de divulgación científica. A través de él hoy nos acercará a la ciencia que hay detrás del control de la mente.

Bloque 1
Eduard Punset:¿En qué campos nos está diciendo ahora la neurología, la neurología moderna que, oye, “no somos lo que pensábamos que éramos”?... Tú mencionas la «solidez». Pensábamos que nuestro cerebro era como un diamante, ¿sabes? Que no se podía romper... ésa era la idea que teníamos, que guardábamos los recuerdos, que era el mismo cerebro, el mismo yo... pero tu dices que hay que tener cuidado, porque este tema de la solidez... no es en absoluto así.
Kate Taylor:Bueno, solemos pensar en nosotros mismos, supongo, como algo que es relativamente igual una vez se alcanza la edad adulta. Por supuesto, ¡la gente cambia! Pero a menudo subestimamos hasta qué punto cambiamos, y hay buenos motivos psicológicos para ello, motivos en los que no profundizaré; pero lo importante es que nuestro cerebro, por así decirlo, está diseñado para hacernos sentir más parecidos de un día a otro, de una semana a otra, de lo que verdaderamente somos. Esto nos ayuda muchísimo porque nos permite desempeñar los mismos papeles, nos permite esforzarnos menos en intentar resolver todas estas cosas cada día… imagínate cómo sería… si cambiaras mucho, y fueras consciente de lo distinto que eres cada mañana…
Eduard Punset:Estarías un poco perdido…
Kate Taylor:¡Estarías un poco perdido! Y también tendrías que esforzarte mucho más; mientras que si puedes asumir que casi todo es exactamente igual, entonces puedes tirar adelante y concentrarte en lo nuevo. El cerebro es muy bueno cuando toca trabajar con la novedad, pero si las cosas son iguales, tiende a ignorarlas. Así que todo lo relativo a uno mismo que es igual (o parece igual) puede ignorarse tranquilamente, dejarse de lado, y de este modo... puedes levantarte y centrarte en cualquier nuevo reto que te traiga el día. Así que es muy útil pensar en uno mismo como el tipo de cosa que no cambia mucho, porque es tranquilizador, y porque nos hace la vida más fácil...
Eduard Punset:Pero no es verdad.
Kate Taylor:¡No! Porque la gente subestima hasta qué punto su cerebro y su yo puede cambiar. El lavado de cerebro no es más que un ejemplo extremo de esto. Un ejemplo que utilizo en el libro es que si te encuentras a un amigo al que no has visto en diez años, y de repente se ha vuelto religioso, por ejemplo, pensarás: «vaya… pero es que son diez años», lo que sea. En cambio, si te encuentras a esa persona un mes más tarde y de repente se ha vuelto religiosa, empezarás a pensar... pensarás: «¡Un segundo! ¡Qué poco tiempo! ¿qué está pasando?».
Eduard Punset:Sí.
Kate Taylor:Así que, en gran medida, todo depende de cuánto tiempo tengas para hacer estas cosas, el lavado de cerebro es un caso en el que se produce un cambio bastante extremo en un período relativamente corto de tiempo. Ésta es una de las cosas que hace que nos asuste, ¡porque es poco corriente! Pero simplemente porque sea poco común no significa que no pase. Es decir, la gente cambia todo el tiempo, lo que pasa es que generalmente son cambios menores, y no tan grandes. Y cuando vemos grandes cambios nos inquietamos, pero de hecho todos nosotros cambiamos hasta cierto punto, todo el tiempo.
Eduard Punset:Pero es algo muy nuevo en cualquier caso, ¿no? El lavado de cerebro, como disciplina científica…
Kate Taylor:Es algo bastante nuevo; la palabra sólo existe desde 1950. Utiliza técnicas mucho más antiguas, derivadas de la tortura… por ejemplo, algo muy parecido se produjo durante la Inquisición, las reformas en Inglaterra, etcétera. Así que hay mucha historia detrás, pero la palabra no surgió hasta 1950. Se trataba de un término propagandístico, acuñado por un periodista estadounidense llamado Edward Hunter, que lo utilizaba para describir lo que pasó en la Guerra de Corea…
Eduard Punset:¡Ajá!
Kate Taylor:…cuando los soldados estadounidenses (algunos de ellos, no todos; pero algunos ciudadanos de Estados Unidos) cambiaron completamente y pasaron a denunciar el estilo de vida estadounidense y todo lo que conllevaba, y a alabar el comunismo.
Eduard Punset:La gente se escandalizó…
Kate Taylor:Todo el mundo se horrorizó, ¡nadie entendía lo que pasaba! Y era necesario un nombre para describir este fenómeno tan extraño; entonces Edward Hunter propuso el nombre de lavado de cerebro, y ahí empezó el concepto moderno del lavado de cerebro.
Eduard Punset:Entre los precedentes más impactantes de esto está probablemente lo que pasó en Jonestown, ¿verdad?
Kate Taylor:Sí, es un ejemplo muy bueno.
Eduard Punset:…donde casi 1.000 personas se suicidaron. También llamamos lavado de cerebro a eso.
Kate Taylor:Jonestown empezó como una misión cristiana, pero mucho más extrema y mucho más aislada, y con el tiempo desembocó en un suicidio colectivo. Nadie podía entender cómo se podía pasar de…
Eduard Punset:De…
Kate Taylor:Un simple cristiano, defensor de las buenas obras y bastante socialista, al líder paranoico que condujo a su gente a este tipo de acción... y, de nuevo, la gente necesitaba una palabra para explicarlo, así que dijeron: «¡Tenemos que llamarlo de algún modo! ¡No lo entendemos! ¡Pongámosle un nombre!» Y eso, por lo menos, fue el principio.
Eduard Punset:¡Pero luego la propia CIA investigó durante años el lavado de cerebro!
Kate Taylor:¡Por supuesto!
Eduard Punset:De hecho, alguien me recordó el Proyecto Manhattan, que dio lugar a la bomba atómica... los recursos que se destinaron a estudiar, investigar el lavado de cerebro fueron casi iguales, pero no hubo demasiados resultados, ¿no? ¿O se llegó a algunas conclusiones?
Kate Taylor:Bueno, lo que creo de las conclusiones a las que se llegó... si es que se llegó a conclusiones, y en la medida en la que yo, que no soy estadounidense ni trabajo para lo CIA, sé del tema... y desconozco lo que pasa en secreto ahora mismo... pero por lo que sé, el problema que tuvieron es que el lavado de cerebro es, por así decirlo, un proceso de dos fases: hay que eliminar las creencias anteriores (en el caso de Corea, de los soldados estadounidenses, había que eliminar la creencia de que el estilo occidental era bueno) y luego instaurar las nuevas creencias (la creencia de que el comunismo era bueno). Pues bien, eliminar las antiguas creencias se puede hacer hasta cierto punto, se puede utilizar el electroshock, las drogas o fármacos, todo tipo de técnicas para intentar lavar el cerebro de la gente.Pero el problema es que introducir nuevas creencias es muy difícil. Descubrieron que eso no podían hacerlo, que podían desprogramar a la gente, como decían ellos, pero que no podían adoctrinarlos con las nuevas creencias.

Bloque 2
Eduard Punset:Hablamos de ideas extrañas, ¿no? Del hecho de que se toma una idea extraña, respaldada o generada por la emoción, y se genera una convicción. Pero ¿qué idea extraña? Es decir, ¿cuáles serían los prerrequisitos para una convicción sea una consecuencia del lavado de cerebro?
Kate Taylor:¿Que qué es lo que necesitas para que pase? Pues necesitas emociones fuertes, para empezar. Y, realmente, la mayoría de las veces necesitas que mucha gente a tu alrededor crea lo mismo, porque eso te lo pone mucho más fácil… recuerda que cuando empiezas a tener una idea, cuando estamos al principio del proceso de lavado de cerebro, lo que pasa es que la idea se forma por la información que te llega. Alguna de esta información es lo que ves, lo que oyes, dónde están los objetos en el mundo que observas, todo este tipo de cosas, ¡pero en gran parte procede de otra gente! Así que si hay un montón de gente a tu alrededor que te dice lo mismo y no hay nadie que te diga algo distinto, la realidad para ti se convertirá en lo que esa gente te diga.
Eduard Punset:…en lo que te diga.
Kate Taylor:No hay nada más, porque no llegan fuentes alternativas de información. De nuevo, volvemos a la importancia de detenerse y reflexionar, del pensamiento crítico. ¿Sabes? Gente que se cuestione la sabiduría popular y la información comúnmente aceptada…Pero si estás solo en un grupo pequeño y compacto, y no hay nadie que se cuestione las cosas... eso es lo que pasó en Jonestown, ¡no había nadie más! No tenían acceso a los medios de comunicación... Jones controlaba la información, así que lo que él decía se convertía en la realidad, porque no había modo alguno de comprobarlo. Si tienes algo así, eso refuerza la idea, y si sumas eso a las emociones, todavía se vuelve más fuerte... y, si llega a ser suficientemente fuerte, incluso aunque algo lo cuestione, ¿sabes? aunque llegue alguien de fuera y diga: «en realidad, estás equivocado»… ¿cuánta repercusión tendrá eso? No mucha...
Eduard Punset:La única defensa contra eso, la defensa que hemos heredado, es la corteza prefrontal, esa cosa tan hermosa que, según dices, es el director que nos dice: «detente y reflexiona».
Kate Taylor:No quiero que suene como si se tratara de un hombrecillo sentado ahí mirando al resto del cerebro, todo el cerebro hace esto de detenerse y reflexionar, sólo que… la corteza prefrontal lo hace más lentamente que el resto del cerebro, así que nos damos más cuenta de ello: tendemos a pensar que es la que hace esto de detenerse y reflexionar. Pero, de hecho, los procesos de cuestionamiento e interpretación están pasando continuamente en el cerebro. Es decir, es como si las áreas neuronales interactuaran... conversaran entre sí; cuando reciben un estímulo, muchas áreas se activan, casi como si tuvieran una conversación y dijeran: «bueno, creo que esto es lo que pasa... no, no, no estoy seguro, creo que es eso lo que pasa... ¿quién grita más fuerte? Vale, pues nos pondremos de acuerdo en que pasa aquello». Y entonces fluye la decisión y se consigue una acción y una respuesta, así que es algo mucho más complicado e interactivo que la idea de que un estímulo que entra en el cerebro, la corteza prefrontal se para y dice: «quizá hago eso. Quizá no. ¿Qué narices? Voy a hacerlo». ¿Sabes? Y ya tienes la decisión. No es así, es mucho más interactivo.
Eduard Punset:Otro tema fascinante es la educación. Hay quien que dice que la educación es el mejor ejemplo del lavado de cerebro, y que empieza en la infancia…
Kate Taylor:Sí. Los Pink Floyd.
Eduard Punset:¡Exacto! Pero tú dices: «¡ojo! Porque la educación puede ser totalmente lo contrario: ¡puede ser una manera de liberarse!» ¿En qué sentido?
Kate Taylor:Hay que ir con cuidado con el lavado de cerebro, porque es un asunto sumamente político. Y uno de los problemas que surgen es que es importante saber de qué perspectiva estamos hablando en cada momento. Por ejemplo, si volvemos a la reforma de pensamiento original que acuñó la palabra «lavado de cerebro»…
Eduard Punset:Te refieres a China...
Kate Taylor:Sí. Los chinos, de hecho… lo consideraban reeducación. Lo veían como un concepto positivo. Si miramos cómo escriben sobre ello, lo describen... casi como una curación, o una salvación. ¡Son muy positivos! Están intentando ayudar a esa pobre gente, que vive engañada, y mostrarles la luz del comunismo. Es algo muy positivo. En cambio los estadounidenses, ¿sabes? Son sus enemigos mortales, combaten contra los chinos, e intentan verlo bajo un prisma negativo, por eso «lavado de cerebro» es un término tan peyorativo, desagradable y denigrante. Así que, de nuevo, con la educación, lo que hay que preguntarse es: «¿quién educa a esa persona?» y «en el proceso de educación, ¿prevalecen los intereses de la persona que se educa o los intereses del educador?» Evidentemente, si lo que se antepone son los intereses del educador, y se pretende conseguir un ciudadano agradable y dócil... entonces sí, de ahí proceden las acusaciones de lavado de cerebro, porque es un proceso negativo. Si, en cambio, lo que se intenta es inculcar el pensamiento crítico, enseñarle a alguien a pensar por sí mismo…
Eduard Punset:¡detenerse y reflexionar!
Kate Taylor:Sí, detenerse a pensar y ser un poco escéptico; comprender cuándo es mejor formular una pregunta, y cuándo es mejor dejarlo correr... Enseñarle, darle un poco más de capacidad crítica para ahondar en las cosas. Si se hace eso, eso no es un lavado de cerebro, ¡de hecho es todo lo contrario!

Bloque 3
Eduard Punset:Otra cosa que mencionas a menudo es la importancia del poder político como fuente de adoctrinamiento y del lavado de cerebro. Creo que fue Milligram… o Milgram…
Kate Taylor:Sí: Stanley Milgram.
Eduard Punset:Stanley Milgram... mencionas algunos resultados de su investigación, que demuestran algo espeluznante... es decir, sabemos que alrededor del 1% de la población es psicópata, vale. Pero lo que no sabíamos, y lo que muestra esta investigación, es que dos tercios de la gente puede portarse de un modo muy cruel, muy maligno, simplemente por acatar una autoridad, por no ofrecer mucha resistencia a lo que se les manda. ¿Es así?
Kate Taylor:Bueno, ¡En ciertas situaciones! Y varía mucho. Por ejemplo, cuando Milgram introducía en el experimento a otra persona que decía: «¡no, no lo hagas!» el índice de obediencia bajaba a cero. ¡De modo que hay que tener una autoridad unida para que funcione! Y cuando la persona tenía que agarrar la mano del actor, del colaborador, en el aparato de electroshock y aguantarlo, el índice de resistencia aumentaba muchísimo. Así que... ¿sabes? Depende... este experimento nos enseña mucho de la distancia, además de la autoridad: si estás lejos de la persona, si no eres realmente consciente de lo que hacen tus acciones directamente, si formas parte de un gran sistema burocrático, si estás lejos de la persona real a la que inflinges daño... es mucho más fácil hacer cosas horribles simplemente porque te lo mandan. Mientras que si estás ahí mismo, mirando a la persona mientras lo haces, es mucho más difícil.
Eduard Punset:Otra cosa increíble… bueno, sabemos, y solemos decir que es fantástico, que no hay dos cerebros que sean iguales, todos son distintos. Tu cerebro, el mío... pero al mismo tiempo nos preguntamos por qué algunos cerebros son más vulnerables al lavado de cerebro que otros. ¿Qué los hace más vulnerables?
Kate Taylor:Parece que las personas varían en su susceptibilidad, en la facilidad con la que se les puede hacer creer cosas extrañas, la facilidad con la que se puede hacer que entren en una secta, se comporten violentamente, este tipo de cosas. Y no terminamos de entender estos factores, pero podemos adivinar algunos de ellos .
Eduard Punset:¿Sí? ¿Como cuál?
Kate Taylor:Por ejemplo, si ya tienes creencias muy, muy fuertes, será mucho más difícil eliminarlas y meter la creencias nuevas, por decirlo crudamente. Una persona dogmática o fanática, alguien que ya esté firmemente convencido de algo, será una pensadilla para quien quiera lavarle el cerebro. Sin embargo, si tienes a alguien joven, por ejemplo, que no ha acabado de descubrir quién es en la vida, que tiene dudas, que busca algo pero no sabe bien qué... ¡alguien así es maravilloso!
Eduard Punset:Para la persona que quiere lavarle el cerebro
Kate Taylor:Busca respuestas, está abierto a información nueva, pero no tiene convicciones muy arraigadas… el ejemplo que utilizo en mi libro es el de la jardinería. Si tienes un jardín que es una jungla, es muy fácil llegar y diseñar el espacio y hacer lo que quieras. Pero si tienes un jardín que ya está muy elaborado, con rocas y paisajes por todas partes, es mucho más difícil poner encima tu estructura, porque tienes que eliminar la que ya está ahí. De modo que... hasta qué punto están arraigadas las convicciones de la gente es un factor importante, y esto dependerá de la educación… ¡y también de la motivación! Si alguien está interesado y dispuesto, tienes un inicio inmejorable para lavarle el cerebro. Si no le gusta, y se muestra reacio a la nueva información, eso hace tu tarea mucho más ardua. No imposible, pero sí más ardua.

http://www.rtve.es/tve/b/redes/semanal/prg393/entrevista.htm

2006-06-08T07:49:00.000-07:00

VIOLENCIA DOMÉSTICA

2006-06-08T02:45:00.000-07:00

F.J. Labrador, P. Paz,

P. de Luis y

R. Fernández Velasco

Mujeres víctimas de la violencia doméstica

Programa de actuación

PSICOLOGIA PIRÁMIDE

2004

La violencia doméstica es un problema muy grave, que causa una gran alarma social y de modo creciente. Paradójicamente el hogar, el lugar más íntimo y personal seguro para cada persona, que debería proporcionar seguridad y tranquilidad, se convierte en un contexto de peligro, generador de miedo y de inseguridad, en el que una perona (la mujer por lo general) puede ser agredida impunemente y con la complicidad del silencio. Esta situación de silencio que ha mantenido oculto el problema -ya que se ha considerado hasta ahora que cuanto acontece intra muros es cosa de la familia y que a nadie más importa-, permitiendo que la violencia familar o doméstica haya persistido en el tiempo sin ninguna oposición o intento serio de erradicarla (a ella misma y a sus severas consecuencias).

Deberían adunarse esfuerzos poderosos para erradicar radicalmente esta lacra y ya se ven esfuerzos claros en este sentido, aunque -dada la complejidad del fenómeno y sus factores relativos (familiares, culturales, sociales y personales)- involucrados en su desarrollo y mantenimiento, los resultados sólo pueden lograrse de modo gradual. Siendo así, las personas víctimas de este maltrato necesitan una ayuda eficaz que solucione su problemática, un ayuda que, no pocas veces, es requerida de forma desesperada. Son sobrecogedoras las cifras de mujeres maltratadas anualmente y, por ende, resulta perentorio ofrecer soluciones para unas persdonas sometidas a situaciones vitales de gran angustia, injusticia y crueldad.

La obra presente ofrece un programa de actuación terapéutica para ayudar a las víctimas de la violencia doméstica a identificar su problema, a aprender unas pautas de acción eficaz en su situación actual particular, a superar las consecuencias del maltrato y evidentemente, en caso necesario, a desarrollar una nueva vida peronal y social.

2006-05-19T09:56:00.000-07:00

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES

2006-05-19T09:52:00.000-07:00

GUIA PARA LA ELECCIÓN
DE TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS EFECTIVOS
DYKINSON-PSICOLOGIA, 2004

Francisco J. Labrador
Enrique Echeburúa
Elisardo Becoña

La terapia cognitivo-conductual – que el autor prefiere denominar meramente conductual por el generalmente demostrado mayor peso acológico de las técnicas de conducta- constituye una de las aportaciones más ingeniosas y eficaces para una amplia gama de trastornos emocionales, siendo un enfoque muy sólido y avalado por un gran respaldo empírico y experimental en el tratamiento de los referidos cuadros clínicos, que son muchos (normalmente aquellos que ve día a día el clínico en su consulta). Las Terapia de Conducta y la Psicofarmacología son en la actualidad las terapias de mayor enjundia en el campo de la intervención clínica, existiendo una línea de investigación y aplicación prometedora –y consolidada- en diversos campos, como el del trastorno obsesivo-compulsivo, la agorafobia y el pánico, bulimia, parafilias, entre otros.
Tratando este tema con mayor pormenor, cabe decir que las técnicas conductuales actualmente disponibles son muy variadas, razón por la cual la eficacia d e unas o de otras dependerá del tipo de trastorno considerado. En general, desde lo conductual, las técnicas de exposición, las de control de contingencias y de entrenamiento en habilidades (sociales, de autocuidado, etc.) son posiblemente las más útiles y de aplicación más generalizada en los diversos trastornos psicopatológicos. Por otra parte, desde una perspectiva más cognitivista, decir que las autoinstrucciones, la reestructuración cognitiva y principalmente el entrenamiento en solución de problemas, son probablemente las técnicas más eficaces. Desde la perspectiva fisiológica, las técnicas de mayor eficacia son la relajación, en sus distintos tipos (principalmente progresiva y aplicada) y el biofeddback. La Tarapia de Conducta incluye e integra estas diferentes técnicas atendiendo a la importancia que en cada problema tengan estos diferentes componentes, pues tan conductas son las fisiológicas, como las motoras o las cognitivas.
Estamos ante una obra imprescindible, de una claridad meridiana y además honesta: se presenta lo que vale y no vale en este campo de la salud mental donde lamentablemente aún se concitan psicoterapias tan dispares que van desde el disparate hasta las negras nebulosas de abismos insondables. Soslayando posturas demasiado frecuentes política (psicógicamente) correctas, donde parece ser que cada modelo aporta algo para algo, la verdad moronda es que hay terapias que valen y otras que no, así de claro y aquéllas que no son cognitivo-conductuales y producen algún efecto terapéutico, suelen subsumir alguna técnica conductual que se responsabiliza del grado de eficacia constatada. A la postre éste es el camino, porque de lo que estamos hablando es de la salud de nuestros pacientes y no de adherencias de prestigio (que debe ser el científico) o de hacer castillos en el aire.

2006-05-08T09:28:00.000-07:00

EL MALTRATO PSICOLOGICO

2006-05-08T09:16:00.000-07:00

El maltrato psicológico
Cómo defenderse del mobbing
y otras formas de acoso

José Luis González de Rivera

2.003

Recomendado por la Asociación Española contra el Acoso Psicológico
(www.antiacoso.com)

"Ideas autodestructivas, depresión, fatiga crónica, cansancio por las mañanas, irritabilidad, ataques de pánico, insomnio, apatía, desinterés por la vida, son consecuencia de sufrir algunas de las formas de maltrato psicológico de las que nos habla este libro: mobbing, acoso sexual, acoso en la pareja, en la familia, en la escuela, en el trabajo.

¿Por qué se produce?.¿Quiénes son las víctimas idóneas?. ¿Qué rasgos tienen los acosadores?. ¿Cuáles son las consecuencias extremas de una situación de acoso?.¿Qué instituciones o estructuras sociales facilitan la existencia del acoso?.¿Cómo podemos hacer frente al maltrato psicológico?.

Con una amena exposición, apoyada en numerosos ejemplos de la vida cotidiana, cuadros y tablas, José Luis González de Rivera introduce al lector en una materia que día a día ocupa un lugar más importante en nuestra sociedad."

Editorial

de Frank Hervat

2006-04-29T10:31:00.000-07:00

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL MOBBING

2006-04-29T10:19:00.000-07:00

EL ACOSO INSTITUCIONAL O MOBBING:

PRESENTACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y

TRATAMIENTOEN DOS CASOS CRÓNICOS
Salvador Alario Bataller

2.003

RESUMEN

En este artículo se presentan consideraciones teóricas y clínicas referentes al mobbing, el hostigamiento o acoso psicológico en el trabajo. Así mismo, se ilustra sumariamente la evaluación y el tratamiento mediante un programa cognitivo-conductual de dos pacientes crónicos.

Palabras clave: Mobbing, hostigamiento psicológico, terapia cognitivo-conductual.

SUMMARY

This article includes theoretical and clinical considerations concerning psychological harassment at work, mobbing. Also we present the evaluation and treatment of two chronic patients with a cognitive-behavioural therapeutic program.

Key Words: Mobbing, psychological harassment, cognitive-behavioral therapy.

Fuente: Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace

(www.editorialmedica.com)

INTRODUCCION

Consideraciones fundamentales

Con el término mobbing se hace referencia a una problemática conocida desde hace tiempo, a despecho de que solamente en los últimos tiempos se le ha prestado más atención desde las ciencias de la salud. Pese a la existencia de pocos estudios sobre el tema (no controlados la mayoría y bastantes de corte psicoanalítico), el fenómeno no es de aparición reciente, sino que se le conoce desde antiguo como síndrome del chivo expiatorio y síndrome del rechazo del cuerpo extraño (González de Rivera, 2000). A uno le viene a la mente inmediatamente no pocos ejemplos literarios, como la Metamorfosis de Kafka y, en lo consuetudinario, también aquello del odio a la diferencia, nada infrecuente entre nosotros.
Aparte las consideraciones hechas supra, lo que aquí interesa es que el fenómeno que estamos dilucidando, traducido normalmente como acoso institucional, grupal o moral, el mobbing, puede dar lugar a un síndrome de características muy específicas, cuyos efectos en las personas sometidas a dicha situación pueden traducirse en problemas psicológicos graves. Las consecuencias del acoso grupal no son solamente individuales, sino también sociales y económicas.
El concepto de acoso grupal -como frecuentemente se asegura- proviene de la etología y fue introducido por uno de sus próceres, Konrad Lorenz, para referirse concretamente al ataque de una coalición de miembros débiles de una misma especie contra uno más fuerte. Sin embargo, esto no es cierto. No obstante, en nuestros días, en el área de los grupos humanos y sus múltiples formas de interacción, alude a situaciones en que el sujeto es perseguido, agraviado o presionado psicológicamente por uno o varios miembros del grupo de referencia.
Más de un autor considera que el acoso grupal constituye una de las experiencias más traumáticas y consuntivas que puede padecer un ser humano en situaciones ordinarias, representando una clara agresión dentro del mismo grupo social de pertenencia (vbgr., Shuster, 1966; cit., González de Rivera. 2000), debiéndose diferenciar del rechazo social y de la desatención social. En el primero, el individuo es excluido del grupo social de pertenencia y en el segundo es, simple y llanamente, ignorado. No hay en ninguno de ambos casos la agresión, el hostigamiento, la presión tan demoledora que es definitoria del acoso moral. Tampoco debe confundirse con el síndrome del estrés o desgaste profesional o burn-out, principalmente, en su componente depresivo, con sus características psicastenia, falta de adaptación, sentimientos de impotencia y desesperanza, abatimiento, baja autoestima y valoración negativa hacia uno mismo y hacia la vida en general, absentismo laboral (por evitación de la situación estresante), deterioro del rendimiento y falta de gratificación dimanante del trabajo, entre otros; más allá del estrés y de la ansiedad experimentadas por el sujeto ante la situación laboral, el desgaste es algo que no conlleva el hostigamiento, el rechazo o la agresión por parte de los demás.
El mobbing puede aparecer tanto en contextos conservadores como en aquellos que teóricamente debieran ser democráticos y es en estos últimos donde el fenómeno suele generar más asombro e indignación, dado que, presumiblemente, instituciones de laya democrática tendrían, por naturaleza, que salvaguardar la integridad de los individuos. De esta forma, se lo ha descrito en escuelas, en las fuerzas armadas, en las cárceles y en las empresas, siendo siempre más probable que se genere en instituciones cerradas, en las cuales el poder y el control consecuente son considerados como principios indispensables para el éxito y el rendimiento. En relación con lo anterior, suele aparecer con frecuencia en hospitales, universidades y en cualquier empresa, sea pública o privada. Constituye, en suma, una forma más de violencia que puede aparecer en contextos diversos y que puede manifestarse de forma explícita o de modo más o menos solapado.
Lo que, en suma, se da en el mobbing es una situación anómala que implica un conflicto asimétrico entre dos partes, el hostigador, con mayor poder, recursos y eficacia destructiva, y el hostigado o víctima que ocupa, en las condiciones referidas, un nivel inferior (Martín y Pérez, 2002). La presión suele llevarse a cabo a través de una serie de actitudes y conductas, no siempre fáciles de objetivar, de las cuales, las más relevantes se muestran en el cuadro 1 ver al final, después de la bibliografía).

Las víctimas del acoso moral

Algunos estudios indican que las personas con riesgo son diferentes, en aspecto, inteligencia, comportamiento, actitudes y valores con relación al grupo de pertenencia, y su mera presencia puede constituir un peligro, una amenaza o un cuestionamiento de las características, símbolos y creencias que dan homogeneidad al mismo grupo (v., González de Rivera, 2000). Esa amenaza muchas veces no es real, aunque suele propiciar la aparición de la presión grupal hacia el individuo en cuestión.
En lo que alude al perfil de los sujetos presionados o de riesgo, González de Rivera (2000), distingue tres grupos: los envidiables, los vulnerables y los amenazantes. Los envidiables integrarían un grupo de personas brillantes, atractivas que, por estas mismas y poco unánimes características, serían vistos como peligrosos o amenazantes por los mismos líderes del grupo, que se sentirían cuestionados por su presencia. Los vulnerables poseerían alguna deficiencia o peculiaridad que pudiera representar un objetivo para los ataques, o bien ser personas depresivas, gente dependiente, necesitada de aprobación o de afecto, con déficits sociales notorios, fácilmente manipulables y que serían los más proclives al derrumbe personal. Por último, los amenazantes, estarían representados por individuos trabajadores, activos, eficaces, cuya conducta pondría en evidencia el orden dado o intentarían reformarlo o substituirlo.

El perfil del agresor

En cuanto al perfil del acosador o agresor, Piñuel (2002), ha descrito su capacidad de simulación, distorsión y manipulación, envidias y celos profesionales y personales, la ausencia de sentido de culpa, el autoritarismo, la mediocridad personal y el egoísmo, rasgos ellos que se identifican con el camaleonismo y las conductas hostiles rayanas a la psicopatía (aunque no necesariamente la psicopatía) que se descubren en algunas personas aparentemente con buena adaptación social (Garrido, 2000; Garrido, Stangeland y Redondo, 2001). Asimismo, estaríamos, para algunos autores, ante el denominado psicópata organizacional, legalmente no delincuentes, pero que encuentran en ciertos contextos sociales el lugar desde el cual ejercer el hostigamiento (v., Piñuel , 2002).
En el proceso de hostigamiento suele aparecer la figura del acosador principal, habitualmente un ser perverso, narcisista y paranoide, que es secundado por otros frente a los cuales tiene la suficiente autoridad o carisma para inducirles a las dinámicas grupales del acoso (González de Rivera, 2000). Tales rasgos personales le llevan a la autojustificación de sus actos torcidos como algo razonable e incluso justo. En torno a este proceso de acoso también suelen existir ciertas personas, grupo más o menos vasto, que se inhiben, que mantienen la agresión envuelta en el silencio y que se no intervienen por miedo o bien para aprovechar la situación (una mejora laboral, por ejemplo) cuando la víctima, normalmente más capacitada y honesta, sea apartada del camino. Además, se ha postulado que los acosadores responderían al perfil de la impostura y de la envidia, de “la mediocridad inoperante activa”, sustanciado en individuos sin creatividad, imitadores, de párvulo mérito, con ansias de notoriedad, mendaces, envidiosos de la excelencia ajena, que intentan destruir por todos los medios a su alcance (Irigoyen, 2002).

Clínica y repercusiones

El acoso laboral puede dar lugar a formas clínicas definidas, en la cuales el estrés, la ansiedad y la depresión se constituyen en ejes vertebradores.
Las consecuencias del mobbing pueden ser diversas, pudiendo afectar a áreas significativas de la vida de la persona maltratada, como la económica, la familiar, la social más general y la mental.
En el ámbito psicológico, el mobbing puede generar diversos cuadros, siendo la ansiedad el más relevante. El miedo, acentuado y permanente, es consecuencia se un sentimiento de amenaza. Se da irritabilidad, hiperactivación simpática, somatizaciones por tensión emocional (jaquecas, dolores de cuello y espalda, etc.), intrusiones obsesivas, evitación activa de situaciones perturbadoras o presumiblemente amenazantes, pesadillas, problemas de atención, concentración y rendimiento (González de Rivera, 2002). El lado depresivo, con la impotencia, la desmotivación, tristeza, pérdida de interés por personas y cosas, entre otros, es también frecuente, asociándose, en no pocos casos, a la experiencia crónica de la ansiedad. En ocasiones, la ansiedad, puede tomar la forma del trastorno por estrés postraumático y en algunos individuos, suelen aparecer conducta sustitutorias, siempre patológicas, compulsivas e ineficaces, para remediar el problema, como abuso de alcohol y otras adicciones químicas y no químicas. Así mismo, en personalidades mórbidas, el mobbing puede catalizar la aparición de trastornos de mayor gravedad como depresiones profundas o trastornos paranoides. Por lo demás, el suicidio es una contingencia nada desdeñable.
El suicidio es una posibilidad siempre a tener presente y una consecuencia grave del problema que elucidamos (García y Camps, cit., González de Rivera, 2000). El riesgo es especialmente importante en profesionales cualificados que obtienen una alta gratificación en su desempeño profesional. En ocasiones, el suicidio se provoca en el mismo lugar de trabajo, lo cual indicaría un último acto de rebeldía, acusación límite y ataque final, aunque fútil, hacia el lugar y la gente venero de su sufrimiento (Leymann, 1993).
Una de las características más patentes del acoso moral es la incapacidad de la víctima para entender lo que le está sucediendo, su desamparo, indefensión e impotencia. Junto a ello, existe la incapacidad para abordar cognitivamente la situación y actuar en la propia defensa, lo cual dificulta la identificación, tratamiento y prevención del síndrome. Es un hecho, que este asunto se ignore completamente cuando se estudia el estrés profesional, centrándose sobre todo en la patología individual y no e el entorno patologizante. Cabe decir que, en muchas ocasiones, si no se modifica (deseable sería de manera eficaz y por la vía legal) el entorno, difícilmente una persona, aún de gran estabilidad, puede soportar durante mucho tiempo unas situaciones objetivamente destructivas. Por ello, no pocos sujetos optan por la huida (una de las características básicas de la conducta agonística, junto al ataque) y la búsqueda de un mejor ámbito profesional; otros, aún actuando del mismo modo, por su mayor vulnerabilidad, arrastraran las consecuencias en el tiempo y actualizarán los problemas generados entonces en nuevos contextos laborales, aún con ausencia de peligro, indicando, por eso mismo, la existencia de una importante problemática emocional.

El desarrollo del acoso moral

Se han descrito distintas etapas en el desarrollo del mobbing (Martín y Pérez, 2002): la fase de conflicto, la fase de mobbing propiamente dicha, la fase de intervención desde la empresa y, finalmente, la fase de marginación o de exclusión de la vida laboral. Aunque esta clasificación se ha aplicado fundamentalmente al estudio del maltrato psicológico en las empresas es extensible, en sus grandes lineamientos, al acoso grupal en otros contextos sociales.
La fase de conflicto suele aparecer en cualquier situación donde haya una interacción humana, sea en un seminario, en un hospital, en una empresa o en la familia misma. En principio, eso es esperable y no tiene porque degenerar en otras cosas. Empero, con personas disímiles (en creencias, actitudes, cultura, objetivos, etc.) suelen producirse fricciones que no son resueltas de manera satisfactoria (por diálogo y acuerdos, cambios de las circunstancias o remisión a lo largo del tiempo) y el conflicto se vuelve crónico.
La fase de mobbing propiamente entendida o estigmatización empieza cuando una de las partes integrantes del conflicto comienza a comportarse hostigadoramente, con las formas y características que se han señalado anteriormente. Con el tiempo, dicho conflicto puede involucrar a más personas además de las iniciales, en lo cual muchos van contra uno, con la adopción de comportamientos de acoso grupal. Ya desde un principio la víctima ha representado una molestia o una amenaza para el grupo de maltratadores.
Esta situación lacerante se demora porque se producen comportamientos de negación y de evitación de la realidad por parte de la víctima, de otras personas del grupo, de las organizaciones de representantes (como sindicatos) y de aquel o aquellos que ostentan el poder (como un director general, vaya por caso). Junto a ello, las dificultades muchas veces existentes para probar el maltrato y las deficiencias o carencias del sistema judicial coadyuvan grandemente a la prolongación de esta fase; según los estudios de Leymann, en Suecia, la fase que estamos comentando tiene un promedio de duración de 1,3 años, antes de que se desarrolle la fase tercera o de intervención de la empresa (Leymann, 1984).
La fase de intervención desde la empresa entraña una lado positivo por cuanto se determina la resolución del acoso por parte de los estamentos superiores de la misma o de aquellos que tuvieren competencia real para ello. Esta solución, amén de tomar las medidas legales o sanciones correspondientes, también subsumiría actuaciones como el fomento del diálogo entre los implicados, cambio de puesto laboral, educación activa sobre el problema para modificarlo y prevenirlo, etc. El lado negativo consiste en que, más habitualmente, la empresa actúa con medidas como la culpabilización del afectado, llegando en no pocas ocasiones a desembarazarse de él, agravando el problema. Lo anterior se consigue con medidas como bajas médicas sucesivas que, en realidad, alargan el conflicto, aplazamiento de la resolución del conflicto debido a quejas, despido del sujeto o la imposición o concesión de la invalidez. Cuando priman las medidas negativas que acabamos de mencionar, se entra en la cuarta y última fase.
La cuarta fase es la de la marginación o exclusión de la vida laboral, siendo característico de la misma que se den largas temporadas de baja o que el sujeto afectado quede excluido definitivamente de la vida la boral, con pensión de incapacidad añadida. Ello coadyuva al gravamen de cargas económicas y sociales para el estado, nada despreciables por cierto (v., Leymann, 1993, para Suecia). En esta fase se presentan o lo han hecho ya en el sujeto diversos cuadros psicopatológicos dimanantes del acoso moral, con graves consecuencias psicológicas, físicas, económicas y familiares.
Muchas veces, previamente al tratamiento de la víctima, la solución está en la modificación del margo grupal que ha posibilitado el acoso, normalmente por la vía legal. Si el acoso se obvia o se ignora, sin darle solución definida, medie el tiempo que fuere, ningún ser humano podría soportar una situación que es objetivamente aversiva y, por tanto, peligrosa. Recordemos, por ejemplo, que la ansiedad se caracteriza por ser una emoción similar al miedo, pero sin la existencia de un peligro real, como una alarma que se activase defectuosamente (v., Alario, 1999, Echeburúa, 1992). También en el Mobbing hay un peligro real que, no obstante ser anulado, puede causar secuelas psicológicas en el sujeto que se generalicen a situaciones semejantes a la traumática, a despecho ahora de la inexistencia de la amenaza y del peligro que antes existieran.

Evaluación

En cuanto a la evaluación, entre nosotros no disponemos de ningún instrumento estandarizado sobre el acoso institucional. Sí existe algún trabajo en el cual se describen consecuencias (López et al., 1.994) y el autotest Cisneros (Piñuel, 20002).
Allende nuestro país, hay también cuestionarios estandarizados, que tratan de medir la incidencia del mobbing, como el LIPT, Inventory of Psychological Terrorization (Leymann, 1990) y las consecuencias derivadas, sobre todo sintomatología psicosomática provocada por procesos estresantes, como el Test de Salud Total (Langner, 1962, cit., Martín y López, 2002) o el Cuestionario General de Salud o GHQ (Goldberg, 1972, cit., Martín y López, 2002).
Como vemos, en cualquier asunto relativo al acoso moral, entre ellos la evaluación, el trabajo es incipiente, quedando casi todo por hacer.

Tratamiento

En lo concerniente a la vertiente terapéutica, existen distintas propuestas, desde el psicoanálisis a la terapia de conducta; nos centraremos en esta última. Sin embargo, antes de entrar en particularidades, lo que primero se necesitaría cuando existe una víctima de este tipo es la detección innegable del problema, el apoyo social y la solución efectiva. Más allá de los consejos básicos como los del amigo o del médico de la empresa, por ejemplo, y del recurso a psicoactivos específico o a la misma psicoterapia, conductual o no, mal será el curso del problema si no se modifica una situación objetivamente estresante. Aún así, existirán personas que arrastrarán el problema más allá de la solución de la problemática laboral o se generará en situaciones semejantes a la original, por un claro proceso de condicionamiento. Se trata del grupo de los vulnerables, descritos en este trabajo (v., González de Rivera, 2000).
Dentro de la misma situación de acoso, las técnicas conductuales irían encaminadas a reducir, en primer lugar, al estrés, mediante relajación progresiva, lo cual ayudará también al control del insomnio, la ira y, en general, la ansiedad, claro está mientras el sujeto pueda aún defenderse. Lo mismo sucede con el entrenamiento en asertividad, el cual es efectivo cuando no hay un peligro real ante esa conducta de autoafirmación, no cuando de ella se puedan derivar consecuencias claramente dañinas (v., Smith, 2000).
En la clínica, normalmente combinada con la intervención conductual, la terapia cognitiva ayuda al paciente a detectar y, bloquear y reevaluar los pensamientos negativos provocados por la situación traumatizante y mediante la reestructuración cognitiva, el sujeto puede desmontar los esquemas depresógenos y ansiógenos que subyacen a sus problemas emocionales, venciendo su sentido de responsabilidad en el trauma, su culpabilización, logrando atribuir correctamente el origen de trauma y poder tomar, en cada caso, las decisiones oportunas.
Como hemos señalado ya, se puede eliminar lo que es patológico, pero no se puede luchar contra aquello que es perverso y que además no cambiará, a menos que haya una medida legal resolutiva para el caso; después habrán de verse la pervivencia de los trastornos emocionales más allá de la situación generatriz. Por ejemplo, poco se puede habituar la ansiedad evocada por el torturador, o la asertividad que la víctima muestre en estos casos y muchas veces, el perverso, actúa de maneras más sibilinas que generan desamparo e impotencia.
Por otra parte, se ha insistido en la vertiente profiláctica, en el sentido de mejorar la estructura laboral y las relaciones mismas, como proporcionar un trabajo con bajo nivel de estrés, alto control del trabajo y capacidad de decisión, habilidades para detectar conflictos y resolverlos eficazmente, derecho a la queja, sistemas de mediación, consultorio psicológico en el contexto laboral, además de educación de los miembros del grupo en sensibilidad social, manejo de conflictos y en general en habilidades sociales (Martín y López, 2002).
En definitiva, la principal conclusión atingente al tratamiento del mobbing consiste en que, hoy por hoy, no existen estudios sistemáticos para valorar la eficacia diferencial de distintos acercamientos terapéuticos, ni tampoco aquellos que determinen el componente principal de una estrategia de intervención dada.

Marco interpretativo

En relación con la línea conductual y a la hora de buscar una explicación al mobbing, traeremos a colación el modelo del desamparo aprendido (Seligman,1981), hablándose incluso de un síndrome de desamparo aprendido o condicionado (Scialpi, 1999, 2002), uno de los cuadros más graves asociados a las víctimas de la violencia, cualquiera su naturaleza. La conclusión al desamparo o indefensión consiste en que cuando un ser, humano o anima vili, es expuesto a la violencia, trata de adaptarse a la misma, de suerte que cuando aquélla cesa y se posee la libertad, el sujeto ha perdido ya el instinto o la capacidad de defenderse, se encuentra física y psíquicamente menoscabado y cae en la apatía, en la inercia, en la no acción. En general, la normalización de la violencia comporta el sentimiento de incapacidad a la hora de defenderse ante aquello que se encuentra “inamovible” o se ve como “normal”. Esto quedó explícito en el “síndrome de la mujer golpeada” que estudiara Walker (cit., Scialpi, 2002). En la misma línea, se ha postulado que el ser humano se acostumbra a las agresiones, adaptándose a la violencia, normalizando lo anormal, perdiendo la capacidad de lucha o de huida, obnubilándose los valores de la dignidad, tan esenciales al hombre (Pinkola, 1998). En dichas condiciones, el sujeto pierde el instinto de defenderse, la capacidad de lucha natural y la cólera debida, campando el silencio, el acatamiento, la renuncia y la enfermedad. Esa indefensión o desamparo aumenta cuando aparece en instituciones democráticas y cuando, pudiendo hacerlo, quienes ostentan el poder o pudiesen intervenir no lo hacen.

DESCRIPCIÓN DE CASOS CLINICOS

Caso A

JL era un hombre de 33 años, doctor en derecho, que acudió a recibir tratamientos tras varios años de sufrir lo que refería como una distimia. Al principio se mostró nervioso y timorato, eludiendo frecuentemente la mirada, mientras refería su historia. Relacionaba el inicio de su problema con la llegada a Valencia para estudiar una carrera en la Universidad. Se vino con el grupo de amigos del pueblo, con los cuales había mantenido una relación no problemática, aunque sí distante. Era entonces un joven alegre y con ímpetu, lo cual nunca había encontrado eco en su grupo de referencia y, decía, que le veían algo “rarito”. Los verdaderos problemas comenzaron cuando comenzó a sacar brillantes notas, a recluirse mucho tiempo en el estudio y dedicarse en profundidad a sus tareas de estudiante. Pronto notó que se le dejaba de lado, que incluso se le evitaba, que cada vez más la gente se apartaba de él. Posteriormente llegaron comentarios que él pensaba inciertos o con poco fundamento, una mala interpretación tal vez, hasta que comenzaron a desaparecerle apuntes y encontrar en sus tratados escritos amenazantes e insultantes. Todo fue tiñéndose de oscuro y él sintió que se venía abajo, que se encontraba cada vez más sumido en un estado de angustia, el cual no sabía a donde le llevaría. Trató de hablar con algunos de sus amigos, los antes más cercanos, pero le dijeron que no sabían nada, que tal vez fueran manías suyas o la broma de un desaforado. A partir de ahí, las cosas no mejoraron, sino que empeoraron, Además, no se le invitaba a las celebraciones (cumpleaños, cenas de fin de semana, etc.) y notó que nadie le hablaba. Ya había empezado a dormir mal y experimentó que le faltaban las fuerzas, que había perdido el placer por muchas cosas que antes le agradaban, que se encontraba excesivamente cansado y que prefería estar solo. En ese tiempo se le cruzó por la mente abandonar los estudios y regresar al pueblo, si bien no tenía la voluntad suficiente para comunicárselo a sus padres, personas conservadoras, excesivamente exigentes. A todo ello se sumó pesadillas, problemas de concentración, estado de alerta permanente y jaquecas. En ocasiones llegó a experimentar un verdadero ataque de pánico, aunque no fueron frecuentes, pero sí vio que en su vida se instalaba una inseguridad tamaña, que le hacía sentir miedo cuando tenía que hablar con personas, incluso con las que no conocía (aún más) y comenzó a sentirse un ser ridículo e inferior, que no merecía el respeto de los demás y que encajaba mal el menor comentario respecto a él. También, sintiéndose culpable, se preguntaba en qué había fallado para que la gente le rechazase. Había comenzado a evitar casi cualquier tipo de relación social y acudía cada vez menos a las clases, abatido y ansioso, sentándose solo, en la última fila, sin atreverse a hablar con sus compañeros o a preguntar dudas a los profesores.
Cuando salía de las clases y regresaba al colegio mayor lo hacía a paso rápido, con una actitud expectante, temiendo que algo o alguien le dañase. En la residencia, solía meterse en su habitación y solamente salía a la hora de la cena, en un ambiente de miradas y rumores que representaban un infierno. La situación llegó a tal punto que tuvo que pedir ayuda profesional y estuvo, desde los 19 a los 33 tomando medicación, con períodos de leves mejorías, pero sin atreverse a afrontar lo que él sabía que eran miedos desproporcionados e ilógicos (en su actual ambiente laboral y social, inocuos en realidad) que, aún así, le sobrepasaban, afectando su vida en los niveles más significativos.
Como vemos nuestro hombre había pasado por el proceso característico del mobbing: la fase de conflicto, la fase de mobbing propiamente dicha y la fase de marginación o exclusión grupal, con la generación de un cuadro psicopatológico definido.

Caso B

ML era una mujer de 35 años, funcionaria, que trabajaba en la administración pública. Se había considerado siempre una mujer insegura y tímida, que acabó recibiendo tratamiento a los 25 años por sus problemas de ansiedad, entre ellos lo que ella refirió, adecuadamente, como una fobia social generalizada.
Alos veintisiete años ocupó su puesto de administrativo en los juzgados y su acogida por parte del juez y de sus compañeros fue, al principio, muy buena. Mostró siempre seriedad y eficacia y un carácter dulce que pronto le proporcionó las simpatías de muchas personas y de su propio jefe. Su buen hacer profesional hizo que el magistrado confiase en ella plenamente y delegase en su persona los asuntos de mayor importancia. Al mismo tiempo que esto sucedía, fue dándose cuenta que un compañero y cuatro compañeras, con los que había mantenido relaciones normales en un principio y que formaban una camarilla de veteranos en el lugar, se iban distanciando de ella. Después corrieron rumores de que mantenía una relación con el jefe y de que era una mujer fácil. Así mismo fueron desapareciendo de su escritorio algunos documentos importantes y algunos que debía recibir nunca llegaban a sus manos. Después vinieron las notas insultantes y que dichas compañeros le retirasen hasta el saludo. Gradualmente fue sintiéndose más ansiosa y deprimida, incapaz de objetivar el origen de la agresión y también de confesar a su jefe la situación por la que estaba atravesando. Comenzó a sufrir pesadillas, jaquecas, problemas de rendimiento e inapetencia, perdiendo siete kilos en apenas un mes. La situación fue empeorando hasta que sufrió el primer ataque de pánico. Esa mañana acudió a urgencias, pero el ataque se repitió otra vez por la tarde y por la noche. A partir de entonces acudía con gran angustia al sitio de trabajo, del cual pidió la baja tres semanas después debido al agravamiento de sus problemas emocionales. Desde entonces, su vida fue una reiteración de incorporación al trabajo y de bajas, durante los dos siguientes años, pese a que recibía tratamiento por un trastorno de pánico con agorafobia. Mientras tanto, el sujeto principal del hostigamiento, había ascendido en su puesto y ya no trabajaba en el lugar, y dos de las mujeres habían cambiado de destino, por lo cual la situación de acoso había desaparecido, pero ella seguía experimentando una ansiedad desproporcionada, ataques de pánico y recaídas frecuentes, muchas veces propiciadas por la cercanía de las otras dos que ahora se mantenían alejadas de ella e incluso la hablaban normalmente, como si nada hubiera sucedido. Su mera presencia la activaba hasta el punto de evocarle los malos tiempos, rumiaba sobre ello constantemente y se sentía amenazada. Por la noche la asediaban las pesadillas y se sentía cada vez más insegura en el contacto social y más desmotivada frente a los asuntos que antes, hacía años ya, había realizado con normalidad. Cualquier situación relacionada por su trabajo le generaba gran ansiedad, desde la vista del edificio de los juzgados hasta el hecho de hablar con un letrado, tanto por la fobia social que se había reactivado como por el temor de una agresión física y moral, aunque no hubiese el menor motivo para ello.
Cuando acudió a terapia, el marido tenía que acompañarla a todas partes, llevarla y recogerla del trabajo y no podía afrontar ninguna situación típica de la agorafobia; los ataques de pánico seguían produciéndose con una frecuencia de tres semanales. Evitaba casi todo contacto social y estaba convencida que de no mantenerse recluida en casa el mayor tiempo posible, iba a ser maltratada física y psíquicamente. Asociada a la fobia social, a la agorafobia y al estrés postraumático existía un cuadro depresivo que oscilaba entre moderado y grave que la tenía sumida en una casi completa desesperanza.

Comentarios

Aunque no comentaremos de una manera lata la evaluación e intervención psicológica en cada uno de los dos casos (lo haremos prontamente en un caso diferente), cabe destacar que los trastornos psicológicos pervivieron en el tiempo, pese a que los sujetos no estuvieran viviendo la situación de acoso que había generado sus problemas. Solamente una situación tan dañina puede soportarse si deja de serlo y aún así, en un contexto laboral neutro, el sujeto afectado suele experimentar problemas similares a los que tuviera en el pasado, cuando fue vejado. Esta situación es común en la ansiedad y es a ésta y a otros cuadros presentes donde debe dirigirse la estrategia de intervención apropiada para cada caso. En muchas ocasiones, antes de que las cosas vayan a más y causen perjuicio grave a la víctima, la solución estriba en una actuación legal, muchas veces inexistente.
Para el tratamiento de ambos casos, que se incluirían el primero principalmente en el de los envidiables, aunque existía también una inestabilidad preexistente, y el segundo en el grupo de los vulnerables, se diseñó ad hoc el respectivo programa cognitivo-conductual, enfocado a los problemas presentes, como la fobia social (v., Alario,1993a, Echeburúa, 1933 ), el pánico con agorafobia (Alario, 1993a, 1994) o el trastorno de estrés postraumático (Alario1993b), siguiendo una pauta personalizada que llevó a la solución de los casos clínicos en función de los criterios de cambio establecidos al inicio del tratamiento. De esta suerte, para A se diseñó una estrategia personalizada y plural, integrada por relajación muscular progresiva, entrenamiento en asertividad, exposición en vivo e imaginada y reestructuración cognitiva, y para B, adecuando técnicas por caso único, se utilizó además de las mencionadas, exposición in vitro y una versión actualizada de la práctica programada, que incluye, como es sabido, la exposición en situaciones naturales como técnica terapéutica fundamental. En el caso de A, la intervención fue más breve, ocho meses, y en el caso de B duró un año. Ambos participan en controles de seguimiento anuales, en los cuales no se ha detectado recidiva ninguna, manteniéndose las mejoras que, en su momento, se obtuvieron.
Al tratarse de un estudio de caso, no podemos concluir la eficacia diferencial de los componentes terapéuticos utilizados, ni sacar conclusiones acológicas de mayor nivel, como correspondería a un estudio controlado con grupos.

CONCLUSIONES

Es muy poca la investigación relativa al acoso moral, predominando estudios descriptivos y pocos casos clínicos, brillando por su ausencia los estudios controlados. Lo anterior resulta lógico, por cuanto hasta fechas muy recientes el mobbing era un hecho intuido, no reconocido y muchas veces ignorado. Su objetivación, por lo demás, y junto a ella la consideración penal, no resulta un asunto sencillo.
El reconocimiento del problema y su contemplación en el sistema legal vigente resulta tan importante para la solución de esta problemática como la modificación y mejora de las condiciones laborales, sociales y de salud. De permanecer inalterables las situaciones grupales del acoso, el individuo no podrá soportar la presión del hostigamiento y, dependiendo de su perfil de personalidad, las consecuencias serán el absentismo laboral, la cronificación de los trastornos atingentes, el cambio de trabajo o el suicidio. En estos, como en otros casos de la psicopatología, habrá que discernir entre los desencadenantes de las conductas patológicas, si representan o no un peligro o una amenaza reales, dado que de ello dependerá la alternativa a seguir y la posibilidad de alcanzar objetivos terapéuticos determinados. En no pocos casos, como se ha mostrado en estas páginas, el problema trasciende la situación inicial y se generaliza a contextos similares, donde ya no persiste el acoso.
Por otro lado, se necesitan más y mejores estudios para desarrollar instrumentos de medida y la optimización de estrategias de intervención para las personas afectadas por el mobbing.
En nuestro país, existen pocos estudios sobre este asunto y, por lo general, se trata de trabajos genéricos, descriptivos e incluso anecdóticos, donde no se trata en profundidad el fenómeno en sí, en cuanto a su conceptualización, clínica, consecuencias, además de lo concerniente a evaluación y tratamiento. Amén del nivel personal, tampoco se encuentran trabajos que estudien sistemáticamente sus consecuencias sociales, económicas y familiares.
Finalmente, resulta perentorio el reconocimiento del acoso institucional o moral, la contemplación del mismo en el sistema penal y la instrumentación de medidas profilácticas y resolutivas para ejercer presión sobre el contexto cuando éste sea hostigador para cualquier individuo. El mobbing constituye, en definitiva, una expresión más de la violencia lamentablemente omnipresente en los tiempos actuales, en cualquier contexto, abierta o solapada, más execrable si cabe en aquellas sociedades que se precian de ser democráticas y teóricamente garantes del bienestar de las personas.

BIBLIOGRAFIA

Alario Bataller, S. (1993a): Estudio de casos en terapia del comportamiento, Valencia, Promolibro.
_____ (1993b); Intervención psicológica en víctimas de violación, Valencia, Promolibro.
____ (1994): Un programa conductual-cognitivo para el tratamiento de la agorafobia con crisis de ansiedad. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 31, 6-16.
_____ (1999): Muerte y neurosis, Valencia, Promolibro.
Echeburúa, E. (1993): Fobia social, Barcelona, Martínez Roca.
_____ (1992). Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad, Madrid, Pirámide.
Garrido, V. (2000): El psicópata, Alzira, Algar Editorial.
___, Stangeland, P. Y Redondo, S. (2001): Principios de criminología, Valencia, Tirant Lo Blanch.
González de Rivera, J.L. (2000): El síndrome del acoso institucional. Medicina, Julio, 14-15.
Hirigoyen, M.F. (2002): El acoso moral. El maltrato psicológico en la vida cotidiana, Barcelona, Piados.
Leymann, H. (1984). Silencing of a skilled technician. Work and Enviroment in Sweden, 4, 236-238.
_____ (1992): Mobbing und psychoterror am Arbeitsplatz. Sichere Arbeit, 5, 228.
_____ (1993): When the job becomes unbearable. Work and Environment in Sweden, 12, 2930.
López, J.A. et al. (1994): Mobbing en puestos de trabajo de tipo administrativo. Medicina del trabajo, 1, 14-17.
Pinkola Estés, C. (1998): Mujeres que corren con los lobos. Mitos y cuentos del arquetipo de la mujer salvaje, Barcelona, Ediciones B.
Piñuel y Zabala, I. (2001): Mobbing, Madrid, Círculo de Lectores (hay otra edición en Sal Terrae).
Martín, F y Pérez, J, (2002): El hostigamiento psicológico en el trabajo: Mobbing, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_476.htm, Marzo.
Seligman, M.E.P. (1981): Indefensión: en la depresión, el desarrollo y la muerte, Madrid, Debate.
Scialpi, D. (2002): La violencia en la gestión de personal de la Administración Pública, como condición necesaria para la corrupción, http://www.probidad.org.sv/revista, 1-30.
_____ (1999): Violencia en la Administración Pública: Casos y miradas para pensar la Administración Pública Nacional como ámbito laboral, Buenos Aires, Editorial Catálogos.
Smith, M.J. (2000): Cuando digo NO, me siento culpable, Madrid, Mondadori.
Zapf, D., Knorz, C. Y Kulla, M. (1996): On the relationship between mobbing factors andd job content, social work environment and Health outcomes. European Journal of Work and Organizational Psychology, 5, 127-156.

Cuadro 1.- Comportamientos inherentes al acoso laboral (modificado de Zapf, Knorz y Kulla, 1996).

Ataques a la víctima con medidas organizacionales

El superior restringe a la persona las posibilidades de hablar.
Cambio de la ubicación del sujeto separándolo de sus compañeros.
Prohibición a los compañeros de hablar a una persona determinada.
Se obliga a realizar al sujeto tareas en contra de su conciencia.
Juzgar su comportamiento de manera ofensiva o despectiva.
Cuestionar las decisiones de la persona.
No asignar tareas a la persona.
Asignar tareas sin sentido.
Asignarle tareas muy por debajo de su calificación o capacidad.
Asignarle tareas degradantes.

2. Ataques a las relaciones sociales de la víctima con aislamiento social

a. Restringir a los compañeros la posibilidad de hablar a una persona.
b. Rehusarle la comunicación a través de la mirada o de los gestos.
c. No comunicarse directamente con ella.
d. No dirigirle la palabra.
e. Ignorarle completamente, tratarle como si no existiese.

3. Ataques a la vida privada

a. Criticar permanentemente su vida privada.
b. Terror telefónico.
c. Hacerle parecer estúpida.
d. Darle a entender o atribuirle problemas psicológicos.
e. Burlarse de sus capacidades personales.
f. Imitar, en befa, sus gestos, maneras y voz.
g. Burlarse abiertamente de su vida privada.

4. Violencia física

a. Ofrecimientos sexuales, acoso sexual, violencia sexual.
b. Amenazas de violencia física.
c. Uso de violencia menor.
d. Maltrato físico.

5. Ataques a las actitudes

a. Atacar sus actitudes y creencias políticas.
b. Atacar a sus actitudes y creencias religiosas.
c. Burlarse de su nacionalidad.

6. Agresiones verbales

a. Gritar o insultar.
b. Criticar permanentemente su trabajo.
c. Amenazar verbalmente.

7. Rumores

a. Hablar mal a sus espaldas.
b. Difundir rumores.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN TCC

2006-04-23T10:53:00.000-07:00

Recomendaciones terapéuticas en Psiquiatría:
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Josep María Farré Martí
Miguel Angel Fullana Rivas

Ars Médica, 2.005

(…) La comunidad científica tiene claro, sin embargo, que psicofarmacoterapia y psicoterapia (en especial la TCC) no sólo no se contraponen sino que se complementan y se suman en el objetivo de beneficiar a nuestros pacientes. En esta obra siempre se indica cuándo emplear uno u otra, o si son ambas, en qué secuencia terapéutica.

(…) Por último, debemos decir que esta es una obra a tener en cuenta; una obra para aprender, para reflexionar y para los entusiastas de las ciencias de la conducta y de la mejor práctica clínica. También es una obra para disfrutar, así que, sobre todo disfrútenla.

Dr. Pere A. Soler Insa

(…) La Terapia Cognitivo-Conductal cuenta con la ventaja de ser una excepcional aportación en el abigarrado mundo de las psicoterapias por su consistencia teórica, su relativa parsimonia, su capacidad para la replicación, la amplia extensión de sus aplicaciones clínicas y su brevedad y eficacia.

(…) Pero me permito un pensamiento heterodoxo final: no debemos caer nunca en un concepto orejera con los protocolos, que no permita ver más allá de lo “recomendado”. No debemos tampoco ahogar la necesaria reflexión para que seamos unos terapeutas “pensantes” con ideas y estrategias que vayan más allá de las corrientes principales de opinión, heterodoxia siempre presente en la práctica clínica, aunque tenga un límite marcado por el flujo metodológico adecuado.
Pero sea cual sea nuestra visión particular de los hechos, este libro quiere ser un eslabón más en lo que debe ser la comunicación fluida entre los diversos constructoS que conforman modelos que debemos procurar que conecten para permitirnos avanzar en una historia más o menos común, más o menos interactiva, pero sobre todo más selectiva en la elección de la estrategia más adecuada para aliviar el sufrimiento de nuestros pacientes.

Dr. Josep María Farré Martí

De Carlos Negrón

2006-04-12T06:13:00.000-07:00

RELACIÓN DE ARTÍCULOS ESPECIALIZADOS PUBLICADOS HASTA AHORA POR EL AUTOR

2006-04-12T06:10:00.000-07:00

Artículos:

1. Alario Bataller, S. (1.989a) : Tratamiento de un caso de hábitos nocivos. Análisis y Modificación de Conducta, 43, 153-159. Depósito legal : 1685-1981.
2. Alario Bataller, S. (1.989b). Diagnóstico y tratamiento de una fobia simple. Análisis y Modificación de Conducta, 43, 161-167. Depósito legal : 1685-1981.
3. Alario Bataller, S. (1.989c) : Tratamiento de un trastorno por ansiedad generalizada. Análisis y Modificación de Conducta, 44, 305-316. Depósito legal : 1685-1981.
4. Alario Bataller, S. (1991a) : Tratamiento conductual de una agorafobia crónica. Cuadernos de Medicina Psisomática, 17-50-57. Depósito legal : M-31.719-1986.
5. Alario Bataller, S. (1991b). Análisis y modificación de conducta de un trastorno obsesivo-compulsivo. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 19, 47-54. Depósito legal : M-31.179-1986.
6. Alario Bataller, S. (1991c) : Valoración crítica de las teorías biológicas de la homosexualidad (I). Cuadernos de Medicina Psicomática, 20 , 48-61. Depósito legal : M-31.719-1986.
7. Alario Bataller, S. (1.992a) : valoración crítica de las teorías biológicas de la homosexualidad (II). Cuadernos de Medicina Psicosomática, 21, 49-58. Depósito legal : M-31.719-1986.
8. Alario Bataller, S. (1992b). La autoexposición y la lamentación dirigida como tratamientos psicológicos en un caso de pena mórbida. Cuadernos de medicina Psicosomática, 22, 57-62. Depósito legal : M-31.179-1986.
9. Alario Bataller, S. (1992c) : Tratamiento comportamental de un trastorno por estrés postraumático : un caso de violación. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 22, 45-56. Depósito legal : M-31.179-1986.
10. Alario Bataller, S. (1992d) : Tratamiento conductual de un trastorno por estrés postraumático : un caso de violación. Psicologemas, 11, 81-100. Depósito legal: V.256-1987.
11. Alario Bataller, S. (1993a) : Aplicación de la terapia de exposición a un trastorno por estrés postraumático : un caso crónico de violación. Cuadernos de Medicina psicosomática, 25, 6-19. ISSN : 1132-0273.
12. Alario Bataller, s. (1993b) : Revisión d ella terapia psicológica para el tratamiento del juego patológico. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 26, 21-29. ISSN : 1132-0273.
13. Alario Bataller, S. (1993c). Tratamiento de víctimas no recientes de violación mediante una estrategia de intervención cognitivo-conductual. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 27, 27-34. ISSN : 1132-0273.
14. Alario Bataller, S. (1993d) : Tratamiento de un trastorno obsesivocompulsivo infantil mediante exposición y prevención de respuesta, con la actuación de los padres como coterapeutas. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 27, 47-55. ISSN : 1132-0273.
15. Alario Bataller, S. (1993-1994a) : Intervención psicológica en la pena mórbida. Cuadernos de medicina Psicosomática, 28/29, 102-110. ISSN : 1132-0273.
16. Alario Bataller, S. (1.993e) : Tratamiento conductual de un caso de ahogo hipersensible. Revista de Psicología, XV, 2, 187-196. ISSN : 1130-3522.
17. Alario Bataller, S. (1.994a) : Un caso de claustrofobia : tratamiento por exposición. Revista de Psicología, XVI, 1, 77-90. ISSN : 1130-0273.
18. Alario Bataller, S. (1994b) : Tratamiento conductual de una fobia urinaria. Revista de Psicología, XVI, 1, 185-192, ISSN : 1130-3522.
19. Alario Bataller,S. (1994c) : Un programa conductual-cognitivo para el tratamiento de la agorafobia con crisis de ansiedad. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 31, 6-16, ISSN : 1132-0273.
20. Alario Bataller, S. (1995a) : Tratamiento de la eyaculación precoz con una variante del modelo de Masters y Johnson. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 33, 62-70, ISSN : 1132-0273.
21. Alario Bataller, S. (1996a) : La terapia de autoexposición como tratamiento psicológico en diversos trastornos fóbicos. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Paiquiatría de Enlace, 38, 7-11, ISSN : 1132-0273.
22. Alario Bataller, S. (1996b) : Tratamiento condutual-cognitivo de las rumiaciones obsesivas. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 39, 55-63. ISSN : 1132-0273.
23. Alario Bataller, S. (1.997a) : Tratamiento de exposición en un caso de fobia sexual. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 44, 57-61, ISSN : 1132-0273.
24. Alario Bataller, S. (1998a) : Conceptualización de la terapia de la paidofilia : ilustración de la aplicación de la terapia conductual a un trastorno paidofílico (1). Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 45/46, 85-101. ISSN : 1132-0273.
25. Alario bataller, S. (1998b) : Conceptualización de la terapia de la paidofilia : ilustración de la aplicación de la terapia conductual a un trastorno paidofílico (2). Cuadernos de Medicina Psicosomática y psiquiatría de Enlace, 45/46, 102-117.
26. Alario Bataller, S. (1998c) : Terapia sexual de un caso de disfunción eréctil, Cuadernos de medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 47, 73-83, ISSN :1132-0273.
27. Alario Bataller, S. (1998d) : Tratamiento conductual de un caso de vaginismo mediante exposición graduada. Cuadernos de Medicina Psicosomática y psiquiatría de Enlace, 48, 63-68, ISSN : 1132-0273.
28. Alario Bataller, S. (1999a) : Eyaculación retardada : evaluación e intervención. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 49/50, 94-100, ISSN : 1132-1273.
29. Alario Bataller, S. (1999b) : Conceptualización, evaluación y terapia de la paidofilia : ilustración de la aplicación de la terapia conductual a un trastorno paidofílico. Revista de Psicoterapia, 38-39, 123-160, ISSN : 1130-5142.
30. Alario Bataller, S. (1999c) : Tratamiento de exposición en un caso de fobia sexual. Revista de psicoterapia, 38-39, 45-52, ISSN : 1130-5142.
31. Alario Bataller, S. (1999d) : Tratamiento conductual de un caso de homosexualidad egodistónica. Revista de Psicoterapia, 40, 61-74, ISSN : 1130-5142.
32. Alario Bataller, S. (2.002) : Tratamiento conductual de un trastorno de celos patológicos. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 62, 1415-1432. ISSN : 1130-5142.
33. Alario Bataller, S. (2002) : Tratamiento de pesadillas mediante exposición. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 64,1471-1483. ISSN : 1130-5142.
34. Alario Bataller, S. (2.003): Tratamiento conductual de un caso crónico de acoso moral, Moobing. Cuadernos de medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 67/68, 11625-11632, ISSN : 1130-5142.
35.Alario Bataller, S. (2.004): El acoso institucional o Moobing: presentación de la evaluación y tratamiento en dos casos crónicos. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace, 69/90, 126-137, (ISSN : 1130-51429.

Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace (pertenezco a su consejo de redacción) está incluida en PSICODOC e ISOC/CINDOC (Base de Datos del CSIC)..
Análisis y Modificación de Conducta está incluida en PSICODOC, PSICOLOG, ISOC y PSICOINFO.
Revista de Psicología está incluida en ISOC, PSICOINFO y PSICODOC.
Revista de Psicoterapia está incluida en ISOC

2006-04-09T16:52:00.000-07:00

TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA

2006-04-09T16:50:00.000-07:00

Arturo Bados
Tratando… Pánico y agorafobia
PSICOLOGÍA/PIRÁMIDE
2006

“Pánico y agorafobia son dos de los trastornos de los que con más frecuencia se ocupa la práctica clínica. Existe una intervención claramente eficaz para estos trastornos denominada terapia cognitivo-conductual, con la que mejoran más del 70 por 100 de los pacientes tratados y, además, las mejoras conseguidas se mantienen a medio y largo plazo. Sin embargo, en su aplicación pueden surgir numerosas dificultades que, de no solventarse, pueden reducir o anularla eficacia de dicha terapia.
Esta obra se ocupa de esas dificultades y comienza presentando un caso ilustrativo del trastorno de pánico con agorafobia y un repaso de los aspectos básicos del problema –tipología, naturaleza, frecuencia, curso, problemas asociados-, así como de su explicación, evolución y tratamiento. A continuación, se describen muchas de las dificultades que pueden surgir en la evaluación y tratamiento del pánico y la agorafobia y se ofrecen unas guías orientativas muy útiles para resolverlas. Las dificultades están agrupadas en apartados y cada uno se corresponde con un capítulo: evaluación inicial, modelo explicativo, objetivos terapéuticos y tratamiento propuesto, respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición a las situaciones y sensaciones temidas, y otras dificultades que pueden surgir durante el tratamiento. Finalmente, se ofrecen pautas a seguir cuando los resultados no han sido satisfactorios”.

Editorial

2006-04-05T14:32:00.000-07:00

AGORAFOBIA Y ATAQUES DE PÁNICO

2006-04-05T14:30:00.000-07:00

Arturo Bados López
Agorafobia y ataques de pánico
PSICOLOGÍA/PIRÁMIDE
(2.004)

“LA AGORAFOBIA, el miedo y la evitación de lugares públicos y de estar fuera de casa, basados en la anticipación de experimentar niveles nocivos de ansiedad o ataques de pánico, es un trastorno que afecta al cinco por ciento de la población en las culturas occidentales. Si no se trata adecuadamente se convierte en crónico, y en los casos severos los pacientes pueden pasar la mayor parte del tiempo en el hogar, en compañía de familiares e incluso llegar al enclaustramiento total en casa.
Tras revisar los aspectos básicos relativos a la naturaleza y explicación del trastorno agorafóbico, la presente obra ofrece un modelo de programa concreto y detallado de evolución y tratamiento psicológico de la agorafobia y los ataques de pánico. Este programa incluye tanto los instrumentos y materiales como los pasos específicos necesarios para evaluar y tratar dichos problemas. Los componentes del tratamiento incluyen entrenamiento en respiración controlada, técnicas de inervación vagal y/o relajación aplicada, por una parte, y, por otra, control de pensamientos negativos, exposición en vivo a las situaciones temidas y exposición a las sensaciones temidas (exposición interoceptiva). La orientación terapéutica seguida es la cognitivo-conductual, la cual, además de ser el tratamiento psicológico más estudiado en el trastorno considerado, se ha mostrado ampliamente eficaz en un gran número de investigaciones clínicas.”

Editorial

de Desconocido

2006-03-28T10:24:00.000-08:00

2006-03-28T05:05:00.000-08:00

2006-03-28T05:04:00.000-08:00

SALVADOR ALARIO BATALLER: MOBBING

2006-03-27T15:28:00.000-08:00

TRAMIENTO CONDUCTUAL
DE UN CASO DE ACOSO MORAL, MOBBING

Fuente: Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace (2.003)

RESUMEN

En este artículo se presenta la intervención cognitivo-conductual en un caso de mobbing, en la cual la exposición fue el elemento terapéutico fundamental. Los resultados fueron satisfactorios, según los criterios múltiples de cambio conductual que se escogieron para el caso. Los resultados conseguidos se mantenían cuando se llevaron a cabo los diversos controles de seguimiento, al mes, tres meses, seis meses y doce meses después de haber finalizado el tratamiento.
Palabras clave: Mobbing, hostigamiento psicológico, terapia cognitivo-conductual, exposición.

SUMMARY

The present article deals with the cognitive-behavioral intervention applied to solve the various emotionals problems of a victim of mobbing. We applied a therapeutic strategie in wich the exposure was the most important component.The results were satisfactory if we take into consideration the multiple criteria of behavior change that were chosen ad hoc.When we did de follow-up controls, after 1, 3, 6 and 12 months, the results are the same.
Key Words: Mobbing, psychological harassment, cognitive-behavioral therapy, exposure.

INTRODUCCION
El vocablo Moobing, pese a sus grandes resonancias de actualidad y de novedad, alude a un fenómeno hace mucho tiempo conocido en las ciencias biomédicas con el nombre de síndrome del chivo expiatorio y también síndrome de rechazo del cuerpo extraño (González de Rivera, 2000). Se trata también de una situación más referida que estudiada (rigurosamente, se entiende), de la cual se habla con frecuencia a despecho de su falta de objetivación y de contemplación en el marco legal vigente. En efecto, traducido normalmente como acoso moral, psicológico, institucional, organizacional, entre otros, ha sido, hasta ahora, escasamente estudiado y con el menor rigor, predominando ensayos, estudios anecdóticos, descriptivos y especulativos, principalmente de corte psicodinámico. Brillan por su ausencia los estudios controlados, los de grupos, y tampoco disponemos de estudio de casos (N=1) que, aún no siendo probatorios, poseen cierto grado de objetividad y resultan altamente sugerentes.
Clínicamente, como se verá inmediatamente, el mobbing se traduce en un síndrome de características definidas que afecta severamente la salud mental del individuo y, más allá, posee considerables implicaciones en el área económica y social. Muchos creen, lo cual no es cierto, que el concepto de acoso grupal dimana de la etología y fue introducido por Konrad Lorenz, denotando una situación en la que se produce el ataque de una coalición de miembros febles de una misma especie contra uno más fuerte. Sea como fuere, en la actualidad, en los grupos humanos y sus múltiples formas de interacción, se refiere a situaciones en que el sujeto es agredido, mancillado, presionado perseguido, agraviado u hostigado psicológicamente por uno o varios miembros del grupo de pertenencia, constatándose una de las variopintas formas de violencia que casi parecen ya una metáfora de nuestro tiempo. El acoso moral representa una de las experiencias más traumatizantes y devastadoras que puede sufrir un ser humano en situaciones habituales, constituyendo una innegable agresión en su mismo grupo social de referencia (vbgr., Shuster, 1966; cit., González de Rivera. 2000). Además, se le debe discernir del rechazo social y de la desatención social, ya que, en el primero, el sujeto sufre la exclusión de su grupo y en el segundo se le ignora, llanamente. En ambos casos no se da el grado de violencia, soterrada o manifiesta, inherente al acoso psicológico, al cual se le ha denominado incluso como psicoterror, y el término no anda equivocado. Del mismo modo, tampoco debe confundirse con el síndrome del estrés o desgaste profesional o burn-out, fundamentalmente en su forma patoplástica depresiva, con síntomas tales como tristeza, desmotivación, apatía, sentimientos de impotencia, psicastenia, falta de adaptación, abatimiento, baja autoestima, absentismo laboral (inducido por evitación de la misma situación estresante) y valoración negativa hacia uno mismo y hacia la vida en general, deterioro del rendimiento y baja o nula gratificación en el desempeño del trabajo, etc. Sin embargo, soslayando similitudes en cuanto ansiedad, estrés y disforia del sujeto ante la situación laboral, el desgaste no comporta la violencia, el acoso, el rechazo, en suma la agresividad y el desdoro por parte de los demás. El desgaste tendría más que ver con una situación altamente demandante, donde se produce una falta de recursos humanos y técnicos, y también de apoyo para realizar eficazmente un trabajo.
El mobbing puede darse en cualquier contexto social o laboral, desde la escuela al hospital, del ministerio al juzgado, predominando sobre todo en instituciones cerradas, en las cuales el poder y el control subsiguiente constituyen factores indispensables para el rendimiento y el éxito. Así mismo, el mobbing puede aparecer tanto en contextos conservadores como en aquellos que teóricamente debieran ser democráticos y es en estos últimos donde el fenómeno suele generar más asombro e indignación, dado que, presumiblemente, instituciones de laya democrática tendrían, por naturaleza, que salvaguardar la integridad de los individuos. De esta forma, se lo ha descrito en escuelas, en las fuerzas armadas, en las cárceles y en las empresas, siendo siempre más probable que se genere en contextos altamente jerarquizados.

En el mobbing esencialmente se produce es una situación problemática en la que se da un conflicto asimétrico entre dos partes, el hostigador, con mayor poder, prerrogativas, medios y capacidad destructiva, y la víctima que ocuparía, en las condiciones señaladas, un nivel inferior (Martín y Pérez, 2002). El acoso se produce mediante una serie de actitudes y conductas, muchas veces de difícil objetivación, de las cuales las más habituales se reproducen en el cuadro 1. En suma, lo que caracteriza al mobbing es un intencionado maltrato de palabra, de conducta, de actitud, esencialmente cruel, con el fin de la destrucción psicológica de la victima y su exclusión del grupo, con graves implicaciones para el plano mental, la dignidad, la vida económica y social en general de la persona afectada. Es, en definitiva, una expresión más de la violencia humana.

Cuadro 1.- Comportamientos inherentes al acoso laboral (modificado de Zapf, Knorz y Kulla, 1996).

1. Ataques a la víctima con medidas organizacionales
a. El superior restringe a la persona las posibilidades de hablar.
b. Cambio de la ubicación del sujeto separándolo de sus compañeros.
c. Prohibición a los compañeros de hablar a una persona determinada.
d. Se obliga a realizar al sujeto tareas en contra de su conciencia.
e. Juzgar su comportamiento de manera ofensiva o despectiva.
f. Cuestionar las decisiones de la persona.
g. No asignar tareas a la persona.
h. Asignar tareas sin sentido.
i. Asignarle tareas muy por debajo de su calificación o capacidad.j. Asignarle tareas degradantes.
2. Ataques a las relaciones sociales de la víctima con aislamiento social
a. Restringir a los compañeros la posibilidad de hablar a una persona.
b. Rehusarle la comunicación a través de la mirada o de los gestos.
c. No comunicarse directamente con ella.
d. No dirigirle la palabra.
e. Ignorarle completamente, tratarle como si no existiese.
3. Ataques a la vida privada
a. Criticar permanentemente su vida privada.
b. Terror telefónico.
c. Hacerle parecer estúpida.
d. Darle a entender o atribuirle problemas psicológicos.
e. Burlarse de sus capacidades personales.
f. Imitar, en befa, sus gestos, maneras y voz.
g. Burlarse abiertamente de su vida privada.
4. Violencia física
a. Ofrecimientos sexuales, acoso sexual, violencia sexual.
b. Amenazas de violencia física.
c. Uso de violencia menor.
d. Maltrato físico.
5. Ataques a las actitudes
a. Atacar sus actitudes y creencias políticas.
b. Atacar a sus actitudes y creencias religiosas.
c. Burlarse de su nacionalidad.
6. Agresiones verbales
a. Gritar o insultar.
b. Criticar permanentemente su trabajo.
c. Amenazar verbalmente.
7. Rumores
a. Hablar mal a sus espaldas.
b. Difundir rumores.

Debido a ser un fenómeno de interés "reciente" y a su referida difícil constatación y objetivación, no se dispone de estudios rigurosos sobre su incidencia y prevalencia. En nuestro país, existe, en este sentido, una línea incipiente de investigación. Por ejemplo, en la encuesta de la Universidad de Alcalá Cisneros II, sobre "violencia en el ambiente laboral", un 7% de los encuestados comunicaban padecer algún trastorno psicológico derivado del acoso laboral y un 52% de las personas que manifestaban un cuadro sintomatológico atribuible al mobbing referían también problemas de salud que reconocían consecuentes al mismo (El Mundo, 2002).Disponemos de algunos trabajos en los cuales se señala que las personas con riesgo de ser victimizadas son diferentes, en apariencia, inteligencia, conducta, actitudes y valores respecto al grupo a que pertenecen. Su presencia puede representar un cuestionamiento, un peligro o una amenaza para los principios, normas o creencias en las cuales se sustenta el mismo grupo (v., González de Rivera, 2000). Esa amenaza no es real en muchas ocasiones, pero deviene en el acicate para que aparezca la presión grupal sobre el sujeto.Por otra parte, respecto al perfil de los sujetos riesgo, se han distinguido tres grupos, es decir, los envidiables, los vulnerables y los amenazantes (González de Rivera, 2000). Los envidiables serían personas brillantes, atractivas que, por ello, serían percibidos como amenazantes o peligrosos los mismos líderes del grupo, que, ante ellos, se sentirían cuestionados. Los vulnerables serían tales por poseer alguna deficiencia o peculiaridad que pudiera constituir un objetivo para los ataques, o bien ser sujetos con vulnerabilidad emocional, dependientes, depresivas, con baja autoestima o con cuadros definidos de ansiedad social, y, a causa de esto, susceptibles a ser manipulados y más proclives a generar cuadros patológicos importantes. En tercer y último lugar, los amenazantes, serían personas trabajadoras, eficaces, activas, cuya entrega al trabajo delataría la inoperancia del grupo, por lo cual éste, sintiéndose amenazado, actuaría hostigando al individuo.Por otro lado y en lo concerniente al perfil del acosador o agresor, se le ha descrito como celoso profesionalmente, manipulador, distorsionador, envidioso, autoritario, cruel, falto se conciencia moral o de sentimientos de culpabilidad ( Piñuel (2002). Junto a ello, resultaría patente su capacidad de simulación y egocentrismo que, junto a todo lo anterior, dibujarían el rostro del psicópata o de la persona, nada infrecuente en nuestra sociedad, que adopta, sin serlo necesariamente, comportamientos psicopáticos para medrar o desarrollar su trabajo, aún a costa del derrumbe del prójimo por la imposición de su poder. Estaríamos ante el camaleonismo típico de estos individuos, algunos de ellos psicópatas pur sang, que mostrarían una aparente buena adaptación social (Garrido, 2000; Garrido, Stangeland y Redondo, 2001).En relación con lo anterior, también se ha descrito al denominado psicópata organizacional, legalmente no delincuentes, pero que en determinados ambientes ejercerían el acoso impunemente (v., Piñuel , 2002).En el proceso de acoso es habitual la figura del maltratador principal, un ser narcisista, pérfido y paranoide, al cual respaldan los acosadores secundarios en función de su autoridad o carisma (González de Rivera, 2000). Por los mismos rasgos narcisistas y paranoides, justifica siempre sus actos perversos, como algo debido, justo inclusive. Además, también suele apreciarse la presencia de ciertos individuos, que no intervienen, sino que se inhiben a causa del miedo o para sacar beneficio de la situación, (una mejora laboral, vaya por caso) cuando la víctima, habitualmente más capaz e íntegra, sea apartada del grupo. A lo anterior hay que agregar que, para algún autor, los acosadores responderían al perfil de la envidia y de la mendacidad, de la llamada " mediocridad inoperante activa", integrada por sujetos mediocres, mentirosos, sin mayores luces, de poco mérito y menor esfuerzo, quienes siempre envidiarían la calidad y la inteligencia ajena, que intentarían destruir por medio de las presiones características del acoso moral (Irigoyen, 2002).Las consecuencias del mobbing pueden ser diversas, afectando no solamente a la salud física y mental de la víctima, sino que asimismo se observan graves implicaciones a nivel económico y social (familiar, amical, etc.).
En el ámbito psicológico, el mobbing puede generar diversos cuadros, siendo la ansiedad el más relevante. En un principio, además del desconcierto, aparece un sentimiento de amenaza y la experiencia del miedo. Consecuentemente, aparece un cuadro de estrés, junto a irritabilidad, hiperactivación simpática, somatizaciones por tensión emocional (jaquecas, dolores de cuello y espalda, etc.), cuadros obsesivos, todo ello en relación con situaciones perturbadoras o presumiblemente amenazantes, además de insomnio, pesadillas, disforia y problemas de atención, concentración y rendimiento (González de Rivera, 2002). Cuando el maltrato persiste y se cronifican los problemas, pueden aparecer cuadros depresivos reactivos, con síntomas objetivo como la impotencia, la desmotivación, tristeza, pérdida de interés por personas y cosas, entre otros. El cuadro depresivo puede asociarse a la experiencia crónica de la ansiedad (lo que el autor ha observado más frecuentemente) o bien llegar a constituir propiamente una depresión clínica, respondiendo a una de las muchas formas que pueden relacionarse el binomio ansiedad-depresión (v., Alario Bataller, 1.993). Así mismo, si la situación persiste, pueden generarse trastornos de ansiedad específicos, como el trastorno por estrés postraumático, comportamientos substitutorios, siempre patológicos, compulsivos e ineficaces, en orden a solucionar el malestar, como abuso de alcohol y otras adicciones químicas y no químicas. Del mismo modo, en personas vulnerables o con patologías preexistentes, el maltratro psicológico puede llevar al agravamiento de cuadros previos (como la fobia social, cuadros paranoides, etc.). También se descubren trastornos psicomáticos (digestivos, hipertensivos, etc.).Por otra parte, en situaciones inescapables, de presión continuada, con la presencia de cuadros depresivos y alta desesperanza, la posibilidad del suicidio es algo a tener muy presente, es una posibilidad siempre a considerar, dependiendo de factores diversos. (López y Camps, 1999). Puede aparecer cuando se produce el total desamparo, la desesperanza, cuando la agresión sobrepasa la capacidad de control del sujeto. Va también a depender de una serie de factores, como la intensidad y cronicidad del hostigamiento, la vulnerabilidad individual, la existencia previa de problemas psicopatológicos, la pérdida o deterioro del trabajo como fuente de gratificación personal, la falta de recursos personales y de apoyo familiar o social, los problemas conyugales y económicos, la atribución de la culpa a uno mismo, la imposibilidad de eludir la situación de acoso, etc. Se ha señalado que el riesgo es especialmente relevante en profesionales altamente cualificados, para los cuales el desempeño laboral y sus gratificaciones se erigieron en una motivación vital de carácter capital. En algunos casos, a modo de protesta o venganza, la autólisis puede provocarse en el mismo entorno laboral y ante la observación de los elementos hostigadores (Leymann, 1993).Una de las características más sobresalientes del acoso moral es el desamparo, la indefensión e impotencia, la incredulidad de la persona y su incapacidad de comprender aquello que le está sucediendo, además de la imposibilidad defenderse, lo cual agrava y cronifica los problemas emocionales que se van generando. En muchas ocasiones, cuando se estudia el estrés profesional, suele centrarse en la reactividad emocional, cuando en realidad lo que resulta problemático es el entorno, en el cual el sujeto es una víctima de una situación insuperable a menos que se modifique por la vía adecuada. Una situación objetivamente destructiva, tan devastadora como suele serlo el acoso grupal, no puede soportarse a menos que se modifique o que uno escape de ella. Por eso, como hemos de ver ulteriormente, la intervención terapéutica irá encaminada a ayudar al afectado a salir de una situación altamente perturbadora o a eliminar sus efectos. Después, no resulta infrecuente encontrar personas que, aún sin la existencia de peligro, reproducen los problemas generados por el mobbing en nuevos contextos laborales y con sus relaciones grupales correspondientes, lo cual resulta demostrativo de la existencia de importantes trastornos emocionales.Se ha informado que el acoso moral se desarrollaría a través de 4 fases, es decir, la fase de conflicto, la fase de mobbing propiamente dicha, la fase de intervención desde la empresa y, por último, la fase de marginación o de exclusión de la vida laboral (Martín y Pérez, 2002). Si bien dicha clasificación se ha aplicado principalmente al estudio del maltrato psicológico en las empresas, es extrapolable, en sus líneas genéricas, a cualquier tipo de acoso moral en los grupos humanos.Como quedó dicho, la fase de conflicto puede generarse en cualquier situación donde haya una interacción humana, sea un hospital, un ministerio, un seminario, un departamento universitario, etc. En los grupos humanos son esperables y frecuentes los conflictos, si bien existen vías diversas para darles solución. En personas diferentes en sus ideología, principios, creencias, cultura, etc., pueden aparecer choques que no se resuelvan de manera adecuada (por diálogo, acuerdos, modificación de las circunstancias, o atenuación del conflicto a lo largo del tiempo) y el problema pervive, se cronifica.La fase de mobbing propiamente dicha o estigmatización comienza cuando una de las partes integrantes del conflicto empieza a comportarse abusivamente, hostigadoramente, del modo anteriormente indicado. En el maltrato pueden verse implicada una o varias personas, que actúan destructivamente hacia el que consideran una amenaza o un peligro para el grupo..Esta situación destructiva suele cronificarse porque se provocan conductas de negación y de evitación de la realidad por parte de la víctima, de otras personas del grupo, de las organizaciones de apoyo (sindicatos, por ejemplo) y de aquellas personas que detentan el poder (un catedrático, un empresario, un director general, vaya por caso). A ello hay que añadir la dificultad inherente a la hora de probar el maltrato y las deficiencias o carencias legales para solucionar el problema, todo lo cual adyuva a que esta fase se mantenga en el tiempo. Así, en Suecia, por ejemplo, esta fase suele durar, de media, 1,3 años, antes de que tenga lugar la tercera fase o de intervención de la empresa (Leymann, 1984).A priori, la intervención desde la empresa podría entrañar una connotación positiva, ya que se perseguiría la eliminación del acoso por parte de los estamentos superiores o de quienes pudieran tener competencia para ello. Esto supondría la toma de medidas legales y las sanciones correspondientes, así como el fomento del diálogo entre los implicados, educación sobre la naturaleza del mobbing y su prevención, cambio de puesto laboral, etc. Pero, por lo común, que es lo negativo, la empresa suele actuar culpabilizando a la víctima, incluso desembarazándose de él no pocas veces, todo lo cual agrava notablemente su situación personal y social. El despido suele producirse después de bajas sucesivas, que perpetúan el conflicto y raramente se llega a una solución apropiada, sino a la baja definitiva o a la invalidez. En este estado permanente de características negativas, se inicia la última fase, la cuarta en la enumeración precedente. La cuarta fase implica la marginación o exclusión de la vida laboral, caracterizándose por bajas frecuentes, cada vez más amplias y, por último, la exclusión definitiva de la vida laboral. Subsiguientemente, aparecen problemas económicos, familiares y sociales, aumentando la peoría emocional de la víctima. Junto a ello, las cargas económicas y sociales para el estado no son desdeñables (v., Leymann, 1993, para Suecia). En esta fase el sujeto ya manifiesta diversos trastornos psicopatológicos, a los cuales deben sumarse los problemas económicos y familiares.Como en este asunto lo problemático no es tanto la reactividad emocional como el desencadenante, antes que el tratamiento individual, debiera pretenderse la modificación del contexto grupal de pertenencia, estructura anómala y hostigadora. De no ser este el caso, ninguna persona podría permanecer en esa situación devastadora durante un tiempo largo. En ella existe realmente un peligro para la integridad física y moral del sujeto, todo lo contrario que en otros cuadros donde la definición del problema, esencialmente, arranca de la activación emocional en ausencia de un peligro real, como en los trastornos de ansiedad. (v., Alario Bataller, 1999, Echeburúa, 1992).
Además, las secuelas emocionales del mobbing se pueden generalizar a otros contextos grupales o laborales inocuos, evocándose los mismos trastornos que en la situación traumática inicial.En lo relativo a la evaluación, en nuestro país no disponemos de ningún instrumento estandarizado, si bien se han publicado estudios descriptivos sobre consecuencias (López et al., 1.994), además del autotest Cisneros (Piñuel, 20002).En otros países, hay algún instrumento estandarizado, que pretende determinar la incidencia del mobbing, como el LIPT, Inventory of Psychological Terrorization (Leymann, 1990), así como las consecuencias, sobre todo sintomatología psicosomática producida por estrés, como el Test de Salud Total (Langner, 1962, cit., Martín y López, 2002) o el Cuestionario General de Salud o GHQ (Goldberg, 1972, cit., Martín y López, 2002). En lo, concerniente al tratamiento, la mayoría de publicaciones son de tipo psicoanalítico, que no hemos de considerar aquí. Por lo que hace a la terapia de conducta, los trabajos son muy escasos.Previamente a cualquier consideración específica, el primer paso consistiría en la detección y denuncia del acoso, el apoyo social y la solución efectiva del problema. Básicos y poco eficientes pueden ser los consejos del médico de la empresa, los tratamientos farmacológicos, el apoyo de los amigos o de algún compañero, la psicoterapia, a menos que se modifique una situación objetivamente punitiva. Incluso solucionándose la situación, como a través de un cambio de puesto laboral por ejemplo, estresante, aún así existirán personas que arrastrarán el problema más allá de la situación original y los problemas emocionales podrán parecer, mediante un proceso de condicionamiento, en situaciones semejantes, que ya no entrañen peligro. Esta contingencia aparecería altamente asociada al grupo de las personas vulnerables que hemos referido al principio (v., González de Rivera, 2000).Mientras la persona aún pueda defenderse, en la misma situación de acoso pueden servir de ayuda técnicas conductuales encaminadas a reducir, en primer lugar, al estrés, mediante relajación progresiva, lo cual ayudaría también al control del insomnio, la ira y, en general, la ansiedad. Así mismo, el entrenamiento en asertividad, será útil cuando no se de peligro para el sujeto después de la autoafirmación, en cuyo caso no solamente no serviría de nada sino que sería contraproducentes (v., Smith, 2000).Del mismo modo, usualmente combinada con terapia conductual, la terapia cognitiva ayuda al paciente a detectar y, bloquear y reevaluar los pensamientos negativos provocados por la situación de acoso y a través de la reestructuración cognitiva, el sujeto puede cuestionar e invalidar los esquemas depresógenos y ansiógenos subyacentes a sus reacciones emocionales, en un intento de superar su sentido de responsabilidad en el trauma, su culpabilización, atribuyendo adecuadamente el origen de sus problemas a la situación desencadenante, para poder tomar las decisiones apropiadas. Pero si el acoso persiste, nada podrá impedir el derrumbe personal, a menos que la persona se salga de la situación. Por otra parte, en cuanto a la prevención, se ha enfatizado la mejora de la estructura laboral y las relaciones mismas, así como poder disponer de un trabajo poco estresante, capacidad de decisión y alto control sobre el trabajo, junto a la disposición de las habilidades para detectar y resolver conflictos, derecho a la queja, sistemas de mediación, consultorio psicológico en el lugar de trabajo, además de educación de los miembros del grupo en lo relativo a sensibilidad social, resolución y manejo de conflictos y, en general, entrenamiento en habilidades sociales (Martín y López, 2002).En definitiva, en lo concerniente al tratamiento del mobbing se debe concluir que no disponemos de estudios sistemáticos para valorar la eficacia diferencial de las distintas alternativas terapéuticas, ni mucho menos los que determinen el peso terapéutico de los componentes de una estrategia de intervención determinada. El marco interpretativo más apropiado para explicar el acoso moral es el modelo del desamparo aprendido (Seligman,1981). Incluso se habla de un síndrome de desamparo aprendido o condicionado (Scialpi, 1999, 2002), considerándosele uno de los problemas más severos asociados a la violencia. En resumen, el desamparo o indefensión consiste en que cuando un ser vivo, humano o no, se encuentra en una situación de violencia, tratará en principio de adaptarse a la misma, de modo que cuando cesa y se tiene libertad, el sujeto ha perdido la capacidad o el instinto para defenderse, encontrándose deteriorado física y psíquicamente, cayendo en la apatía, en la desmotivación. En términos generales, cuando existe una normalización de la violencia, se produce el sentimiento de incapacidad para defenderse de lo que se tiene por "inamovible" o se percibe como "normal". Un ejemplo claro de ello es el "síndrome de la mujer golpeada", estudiado por Walker (cit., Scialpi, 2002). Del mismo modo, se ha aducido que el ser humano se habitúa a las agresiones, se acostumbra a la violencia, normalizando así lo anormal, perdiendo la capacidad de huida o de lucha, afectándose su dignidad, uno de sus valores esenciales (Pinkola, 1998). Con ello, se pierde el instinto de defenderse, la capacidad natural de lucha, apareciendo en su lugar la renuncia, la inhibición y la patología. Dicha indefensión o desamparo se alzaprima cuando se produce en instituciones democráticas y cuando, los que poseen el poder, no le ponen remedio.

METODO

Sujeto

M era una mujer de 37 años que trabajaba como letrado desde hacía 8 años en un prestigioso bufete. Pese a ser una profesional que había logrado con tesón un merecido reconocimiento, confesó experimentar, desde antiguo, dificultades a la hora de desempeñar sus funciones de abogado, principalmente cuando celebraba un pleito y se veía obligada a hablar delante del juez, fiscal, letrados y demás personas concurrentes. Atribuía esta dificultad a sus rasgos personales, que le venían desde niña, ya que, según palabras propias, siempre fue tímida, insegura, con sentimientos de inferioridad, una persona nerviosa, que se lo tragaba todo y que solamente con grandes dificultades era capaz de relacionarse con la gente. Había pensado que con los años y con sus actuaciones profesionales, su inseguridad acabaría desapareciendo, pero no fue así en realidad; si bien disminuyó un tanto durante los primeros años, últimamente el problema se había acentuado.

Se lamentó de que la gente siempre decía que ella era una persona fuerte, segura, tranquila, aunque era muy consciente del estado continuo de ansiedad en el que vivía desde hacía mucho tiempo y de los esfuerzos que tenía que realizar para que no se le notase y arrogarse el beneplácito, la aprobación de la gente.Le resultó novedoso saber que sus dificultades eran debidas a un trastorno de ansiedad determinado, por cuanto creía haber nacido así, asimilando que su nerviosismo resultaba básico en su personalidad y que difícilmente podría cambiar. Para conseguir aclarar las cosas, se le habló largamente sobre el tema y se le dio a leer libros y artículos concernientes al tema de la fobia social.No obstante, ella había acudido a pedir terapia a causa de haber sido despedida hacía ya más de un año de su anterior sitio de trabajo y por la angustia que experimentaba ante la posibilidad de volver a trabajar en otro despacho, aunque fuese un trabajo propio, compartido con un primo, persona de gran confianza, y, en realidad, la segunda persona con la que se había sentido relativamente cómoda desde que tenía recuerdos.

Refirió haberse sentido siempre diferente a los demás, en sentido negativo, desde niña. En el colegio la trataban como al "patito feo" y nunca tuvo una amiga íntima. Por lo demás, sus padres, personas sencillas, la educaron siempre en un sentido estricto de la responsabilidad y del miramiento social. Jamás manifestaron afecto hacia ella, si bien, según dijo, no le faltó de nada. No existieron malos tratos, pero jamás tuvo una palabra amable, un abrazo, una muestra de ánimo y aprobación por parte de sus progenitores. Solamente con su primo hermano mantuvo alguna relación tanto en la infancia y adolescencia, como posteriormente, cuando ambos, de la misma edad, se vinieron a Valencia a estudiar. El hizo economía y, acabada la carrera, se puso a trabajar de profesor en la facultad y ella, como hemos de ver, cogió la oportunidad que el futuro le brindó.Tomando como lema el "piensa mal y acertarás" y "el cuidado con la gente que te dañará", dos de los principios educativos fundamentales de su familia, acabó la carrera de derecho en los cinco años correspondientes, aunque debido a sus miedos, como el examinarse, preguntar en clase, relacionarse con los compañeros, entre otros, ese tiempo representó un auténtico calvario.

Debido a su excelente expediente académico, uno de sus profesores le pidió que hiciese prácticas en su despacho y después, viendo su diligencia, la empleó definitivamente. Con este hombre se sintió apoyada, reconocida, segura, y constituyó un hito en su vida, siendo a la vez casi como un padre, hasta que murió, pocos años después, a causa de un infarto.Reconoció que sin su apoyo no hubiera podido soportar el estrés laboral ni el agobio de las causas, aunque era el profesor quien se ocupaba de los casos realmente difíciles. A la vez, iba postergando el iniciar la tesis doctoral, cosa en la que insistía su jefe, en vistas a ejercer también una labor académica.Nunca había tenido un hombre a su lado, porque evitaba la ocasión, debido a que se veía una mujer poco atractiva y aburrida, y estaba convencida de que nadie la podría querer sinceramente. Como poco la engañarían y asumió no tener más problemas que añadir a los que ya tenía.

Era una mujer atractiva ciertamente, aunque descuidada en su apariencia, pero había ciertos rasgos físicos que decía que la afeaban (las piernas demasiado largas y poco pecho); padecía con ello una dismorfofobia, que aparece a veces incluida en la fobia social generalizada, agravándola. Los problemas, los que ella hasta entonces reconocía como tales, comenzaron cuando el hijo del profesor se hizo cargo del bufete. Anteriormente se dejaba caer de vez en cuando por el despacho y llevaba algún que otro asunto baladí, pese a tener terminada la carrera y disponer del ejemplo la figura paterna y de un bufete reconocido. Hombre más dado a la francachela y a la conversación de bar y, en suma, a la molicie de la vida prosaica, era incapaz de llevar a cabo aquella empresa y, en vez de contar con la experiencia de M, puso en el directorio a un primo suyo, aparentemente competente, pero con rasgos personales que coadyuvaron definitivamente a empeorar los problemas nuestra paciente.En el despacho, junto a M trabajaban dos abogados , una secretaria y un pasante, con los cuales se había limitado a mantener, a lo largo del tiempo que estuvo empleada, una relación correcta, pero exclusivamente de tipo profesional. Nunca daba oportunidad para la intimidad o para la confianza, por temor a que la rechazasen, aunque paralelamente buscaba con desvelo la aprobación de los demás, afectándole sobremanera el que no la amasen o apreciasen, todo lo cual resulta común denominador en la ansiedad social.

Con la llegada del joven jefe, tres años menor que ella, dogmático, perfeccionista, pero tiránico y desaforado a veces, comenzó a cambiar el clima de aquel despacho que había sido, para ella y hasta cierto punto, un bálsamo en su largo sufrimiento. Ahora, junto a la ansiedad que le provocaba la nueva situación, el recuerdo permanente de su antiguo jefe en aquel lugar que habían compartido, la tenía sumida en un estado de tristeza y abatimiento que veía crecer día a día.Pronto comprendió que la competencia de su nuevo jefe no era más que fachada, pues en el fondo era una persona insegura y mediocre. Eso se patentizó durante las primeras conversaciones profesionales, donde el otro tomó la medida de la superioridad profesional de M. Desde ese momento se distanció de ella y solamente la hablaba en momentos en que era necesario.

La gente de autoridad siempre la amedrentó, pero que además la ignorasen vino a agravar su estado, máxime cuando, sin que se lo llegase a explicar, comenzó a notar que también sus compañeros la dejaban de lado, que apenas la hablaban y que alguno, sobre todo el abogado más cercano a su jefe, la dejaba incluso de saludar. Aunque nunca durmió bien, ahora el insomnio se agravó, se intensificaron los dolores musculares y las jaquecas, y aquel cansancio, que ella refería como congénito, iba acreciendo.Además, llegaban a sus oídos comentarios, palabras sueltas que ella encajaba al principio con incredulidad y con dolor después, algunas risas se disparaban cuando ella pasaba y el jefe ya ni la miraba. Era su segundo quien, con actitud despótica, le encargaba los casos más difíciles, aquellos que había evitado siempre. Además cambiaron de restaurante a la hora de comer y, aunque antes la invitaban, nadie lo hacía ahora, cuando había algo que celebrar, como un cumpleaños. Ella, angustiada, como siempre, no se atrevía de despegar los labios.

En la defensa de un caso, ante un magistrado especialmente severo, se quedó en blanco y fue reprendida varias veces por el juez. No pudo acabar con el juicio y hubo de sustituirla un compañero, reintegrándose al despacho con un profundo sentimiento de desolación ante aquello que representaba para ella el principio del desastre, su primera gran derrota personal, la confirmación de que no valía nada. Además, el jefe ahora comentaba el caso delante de los demás y ya se le reían a la cara, sin el menor subterfugio. Aduciendo depresión, pidió la baja durante una semanas, pero al regreso, las cosas no habían mejorado. La relegaron a un sitio segundón, donde hacía las tareas irrelevantes, donde se ocupaba de tareas más propias de la secretaria y además, no solamente el jefe, sino los demás criticaban constantemente cuanto hacía, siempre había un "pero" en cada escrito que mecanografiaba. Hablar ya apenas hablaba.Ella se sentía desamparada, culpable por aquellos errores y escaso rendimiento que la habían llevado a aquella situación, Antes funcionaba bien, mal razonaba, porque poseía la ayuda de don Juan, pero ahora que él ya no estaba se veía lo inútil que era. No se atrevía a decir nada, cada vez más sola y relegada, y además comenzó a refugiarse en casa y en la cama, sumergida en la inercia y en las lamentaciones. Cada vez más deprimida llegó el momento en que no pudo desear otra cosa que no volver al trabajo y pidió una segunda baja. Al volver, aliviado un tanto de sus malestar emocional al cabo de tres semanas, se encontró, junto con los reproches del jefe, con la presencia de una joven ocupando su puesto de trabajo. El jefe la amenazó con el despido a la semana siguiente, que cumplió a las tres semanas de su retorno al trabajo. El despido se llevó a cabo con indemnización, pero no la correspondiente.

M se hundió más profundamente, pero o no fue capaz de recurrir a magistratura para defender sus derechos.En ese tiempo la ideación suicida era una contingencia que no la abandona, y se iba hundiendo cada vez más, hasta que medió su primo y la instó a buscar ayuda. Además, había dejado la facultad y deseaba abrir una gestoría, que compartiría con ella si era su deseo. También, sin prisas ni presiones, podría combinar este trabajo con el de abogada en el bufete de un amigo suyo, con el cual le aseguró que no tendría ningún problema. En estas circunstancias acudió a nuestra consulta. Evitaba constantemente el contacto social y a duras penas salía a la calle, aunque se empujaba a ello; la ayuda de su primo resultó encomiable para que comenzase a revivir, a hacer frente a su caos personal. No obstante, la anticipación de volver a trabajar suscitó sus antiguos miedos, si bien la situación era ahora diametralmente opuesta. No sufría ataques de pánico ni satisfacía los criterios diagnósticos para el trastorno de estrés postraumático, aunque la fobia social era grave y se encontraba asociada, en aquel tiempo, con un cuadro depresivo severo que, no obstante y como suele suceder, fue disminuyendo a medida que se conseguían los primeros objetivos terapéuticos.

Como vemos nuestra paciente había pasado por el proceso característico del mobbing: la fase de conflicto, la fase de mobbing propiamente dicha y la fase de marginación o exclusión grupal, con la generación de un cuadro psicopatológico definido.

Procedimiento

Se empleó para el caso un diseño de replicación intrasujeto con más de un componente: A,B,C,D.E... (N=1). Posteriormente a la determinación de la línea base, se aplicó una estrategia de intervención cognitivo-conductual durante un año, con dos sesiones semanales de una hora durante los cinco primeros meses, las cuales se fueron espaciando cuando se fueron consolidando los resultados esperados y previamente concretados en los criterios múltiples y específicos de modificación conductual (v., Alario Bataller, 1993). Los controles de seguimiento se realizaron al mes, tres meses, seis meses y al año de haber finalizado la terapia.

Evaluación

Nuestra paciente mostraba diversos cuadros de ansiedad, algunos preexistentes, que el acoso moral había alzaprimado de manera notable. Existía también un cuadro depresivo grave, asociado al trauma y que, predijimos, iría disminuyendo a medida que se lograse controlar la ansiedad, principalmente de tipo social. Junto a ello existía alguna fobia específica que no comentaremos en este lugar, centrándonos exclusivamente en la evaluación de los problemas generados o avivados por el mobbing.Para la evaluación conductual, empleamos los siguientes instrumentos diagnósticos:

1. Entrevista.

2. Autoinformes:

2.1. Inventario de personalidad de Willougby, IPW (v., Wolpe,. 1958).

2.2. Inventario de miedos de Wolpe y Lang, IMWL (v., Wolpe, 1958).

2.3. Inventario de depresión de Beck, según la versión castellana de Conde y Colaboradores, IDB (Conde et al., 1976).

2.4. Escala S-S de Bernreuter, E S-S (v., Wolpe, 1958).

2.5. Escala breve de fobia social, EBFS (Davidson et al., 1991).

2.6. Escala de inadaptación de Echeburúa et al., EAE (2000).

Los datos dimanantes de las medidas de autoinforme sirvieron para obtener información relevante con la cual llevar a cabo la evaluación conductual, con sus correspondientes análisis funcional y topográfico de las conductas problema, con la determinación de antecedentes y consecuencias, y las alteraciones existentes en los tres sistemas de respuesta, el fisiológico, el motor y el cognitivo.Previamente a la intervención terapéutica, determinamos la línea base de cada conducta problema basándonos en datos derivados de los autoinformes, de las entrevistas y de la autorregistro (autoobservación). También se dieron las condiciones clínicas, personales y ambientales con las que desarrollar eficazmente el plan terapéutico diseñado ex profeso.

Análisis funcional

En el análisis funcional de determinan las variables que integran el sistema de estímulo-organismo-respuesta-consecuencia (E-O-R-C), propio del análisis conductual, y las relaciones existentes entre dichas variables (enlaces funcionales) (v., Alario Bataller, 1993).
Según lo anterior, por ejemplo, existían situaciones concretas como hablar en público, ser observada en el trabajo y fuera de él, hablar con desconocidos, mostrarse asertiva, que le disparaban una ansiedad severa y que evitaba de diversas maneras desde hacía mucho tiempo. La consecuencia inmediata de la conducta de escape o de evitación consistía en un aumento de la ansiedad. Las situaciones o estímulos externos evocadores de la respuesta ansiosa (estar en el despacho, ser observada por los compañeros, hablar con su primo o con un juez, entre otras muchas) constituían estímulos discriminativos, enunciadores propiamente de la probabilidad de la aparición de la ansiedad y del cumplimiento (no real) de expectativas negativas o catastrofistas en relación con las consecuencias del afrontamiento de las situaciones, como el aumento de la ansiedad o la misma experiencia negativa de esta experiencia emocional y, a la postre, la devaluación y el rechazo social. Las mismas expectativas constituían también estímulos discriminativos, de suyo de naturaleza interna. Las consecuencias, aún siendo de clase diversa, las resumiremos diciendo que se trataba del común reforzamiento negativo, traducido en un incremento del mismo problema, debido a la evitación o a escape de la situación perturbadora, todo lo cual se especifica también en el cuadro 2.
A lo anterior cabe añadir que no se detectaron, en cuanto a las variables organísmicas, factores hereditarios, ingesta de drogas, estados de privación o déficits diversos, que pudieran relacionarse con el trastorno, más allá del nivel de neuroticismo o inestabilidad emocional, valorado básicamente en el IPW, que como diátesis suele asumirse como condición preexistente para que la tensión vital desemboque en la génesis del problema (modelo vulbnerabilidad-estrés, diátesis-tensión, etc). Tampoco se dieron patologías médicas, como cuadros as cardiacos o neurológicos que impusiesen una reconsideración del plan terapéutico a seguir.

Cuadro 2.- Análisis funcional de la respuesta ansiosa de nuestra paciente (E-O-R-C).

1. Estímulos externos (muestra representativa):
E1: Encontrarme en el despacho.R: ansiedad, en las manifestaciones descritas en el análisis topográfico.Cognición prevalente: "la gente me maltratará y acabaré volviéndome loca o Haciendo algo descontrolado (agrediendo a los demás o matándome)".Consecuencia: refuerzo negativo: alivio de la ansiedad al evitar la situación Evocadora de la respuesta ansiosa.Autocastigo: "No soy normal, nunca superaré esto, me volveré loca".
E2: Hablar ante un auditorio defendiendo una causa.R: ansiedad.Cognición prevalente: "me quedaré bloqueada, me pondré roja, haré el ridículo, la gente me pondrá verde y el juez me reprenderá".Consecuencia: incremento de la ansiedad por reforzamiento negativo.Autocastigo: "soy inferior a los demás, un ser incapaz y despreciable".
...etc
2. Estímulos internos (muestra representativa):
E1: siento calor en la cara, lo cual indica que me pongo roja.R: ansiedad.Cognición prevalente: "viendo mi rubicundez, la gente detectará que no soy normal,Se burlarán de mí y me despreciarán."Consecuencia: aumento de la ansiedad por reforzamiento negativo.Autocastigo: "No soy normal y nunca lo seré, soy un ser patético".
E2: expectativa de tener que hablar con un nuevo cliente en el despacho.R: ansiedad.Cognición prevalente: "Me pondré nerviosa, detectará mi inutilidad y merechazará".Consecuencia: aumento de la ansiedad por reforzamiento negativo.Autocastigo: "Soy una nulidad absoluta, nunca podré actuar como los demás, conTranquilidad y confianza. Mejor sería morirme". ...etc

Análisis topográfico
En el análisis topográfico se determinan las alteraciones en los sistemas componentes de la conducta desadaptativa, es decir, el fisiológico, el motor y el cognitivo (v., Alario Bataller, 1993).En el sistema de respuesta fisiológico, se detectaba un estado de hiperactivación neurovegetativa, traducido en insomnio, dificultades de concentración, irritabilidad, sobresaltos y estado de alarma, junto a manifestaciones somáticas de la ansiedad normalmente evocadas por situaciones concretas, del tipo de disnea, taquicardia, dolores de cabeza, taquicardia, hiperhidrosis palmar y axilar, y vertiginosidad, principalmente.A un nivel molar, las alteraciones en el sistema de respuesta motor se detectaban en la evitación o el escape de las situaciones desencadenantes, lo cual comportaba un incremento de la ansiedad, como dijimos, por reforzamiento negativo.En el sistema de respuesta cognitivo, se apreciaba una distorsión de la realidad especificada en pensamientos automáticos debido a errores cognitivos inherentes al trastorno como inferencias arbitrarias, lectura de la mente, magnificación, personalización, abstracción selectiva, etiquetado y pensamiento todo o nada, fundamentalmente, que se traducían en una visión negativa de sí misma, del mundo y del futuro, que integran la tríada cognitiva de que hablara Beck (1983).
En el cuadro 3 se muestran algunos datos más de interés relativos al análisis topográfico .

Cuadro 3.- Análisis topográfico del comportamiento de nuestra paciente.
1. Sistema de respuesta motora:
1.1. Mecanismo de la consecuencia:
motor:
a) Tensión muscular notable, general y localizada, manifiesta en: temblores, dolor fibrosítico en cuello y espalda, tartamudeo ocasional, etc.
b)Condicionamiento de evitación: concretado en la evitación de los estímulos evocadores de la respuesta de ansiedad.
c) Respuesta de ansiedad interfiriente con el funcionamiento complejo: especificado en incapacidad o grandes dificultades para realizar el trabajo, disminución de las relaciones interpersonales y ausencia de impulso y conducta sexual.
2. Sistema de respuesta fisiológico:
2.1. Mecanismo de la consecuencia: autónomo:
a) Hiperventilación: manifestada en síntomas somáticos transitorios, como vertiginosidad, parestesias, hiperhidrosis palmar y axilar, disnea y malestar precordial y taquicardia, fundamentalmente.
b) Inhibición derivada del componente depresivo (asociado a la experiencia de la ansiedad), con ausencia de deseo sexual, anorgasmia y desmotivación general.
3. Sistema de respuesta cognitivo:
3.1. Mecanismo de la consecuencia:
cognitivo:
a) Distorsión cognitiva: manifestada en auto-culpabilizaciones, visión negativa de sí misma, del mundo y del porvenir.

b) Exacerbación de cogniciones negativas: patentizada en un cuadro obsesivoide variable y magnificación de los pensamientos automáticos.

Tratamiento

Para el tratamiento de este caso clínico, que se incluiría en el grupo de los vulnerables y de los envidiables a que hicimos referencia al principio de este artículo, en el que existía también una inestabilidad preexistente, se diseñó particularmente un programa cognitivo-conductual, enfocado a los problemas presentes, principalmente a la fobia social generalizada (v., Alario,1993, Echeburúa, 1993 ). Por ello, se siguió una pauta personalizada que llevó a la solución del caso, según los criterios de cambio concretos y múltiples que se establecieron al inicio del tratamiento. De esta suerte, se diseñó una estrategia personalizada y plural, de la cual formaban parte la relajación muscular progresiva, elaboración de un programa de actividades, entrenamiento en asertividad, exposición en vivo e imaginada y reestructuración cognitiva.
Al principio de la intervención, así como durante todo el tiempo que duró la misma, se implementó un programa de actividades para cercenar con el cuadro depresivo y se utilizó relajación progresiva y aplicada, para combatir básicamente el estrés y la ansiedad general, a despecho de que ésta se iba a controlar más rápidamente con la eliminación de ansiedades específicas (v., Alario Bataller, 1993).
Los criterios de cambio referidos consistieron en:
1. Eliminación de la ansiedad asociada a las situaciones típicas del trastorno.
2. Eliminación del miedo al maltrato físico o psicológico.
3. Disminución hasta los niveles adaptativos de las puntuaciones de los autoinformes.
4. Mejora notable en auto-afirmación.
5. Eliminación del cuadro depresivo y de las demás consecuencias de la ansiedad (pesadillas, jaquecas, somatizaciones diversas, etc).
La exposición in vivo resultó fundamental para la reversión del trastorno de ansiedad, mediante la cual ella se expuso primero con la ayuda del primo que actuaba como coterapeuta y después sola a situaciones diversas que integraban su problema emocional, como desarrollar el trabajo de día a día, mostrarse asertiva, hablar con clientes o defender causas en un juicio. A la vez aprendió a utilizar las técnicas cognitivas para afrontar mejor las situaciones desencadenantes y modificar sus pensamientos distorsionados, haciendo pruebas de la realidad para desmontar sus creencias irracionales.
Por la exposición logró eliminar la ansiedad pero también comprobar que su visión catastrofista no estaba respaldada por los hechos.Con el objetivo anterior, se estableció una jerarquía de respuesta de ansiedad que A fue superando poco a poco (entre paréntesis figura el nivel subjetivo de ansiedad):
(10) Hablar con Fernando de temas rutinarios.
(20) Hablar con unos vecinos.
(20) Pedir algo en el bar.
(30) Cenar con conocidos.
(40) Hablar con Fernando y Pepe.
(40) Conversar cuando hay alguien desconocido.
(50) Estar simplemente en el despacho.
(50) Hablar con Pepe de temas rutinarios.
(60) Hablar con mi primo y Pepe de temas profesionales.
(70) Hablar con los clientes.
(80) Defender una causa no problemática.
(80) Relacionarme con los amigos y amigas de Fernando.
(90) Hablar con un letrado de prestigio o con un juez.

(100) Defender una causa difícil.En cada nivel de ansiedad se especificaron distintas situaciones y así para cualquiera de las ansiedades básicas de la fobia social, como el ser criticada, rechazada, ignorada, desaprobada, hacer el ridículo, mostrar signos de nerviosismo, etc.

RESULTADOS

Con la estrategia de intervención multipolar se consiguieron los criterios de cambio conductual que se especificaron al inicio del tratamiento. Evidentemente, además de la bonanza demostrada de la técnicas utilizadas, los resultados satisfactorios dependieron mucho, como resultará evidente, del gran esfuerzo y motivación demostrada por nuestra paciente y a la ayuda encomiable de su pariente.En la figura 1 se ilustra la eliminación de la ansiedad valorada a partir del inventario de personalidad de Willoughby, que determina fiablemente el nivel de neuroticismo o inestabilidad emocional.
Al mismo tiempo, disminuyó el cuadro depresivo asociado a medida que la paciente conseguía una eliminación notable de la ansiedad (Figura 1).
La reversión de la fobia social generalizada se observó a partir de las puntuaciones de los cuestionarios específicos (figura 3), como del decremento de la ansiedad en situaciones naturales variopintas (v., Figura 2). Del mismo modo (figura1),se produjo un aumento importante en asertividad.
Con todo ello, se logró una mayor adaptación de la paciente a las condiciones personales, laborales y, en general, sociales, que antes se encontraban grandemente menoscabadas (Figura 4).
En la figura 5, se ve la desaparición del miedo y de la creencia en el maltrato físico y psicológico, que era muy acentuado al inicio de la terapia.
Finalizado el tratamiento, al mes, a los tres meses, a los seis y al año se realizaron los correspondientes controles de seguimiento, que no mostraron ninguna modificación en los resultados obtenidos.

DISCUSION

Comenzaremos diciendo que, pese a que nuestra paciente tenía problemas importantes antes de atravesar por la situación de acoso moral, las personas que sufren esta condición no son propiamente enfermos psiquiátricos, sino víctimas y en no pocas ocasiones pueden sufrir un trastorno por estrés postraumático, como algunas víctimas de catástrofes naturales, del terrorismo o de agresiones sexuales.
Cabe destacar que los trastornos psicológicos se mantuvieron en el tiempo, pese a que la sujeto ya no se encontraba en la situación de acoso. La conducta de ansiedad, principalmente, se mantuvo en ausencia de peligro, como es común en los cuadros patológicos de esta índole. Por lo demás, en la gran mayoría de los casos, debe modificarse el ambiente patologizante y no el individuo, en función de una difícil objetivación del problema, en una denuncia efectiva y de la actuación en un marco legal que contemple la solución de una problemática semejante.
Por otra parte, existe muy poca investigación referente al acoso moral. Los trabajos disponibles, en general, carecen del rigor científico necesario, predominando estudios descriptivos y pocos casos clínicos, siendo inexistentes prácticamente los estudios controlados. Dicha situación resulta plausible, por cuanto, a pesar de su antigüedad como hecho, el mobbing, como tal, solo recientemente ha despertado el interés de los profesionales. Su difícil objetivación y junto a ella la falta de contemplación legal, relegaron a la desconsideración un hecho de graves consecuencias en la vida humana.
Aparte de las actuaciones penales consecuentes a la contemplación legal del problema, resulta perentorio que se den las condiciones suficientes para poder cambiar las condiciones laborales, sociales e instituciones que posibilitan la aparición del maltrato psicológico. De no ser así, ninguna persona será capaz de soportar una situación continuada de agresión grupal, a menos que se de la solución del escape, la baja o del trauma, con sus posibles funestas soluciones.
Por otra parte, resulta necesario la realización de estudios rigurosos para desarrollar instrumentos diagnósticos adecuados y la constatación de estrategias de intervención óptimas para estos casos (Alario Bataller, 2.003).
En nuestro país, es poco lo que existe sobre evaluación, tratamiento y consecuencias del mobbing y mucho menos trabajos sistemáticos y rigurosos, lo cual no constituye sino un reflejo de la panorámica general que se da sobre esta forma execrable de hostigamiento, de violencia, máxime cuando se desarrolla en sociedades que se ufanan de su laya democrática y del cuidado de los derechos individuales.
Por otra parte, indicar que el presente estudio de caso único resulta, como los de su clase, ilustrativo, aunque en nada permite concluir la eficacia diferencial de los componentes terapéuticos empleados utilizados, ni llegar a conclusiones terapéuticas de mayor enjundia, como correspondería a estudios grupales.
Por último, resaltar que el mobbing representa un ejemplo más de la violencia humana, del odio a la diferencia si se quiere, tan patente en estos tiempos, un problema muy grave que requiere, antes que otra, en principio, una solución institucional y legal. En suma, lamentablemente, estaríamos una vez más frente a lo que adujera Plauto, aquello de “Homo homini lupo”.

BIBLIOGRAFIA

Alario Bataller, S. (1993): Estudio de casos en terapia del comportamiento, Valencia, Promolibro.
_____ (1999): Muerte y neurosis, Valencia, Promolibro.
_____ (2003): El acoso institucional o Mobbing: presentación de la evaluación y tratamiento en dos casos crónicos, en prensa.
Beck, A.T. (1983): Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao, DDB.
Conde López, V. Et al. (1976): Revisión crítica de la adaptación castellana del cuestionario de Beck. Revista de Psicología General y Aplicada, 140, 468-497.
Echeburúa, E. (1993): Fobia social, Barcelona, Martínez Roca.
_____ (1992). Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad, Madrid, Pirámide.
_____et al. (2000): Escala de inadaptación: propiedades psicométricas en contextos clínicos. Análisis y Modificación de Conducta, 25, 326-340.
El Mundo (2002): Mobbing. La violencia psicológica en el trabajo, 14/5/2002.
Garrido, V. (2000): El psicópata, Alzira, Algar Editorial.
___, Stangeland, P. Y Redondo, S. (2001): Principios de criminología, Valencia, Tirant Lo Blanch.
González de Rivera, J.L. (2000): El síndrome del acoso institucional. Medicina, Julio, 14-15.
Hirigoyen, M.F. (2002): El acoso moral. El maltrato psicológico en la vida cotidiana, Barcelona, Piados.
Leymann, H. (1984). Silencing of a skilled technician. Work and Enviroment in Sweden, 4, 236-238.
_____ (1992): Mobbing und psychoterror am Arbeitsplatz. Sichere Arbeit, 5, 228.
_____ (1993): When the job becomes unbearable. Work and Environment in Sweden, 12, 2930.
López, J.A. et al. (1994): Mobbing en puestos de trabajo de tipo administrativo. Medicina del trabajo, 1, 14-17.
_____ y Camps, P. (1999): Aspectos clínicos y prevención del psicoterror laboral. Maphre medicina, 10, 253-260.
Pinkola Estés, C. (1998): Mujeres que corren con los lobos. Mitos y cuentos del arquetipo de la mujer salvaje, Barcelona, Ediciones B.
Piñuel y Zabala, I. (2002): Mobbing, Madrid, Círculo de Lectores (hay otra edición en Sal Terrae).
Martín, F y Pérez, J, (2002): El hostigamiento psicológico en el trabajo: Mobbing, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_476.htm, Marzo.
Seligman, M.E.P. (1981): Indefensión: en la depresión, el desarrollo y la muerte, Madrid, Debate.
Scialpi, D. (2002): La violencia en la gestión de personal de la Administración Pública, como condición necesaria para la corrupción, http://www.probidad.org.sv/revista, 1-30.
_____ (1999): Violencia en la Administración Pública: Casos y miradas para pensar la Administración Pública Nacional como ámbito laboral, Buenos Aires, Editorial Catálogos.
Smith, M.J. (2000): Cuando digo NO, me siento culpable, Madrid, Mondadori.
Zapf, D., Knorz, C. Y Kulla, M. (1996): On the relationship between mobbing factors andd job content, social work environment and Health outcomes. European Journal of Work and Organizational Psychology, 5, 127-156.
Wolpe, J. (1958): Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, Stanford University Press.

2006-03-20T19:41:00.000-08:00

La figura que faltaba (no se pudo otra ubicación)

2006-03-20T19:38:00.000-08:00

SALVADOR ALARIO BATALLER: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS CELOS PATOLÓGICOS

2006-03-19T00:06:00.000-08:00

A PROPÓSITO DE UN CASO
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE
Tratamiento conductual de un trastorno de celos patológicos

C. Med. Psicosom, N° 62/63 – 2002, 83- 95

Resumen

El presente trabajo ilustra la aplicación de un programa conductual para el tratamiento de los celos patológicos. La terapia, un programa multimodal incluía exposición y terapia cognitiva.
Los resultados muestran una mejoría .substancial al final de la intervención y en los consiguientes controles de seguimiento, al mes, a los tres meses, a los seis meses -v al año, en los que se constató el mantenimiento de los resultados terapéuticos.

Palabras clave: Celos patológicos no psicóticos. Terapia conductual-cognitiva. Exposición.

Summary

In the present article a patient with non Psychotic morbid jealousy is treated with a behavioural therapeutic program, including exposure, prevention-response and cognitive techniques. The results are satisfactory at the end of treatment. By other hand, the patient mantained the improvementt at the 1-month, 3-months, 6-months and 12-months ,follop-ups.

Key words: Non-Psychotic Morbid jealousy. Behavioural-Cognitive Therapy. Exposure.

INTRODUCCIÓN

Los celos son una emoción que tiene su origen en un deseo desmedido por poseer algo de forma exclusiva, de uno y de nadie más, y a los que subyace la infidelidad (real o imaginaria) de la persona que uno ama Los celos se encuentran condicionados por un sentido desmesurado de propiedad y de exclusividad y no arrancan solamente del deseo sexual- Existen celos que pueden considerarse normales, que son frecuentes entre la población y no constituyen un trastorno psicopatológico. Hasta cierto punto pueden reflejar el interés y el amor que uno siente hacia su pareja (de hecho, en cierto grado, es algo que suele gustar a la otra parte, porque refleja los sentimientos que le evoca); también poseen un valor de adaptación evolutiva puesto que asegura la estabilidad de la pareja, del hogar, creando un ambiente apropiado para la crianza de los hijos y sirve así mismo como antídoto para la promiscuidad que, a la postre, acarrea bastantes secuelas.
Los celos son generales, existen en cualquier cultura, y constituyen una emoción humana muy profunda. Aunque volveremos sobre ello, no es fácil delimitar los celos normales de los patológicos (conocidos también como Síndrome de Otelo, a raíz de la celebérrima obra de Shakespeare), pero aquella persona que los sufre suele poseer una notoria inseguridad personal, junto a un sentimiento de posesión del otro (de por sí anómalo: el amor no debe confundirse con la posesión) y una ansiedad desmesurada a perder el objeto amado. Estos rasgos apuntan claramente a la existencia de una inestabilidad emocional.
De otro lado, los celos son frecuentes en la población general. En el estudio comunitario de Mullen y Martín (1991) (N=351), el 40% de los sujetos afirmaron haber sufrido celos injustificados en algún momento de sus vidas y e146% los vieron inevitables cuando una persona ama de verdad a otra. En este estudio también se identificaron algunas situaciones antecedentes de los celos, que la clínica nos presenta siempre, como que el ser amado mostrase interés por otra persona, que se desconociese el paradero de dicha persona y el estrés psicosocial ajeno a la relación sentimental. También se comprobó que las mujeres predispuestas experimentaban más celos en el período previo a la menstruación.
Por lo demás, podemos distinguir los celos patológicos de origen psicótico de los no-psicóticos. Los celos patológicos de origen no-psicótico han recibido bastante atención literaria, en el sentido amplio del término, pero la investigación rigurosa al respecto es más bien escasa. Además solo bastante recientemente se han especificado los criterios diagnósticos con los que evaluar claramente la patología de los celos.
Como muchos otros fenómenos psicológicos, la problematicidad de los celos estriba en su laya y también resulta cuestión de grado. Así, los celos de crianza no son patológicos y desaparecen con la edad; en cambio, los celos sexuales, siempre mal aceptados, pueden constituirse en un problema mental de considerable magnitud. En relación con lo dicho, ya en 1a antigua Grecia merecieron la atención de los filósofos, quienes abundaron en buenas descripciones aunque no los definieron correctamente. En nuestros días esto se ha logrado y no ha sido fácil discernir entre los celos patológicos y aquellos que puedan estar socialmente justificados. Por lo demás, este problema aparece con más frecuencia en las mujeres. No obstante, en las mujeres prima menos la agresividad que en los hombres; así, en ellos, los celos suelen manifestarse bajo la forma de ira o de agresión, en tanto que en ellas es más frecuente que adopte la forma de la tristeza o de la depresión, con un componente de culpabilidad intenso (debido a que se inquieren dónde han fallado, qué han hecho mal, atribuyéndose, por ende, buena parte de lo "supuestamente acontecido o de lo que sucede").
Los celos con base psicótica, en la esquizofrenia y en las psicosis tóxicas (alcoholismo y otras adicciones) o en los cuadros orgánico-cerebrales por ejemplo, han sido investigados palmariamente, en los cuales destaca el componente delirante, ya que los celos carecen de una base real, pero son tenidos por reales por el sujeto, profundamente sentidos y cuya creencia no puede ser derrumbada por los hechos ni por la argumentación lógica. Los celos mórbidos en estos trastornos están siempre asociados a otros síntomas psicóticos y el enfermo carece de autocrítica. En cambio, los celos patológicos no delirantes, que algunos denominan como "celos obsesivos" (Mooney, 1965; Cobb y Marks, 1979; Vaz Serra,1982; Albuquerque y Soares, 1992), los sujetos que los padecen los reconocen como irracionales y egodistónicos y, por ello, no son delirantes. A nivel emocional, el trastorno se caracteriza por ansiedad y agresividad, a nivel cognitivo por pensamientos intrusivos y a nivel conductual, principalmente por demandas de seguridad o tranquilización o, dicho de otro modo, por rituales compulsivos (motores y verbales) encaminados a controlar al compañero.
Hace tiempo Cobb y Marks (1979) indicaron que los celos mórbidos constituían esencialmente un trastorno obsesivo-compulsivo (cuya fobia antecedente quedaría principalmente representada por el miedo desproporcionado a la infidelidad o a la pérdida de la pareja, que son muchas veces equivalentes en el paciente) y que, como tal, respondería bien a técnicas conductuales como exposición, prevención de respuesta y modelamiento. También sobre este particular existe poca literatura científica.
Ambos autores (Coob y Marks, 1979) enfatizaron tres criterios de selección a la hora del diagnóstico diferencial de los celos patológicos; a saber:
1. Presencia de pensamientos y rituales obsesivo-compulsivos tal como quedan definidos en los manuales diagnósticos al uso.
2. Las pensamientos y rituales relacionados con los celos mórbidos deben tener, como mínimo, un año de duración.
3. Debe excluirse la presencia de alcoholismo, psicosis o trastornos orgánico-cerebrales. Del mismo modo, más recientemente y en nuestras latitudes, Echeburúa y Fernández-Montalvo (1999), han presentado las siguientes características de los celos patológicos:

1. Falta de provocación lógica.
2. Extraña naturaleza de las sospechas.
3. Reacción racional y excesiva.
4. Rituales de comprobación.
5. Pérdida de control.
6. Interferencia grave en la vida cotidiana.
7. Alto grado de sufrimiento personal.

A mayor abundamiento, los de los patológicos pueden seguir, en su manifestación, unos rasgos característicos, algunos de los cuales han sido señalados ya, pero que traeremos a colación aquí con mayor detalle; destaca, en primer lugar, una preocupación y un miedo desmesurado hacia la infidelidad, frente a la pérdida de la pareja, lo cual provoca una intensa alteración emocional (ansiedad y agresividad fundamentalmente), que hacen que el sujeto desarrolle una serie de conductas comprobatorias (que son auténticos rituales compulsivos), cuyo objetivo es la tranquilización o la seguridad mediante el control de la otra parte. Existe también una constante amenaza percibida que se erige sobre la inseguridad, la ansiedad y la distorsión de la realidad permanentes por parte del sujeto.
En definitiva, un rasgo esencial para determinar una patología de los celos radica en la ausencia de una causa real de los mismos, la intensidad desaforada de la reacción emocional y, por ende, el gran sufrimiento personal derivado de ellos y la notable interferencia en la vida cotidiana. El sentimiento de humillación y frustración lleva a experimentar un estado severo de irritabilidad (de ahí la expresión popular "los celos le corroen"), que no pocas veces deriva en comportamientos de pérdida de control, como conductas agresivas hacia uno mismo y hacia los demás, principalmente la pareja, tanto de tipo verbal como físico. Por lo demás, a nivel cognitivo, la creencia en la infidelidad puede tomar una forma delirante, que no trataremos aquí, o bien presentarse como una obsesión o idea sobrevalorada (Cobb y Marks, 1979).
Asociados a los celos mórbidos coexisten una serie de problemas de los cuales los síntomas depresivos son muy frecuentes (hasta un 66%), problemas de relación de pareja, déficit en aserción y baja autoestima (De Silva, 1977; Verhulst, 1985).
Existen, por otro lado, ciertos factores de personalidad y determinadas situaciones favorecedoras de la generación de los celos mórbidos. En este grupo podemos encontrar a personas inseguras, con sentimientos de inferioridad, con baja autoestima y altamente dependientes de la pareja, para los cuales resulta altamente angustiante perder al ser amado. También pueden darse experiencias traumáticas o humillantes en la vida sentimental, que predispondrían a una ulterior manifestación de una patología de los celos (López Garra, 1995; García Andrade, 1993).
Sin dejar de ser una área bastante "deshabitada experimentalmente" en las ciencias de la salud mental, actualmente han ido apareciendo algunos trabajos interesantes al respecto. En general, los estudios disponibles son no controlados o de caso único (De Silva, 1994); por lo tanto, no se puede concluir cuál es el tratamiento de elección para esta patología. En la tabla 1 se ofrece un resumen de las principales técnicas conductuales y cognitivas empleadas en la terapia de los celos mórbidos.

Tabla 1 Técnicas terapéuticas empleadas para el tratamiento de los celos patológicos (modificado de Echebunía y Fernández-Montalvo, 1999).

Tratamientos psicológicos

Técnicas conductuales
Exposición en vivo
Prevención de respuesta
Saciación

Técnicas cognitivas

Reestructuración cognitiva
Terapia racional-emotiva

De manera sumaria, se puede afirmar que las principales técnicas utilizadas en la terapia de los celos patológicos no-psicóticos han sido la parada de pensamiento (Marks, 1976; Rosen y Schnapp, 1974), exposición in vivo más prevención de respuesta (Albuquerque y Soares, 1992; Cobb y Marks, 1979) y terapia cognitiva (Bishay et al., 1989; Dotan y Bishay, 1966; Fllis, 1996). También, desde la terapia de parejas, se han propuesto programas amplios, pero bastante inespecíficos (de tipo ómnibus); sin embargo, se desconoce la eficacia de este tipo de programas de intervención.
En lo referente a los tratamientos conductuales, en el referido trabajo de Cobb y Marks (1979), desarrollado sobre una muestra pequeña (n=4), se utilizó un paquete terapéutico integrado por exposición (tanto en fantasía como en la realidad) y prevención de respuesta, más parada de pensamiento. Las dos primeras técnicas iban encaminadas a reducir la ansiedad y los rituales de comprobación y la segunda para atajar las rumiaciones obsesivas. En algunos casos también se entrenó a la pareja en habilidades sexuales, de comunicación y solución de problemas. En cuanto a los resultados, 3 de los pacientes (el 75% de la muestra mostró una mejoría en el problema de los rituales, mientras que solamente un paciente (i.e, el 25%) experimentó una mejoría significativa. Se trata, pues, de un estudio piloto y los resultados deben interpretarse con precaución, debido al carácter no controlado del estudio, y a la exigüidad de la muestra. Cabe indicar que, tal como ocurre en la clínica del trastorno obsesivo-compulsivo, los resultados son más satisfactorios en las compulsiones motoras en comparación con las rumiaciones.
Por otro lado, en un estudio que también ha sido indicado, Albuquerque y Soares (1992), con una muestra mayor que en el anterior (n=12), así mismo se empleó una estrategia terapéutica multimodal, con exposición, prevención de respuesta, saciación, terapia de pareja y terapia sexual, en función de las características inmanentes a cada caso. Hubo un gran abandono por parte de los pacientes, de modo que solamente 5 terminaron el tratamiento (el 41,6% de la muestra de partida); 3 fueron considerados como muy mejorados y 2 como mejorados, sin que se detectasen diferencias entre el tratamiento individual y el de pareja. Las limitaciones de este estudio son múltiples: es un estudio no controlado, con una muestra pequeña y, en realidad, no se trataba propiamente de un problema de celos patológicos ya que 11 de 12 pacientes habían sido engañados por sus parejas. Por lo demás, las categorías globales de cambio, como "muy mejorado", "mejorado", "no mejorado", etc., globales c inespecíficas poco dicen sobre el cambio terapéutico real, a menos que se especifiquen criterios múltiples y concretos de modificación conductual (v., Alario, 1993).
En el estudio de caso (N=1) de Parker y Barret ( 1997), se implementó una estrategia de exposición más prevención de respuesta, amén de terapia cognitiva, en un paciente que previamente había sido tratado con clomipramina, que llevó a una mejoría significativa de la intensidad de la ideación obsesiva y de las conductas asociadas, pero el sujeto continuaba sufriendo notablemente por los celos y ello seguía interfiriendo de manera importante en su vida habitual. Al cabo de las cuatro semanas del tratamiento, el paciente había alcanzado una mejoría importante, disminuyendo muchísimo el nivel obsesivo y mejorando de manera relevante su adaptación a la vida cotidiana. Anteriormente, un programa similar fue utilizado en un paciente, con una antigüedad del problema de 27 años, alcanzándose resultados satisfactorios (Gangdev, 1997). Además de ser un estudio de caso, como el anterior, no se puede apreciar la causa del cambio conductual ni el grado en que las distintas técnicas participan en ello.
Desde la terapia cognitiva, los celos patológicos son interpretados como la resultante de diversos sesgos cognitivos característicos de este tipo de pacientes (Bishay et al., 1996; Dolan y Bishay, 1996b; Elüs, 1996). Inclusive, más que en otras psicopatologías, los pensamientos irracionales propios de los celos mórbidos se identifican con los pensamientos automáticos de los pacientes depresivos (Tarrier et al., 1990). El objetivo del tratamiento consistirá en que el paciente sea consciente de la irracionalidad de sus pensamientos, a la vez que aprende estrategias para eliminarlos y controlar las emociones y su comportamiento.
Bishay et al. (1989), utilizaron reestructuración cognitiva en 13 pacientes a fin de contrarrestar los pensamientos irracionales que evocaban los celos. A1 final del tratamiento se observó una mejoría significativa tanto en los rituales de comprobación como en la frecuencia de las rumiaciones; a los seis meses, se detectó que esta mejoría había aumentado y de forma significativa. En cuanto a "peros", señalar que se trata de un estudio no controlado y que, a causa de los síntomas depresivos, los pacientes estaban recibiendo farmacoterapia. Pese al aserto de los autores de que el tratamiento farmacológico para la depresión no tuvo efecto sobre el problema de los celos, esto no puede determinarse de ninguna manera, resultando muy complejo concretar el peso específico de cada uno de los componentes terapéuticos en el resultado final o si los antidepresivos fueron una condición previa necesaria para que ulteriormente la terapia cognitiva produjese sus resultados.
También recientemente, basándose en el modelo cognitivo-conductual de Tarrier (Tarrier, 1990), Dolan y Bishey (1993) insistieron en las creencias irracionales presentes en los celos neuróticos (que derivarían de una historia personal de aprendizaje de características especiales), destacando a la par el papel de la baja autoestima (presente en su estructura de personalidad). Podría pensarse también que la autoestima no constituiría en sí un problema, sino una consecuencia y que derivaría de un trastorno de ansiedad social preexistente o coexistente con los celos mórbidos; quizás, ambas cosas a la vez. Sea como fuere, la estrategia de intervención aconsejada por estos autores incluye reestructuración cognitiva, terapia de pareja y control emocional, todo lo cual puede aplicarse tanto con un formato individual como grupal.
En cuanto a los resultados, los autores que venimos comentando constatan un 50°% de reducción clara de los esquemas cognitivos disfuncionales lo que, aún siendo esperanzador, no hace olvidar problemas importantes como pueden ser la reversión de la conducta y de los pensamientos agresivos.
Como vemos, el programa de intervención suele ser complejo, porque el problema lo es efectivamente, amén de déficit de tratar, y admite perfectamente la combinación con fármacos antidepresivos de nueva generación (ISRS) en los no pocos casos en que los síntomas afectivos estén presentes (Dolan y Birhey, 1996c). En suma, el clínico, en función de una terapia siempre personalizada e implicando necesariamente la ayuda de la pareja, debe buscar la mejor vía de intervención para cada caso. Desde el punto de vista metodológico, este estudio entraña tantos problemas como el anterior.
También recientemente, estos mismos autores (Dolan y Bishay, 1996a) emplearon reestructuración cognitiva en 37 pacientes aquejados de celos patológicos. Las sujetos fueron divididos en dos grupos, el experimental (n1=23) y el de control o en lista de espera (n2=15), los cuales posteriormente al estudio recibieron 1a misma terapia que el grupo experimental. Los objetivos de la terapia eran los clásicos en este enfoque: identificar las ideas irracionales, refutarlas, cambiarlas y, también con estrategias cognitivas, controlar las emociones y las conductas desadaptativas. Aunque el número de sesiones variaba en función de las necesidades de cada paciente, la media fue de 4, con una duración de 50 minutos cada una. En cuanto a los resultados, 8 sujetos abandonaron el tratamiento (e121% de la muestra), y en los 30 restantes se consiguió una clara mejoría respecto al grupo de control tanto en lo que alude a los pensamientos como a las conductas asociadas. En los controles de seguimiento, a los 3 y a los 6 meses, se comunicó el mantenimiento de los resultados logrados con la intervención. A lo anterior debe añadirse que Dolan y Bishey (1996c), aplicaron esta estrategia de intervención en un caso único.
En definitiva, en lo relativo a los efectos de las terapias conductuales y cognitivas examinadas hasta aquí, no se puede concluir nada definitivo, puesto que los estudios analizados subsumen importantes fallos metodológicas: muestras pequeñas, criterios globales de mejoría psiquiátrica, informes de caso único, diseños que no permiten determinar el peso acológico de los componentes terapéuticas, estrategias plurales poco definidas, etc. A despecho de lo anterior, clínicamente, un programa complejo, cuyas técnicas integrantes hayan demostrado su utilidad, produce resultados la mayoría de las veces importantes y eso es, precisamente, lo que anhela el clínico. En principio, la más perentorio es curar y después investigar, si bien ambas cosas no son, ni mucho menos, incompatibles.
En general y después de haber valorado los estudios correspondientes, podemos aseverar que, según se trate de celos patológicos delirantes o de carácter obsesivo, la estrategia terapéutica será muy distinta. En el primer caso, se ha empleado principalmente tratamiento psicofarmacológico y, en el segundo, a semejanza de lo que sucede en los trastornos obsesivo-compulsivos, se ha utilizado una vía terapéutica, de tipo psicológico, cognitivo, conductual, o integrando ambas modalidades. El tratamiento farmacológico es eficaz y un tratamiento conductual cognitivo, parece el más adecuado para los celos obsesivos, haciéndose hincapié en la importancia de las técnicas conductuales (saciación, exposición más prevención de respuesta, modulamiento, etc.) para la disminución notoria del problema y resaltándose la importancia de las técnicas cognitivas (principalmente reestructuración cognitiva) para el mantenimiento de los resultados logrados con la intervención. Un asunto a investigar es el papel de los antidepresivas inhibidores de la recaptación de la serotonina (vbgr., fiuoxetina), como elementos potenciadores de los resultados de una terapia psicológica (v., Echeburúa y Fernández-Montalvo).
Por último, en nuestro país ha aparecido recientemente un estudio sobre los celos patológicos, su evaluación y tratamiento (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 1999).

MÉTODO

Sujeto

A, que así denominaremos en lo sucesivo a nuestra paciente, era una mujer de 29 años, profesional liberal, de clase socioeconómica media-alta, que acudió a consulta debido a lo que denominó un estado constante de angustia y de descontrol, que se había agudizado en los últimos meses. Dos meses antes tuvo un intento de suicidio, lo cual confesó haber intentado en varias ocasiones en los últimos años. Reconoció que en esta última ocasión el hecho no había estado motivado por desesperanza sino por llamar la atención, principalmente de su novio. Relacionó buena parte de su malestar actual con unos celos que consideraba excesivos, que la desbordaban y la mantenían insomne y en un estado constante de nerviosismo. Cuando el estado ansioso la desbordaba, eran frecuentes conductas autopunitivas (como arrancarse el cabello, morderse o arañarse), escapadas imprevisibles con el coche a alta velocidad o un intento de defenestración, que la madre logró evitar. La agresividad también era proyectada hacia el exterior, sobre la figura de su novio, la cual era principalmente verbal pero, en los últimos meses, había existido alguna agresión de carácter físico.
Llevaba varios años con tratamiento farmacológico, pero no había dado buenos resultados y, aunque en la actualidad estaba fuertemente medicada, no lograda disminuir su severo estado de tensión emocional. Reconoció ser, desde siempre, una persona insegura, tímida, muy posesiva y desconfiada, con profundos sentimientos de inferioridad, los cuales ocultaba al exterior bajo una fachada de seguridad y fortaleza. También se reconoció rígida, muy obsesiva, perfeccionista, manifestando un profundo sentimiento de fracaso vital debido a que el trabajo la disgustaba, la estresaba notablemente y, sobre todo, a causa de su desconfianza tanto hacia sí misma como a la relación con su actual pareja. Así mismo informó de constantes discusiones con el novio, debido a sospechas de infidelidad, a una desconfianza básica al respecto y a la creencia de que, para sentirse segura, él debía sentir y pensar en cada momento como ella. Ejercía constantemente conductas de control, como llamadas al móvil, preguntas constantes, inspecciones regulares de la agenda y de la americana, llegando incluso a vigilar sus llegadas por la noche después del trabajo, desde el parque cercano a la finca donde él vivía, oculta entre la arboleda.
También comunicó constantes jaquecas, insomnio, y fuerte dolor fibrosítico en cuello y espalda y un estado depresivo que se estaba agravando en los últimos meses y que la empujaba a pasar bastantes horas al día en la cama. Había abandonado recientemente un buen trabajo debido a su incapacidad para relacionarse con los desconocidos o con las figuras de autoridad, a sus importantes problemas de atención y concentración, y a un intenso temor a cometer algún error que pudiera merecer la devaluación de parte de sus compañeros y superiores y el consecuente despido. Tenía en perspectivas un trabajo en una empresa de un primo suyo, acorde con su formación académica, pero lo había postergado debido a su actual estado.
En cuanto a su desarrollo personal, se valoraba como tímida, rara y retraída desde sus primeros recuerdos y haberse criado en un ambiente familiar conservador y exigente, en el cual nunca se la valoró, sino que fue objeto constante de comparaciones y de críticas. No podía enfrentarse a las mismas debido a su temor a la crítica, a los sentimientos de culpabilidad y a la, para ella, contingencia aterrorizante de perder el afecto de los seres queridos. Según A, era de las que tragaba constantemente, tanto en la familia, como con los amigos o en el trabajo y solamente explotaba con su novio, el cual, visto también en consulta, mostró un estado de alteración notorio debido a las presiones a que era sometido.
Reconoció que sus creencias eran exageradas y asumió la posibilidad de que fuese todo producto de sus problemas de celos mórbidos y que, a decir verdad, más allá de su vulnerabilidad emocional, no existían motivos reales para desconfiar de su actual pareja.
Mencionó también sufrir frecuentes pesadillas sobre infidelidades de su novio y sobre agresiones sexuales o actos de este tipo que ella consideraba inadecuados. Investigado el asunto más a fondo reconoció una experiencia traumática de violación con su primer novio, a los dieciocho años, en la terraza de una conocida discoteca, cuando se había pasado de copas. Ella trató de negarse las implicaciones de este hecho y se autoculpó siempre por haber permitido la situación, pero la realidad consistía en que, ocasionalmente revivía el acontecimiento, no soportaba ningún tipo de violencia sexual ni siquiera escenas explícitas de material pornográfico. Paralelamente disfrutaba poco de sus relaciones sexuales, aunque reconoció haber mejorado un tanto en los últimos años, debido a una mayor frecuencia de contactos íntimos con su pareja.
En la actualidad, según propias palabras, se encontraba al límite, la atemoriza enormemente la posibilidad de perder el control y que los celos que experimentaba acarreasen la ruptura con su novio. Como vemos, el caso presentaba una problematicidad múltiple y plural, y también fue la estrategia de intervención que aplicamos para la solución del caso, si bien en las páginas siguientes nos centraremos especialmente en el trastorno de celos patológicos no-psicóticos.
Pese a la cronicidad del caso y una disforia cada vez más destacable, la disposición de A hacia el tratamiento era buena y recibió durante el mismo un buen apoyo por parte de su pareja y de los familiares cercanos.

Procedimiento

Empleamos un diseño de replicación intrasujeto con más de un componente: A-B,C,D... (N=1). Ulteriormente a la fase de evaluación, con dos semanas de duración con fin de determinar lalínea base, se aplicó una estrategia de intervención conductual-cognitiva de doce meses de duración, con dos sesiones semanales de 60 minutos los cuatro primeros meses, las cuales se fueron espaciando a medida que se obtenían las metas fijadas de antemano, todo ello unido a pautas de actuación en la realidad. Las evaluaciones de seguimiento fueron llevadas a cabo al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año de haber finalizado el tratamiento.

Evaluación

Además del trastorno de celos patológicos, A manifestaba otros trastornos claramente definidos en sus criterios diagnósticos, como una fobia social generalizada, varias fobias específicas y una trastorno por estrés postraumático (consecuente a una violación), de los cuales poco hablaremos en este escrito, debido a que centraremos el interés en los celos mórbidos.
Por lo demás, en lo relativo a la evaluación conductual, se emplearon los instrumentos siguientes:

1. Entrevista.
2. Autoinformes:
2. l. Inventario autobiogáfico de cautela (1977).
2.2. Inventario de personalidad de Willougby (v., Wolpe,1958).
2.3. Inventario de miedos de Wolpe y Lang (v., Wolpe, 1958).
2.4. Inventario de depresión de Beck, según la versión castellana de Conde y colaboradores (Conde et al., 1976).
2.5. Escala breve de fobia social (Davidson et al., 1991).
2.6. Escala de autoestima (Rosemberg, 1965).
2.7. Escala de Inadaptación de Echeburúa et al. (2000).
2.8. Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático (Echeburúa et al., 1997).

Estas medidas de autoinforme, junto con las entrevistas sucesivas, brindaron información complementaria y relevante con la que llevar a cabo el análisis funcional y topográfico de las conductas problemáticas, con la determinación de los antecedentes y de los consecuentes (v., Alario, 1993). Para concretar la línea base, se utilizó la entrevista y el autorregistro (autoobservación).
A pesar de que los celos patológicos son un problema difícil de tratar y de las características inherentes al caso, A se mostró altamente paciente y colaboradora desde el principio, concurriendo positivamente las condiciones personales, clínicas y ambientales para desarrollar la intervención con sólida esperanza de alcanzar los objetivos esbozados ad hoc.
La cadena conductual desadaptativa genérica, a partir de la cual se interpretaban las constantes manifestaciones clínicas del problema consistía en presencia de pensamientos o situaciones (antecedentes) que evocaban ansiedad en la sujeto (respuesta), junto con una interpretación altamente sesgada de los hechos o de los indicios (interpretación distorsionada) y la realización de rituales compulsivos para ejercer control y obtener una liviana y poco duradera tranquilidad, en la forma de un breve reforzamiento negativo y de la atención por parte de la pareja (vbgr., preguntar constantemente sobre sus idas y venidas, sobre lo que había hecho durante el día, investigar la agenda, etc.) junto a explosiones fuertes y frecuentes de agresividad verbal, principalmente, todo lo cual constituye la pauta genérica desadaptativa característica de los celos patológicos.
Durante un tiempo A estuvo manteniendo la idea de que, quizás en el fondo fuera mejor dejar la relación con B, ya que no estaba segura de sus sentimientos. Esta justificación la empleó en el pasado en varias ocasiones, para no comprometerse y siempre que sus sentimientos se alzaprimaban, lo cual la llevaba a acabar pronto su relación debido al malestar desencadenado por los celos y, en definitiva, al temor al fracaso sentimental. Con el control de la problemática presente, esta idea fue cambiando y A, por primera vez en su vida, se comprometió sentimentalmente, presentando al novio a sus familiares y haciendo serios planes de futuro.
A evitaba de manera activa y sistemática cualquier situación que pudiera avivar sus celos, tanto mediante conductas compulsivas de control -de las cuales ya hemos hablado- como mediante el escape o la evitación de situaciones perturbadoras (como irse con su novio de salas de fiesta donde hubiesen chicas atractivas o no ir a unas vacaciones porque lo hacían en grupo y en ese grupo estaba tal muchacha, etc); por todo ello, genéricamente, el trastorno era mantenido en virtud de un proceso de reforzamiento negativo.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL

Para la solución del caso, elaboramos una estrategia de intervención multimodal (exposición, prevención de respuesta, reestructuración cognitiva, control de la ira, etc), con la que pretendíamos conseguir unos objetivos específicos, múltiples y esenciales para la reversión del trastorno. A saber:

1. Eliminación de los rituales de control y cualquier conducta de evitación/escape.
2. Eliminación de la ansiedad ante la pérdida de la relación o el engaño.
3. Eliminación de la agresividad (concretada en reducción total de las discusiones, de las agresiones y de la ruptura de objetos de B, como agendas, móviles, corbatas, así como en la autoinducida en las formas indicadas al principio de este trabajo).
4. Control de la creencia sobre la infidelidad (convicción).
5. Reducción significativa de los pensamientos intrusivos referentes a la posible infidelidad de B.
6. Eliminación de las pesadillas.
7. Obtención de un nuevo modo de vida, especificado en una mejora de las relaciones sexuales, de la habilidades de comunicación, del disfrute del tiempo sin la presencia de la pareja mediante actividades gratificantes, ampliación de las relaciones sociales, en vista todo ello de la prevención de recidivas o recaídas futuras.

El primer objetivo consistió en cercenar los rituales compulsivos de control sobre el comportamiento de B, por lo cual la pareja acordó con el terapeuta no realizar las conductas habituales que llevaban a dicho objetivo (como preguntar, llamar al móvil, inspeccionar la agenda de B, preguntar a ciertas personas para obtener información relativa, etc.). Por su parte, bajo imperativo terapéutico, B se oponía con rotundidad, no contestando a las demandas de tranquilización de A. Con ello se eliminaba el refuerzo social y el negativo derivados de estos rituales. Paralelamente se fueron utilizando técnicas básicas como relajación, programación de actividades gratificantes, reestructuración cognitiva, etc., a fin de romper con la apatía y aliviar lo máximo posible la ansiedad general o derivada de sus problemas específicos.
Mediante la exposición in vivo (también se empleó la variante imaginada) A tenía que afrontar toda una gama de situaciones evocadoras que, hasta el momento eran palmariamente evitadas, siguiendo la pauta habitual en esta técnica (vbgr., Alario, 1996). Con ello se trataba de conseguir una neta disminución de la ansiedad y, paralelamente, una modificación de los pensamientos o de las creencias distorsionadas asociadas con los temores fundamentales en los celos patológicos.
Para este fin, se construyó una jerarquía de situaciones evocadoras de ansiedad que presentamos seguidamente en orden creciente (entre paréntesis me ofrece la ansiedad subjetiva para cada situación, en la escala habitual de 0 a 100):

1. Pasear con A por una calle donde no hay gente joven (10).
2. Mirar un programa de televisión con B en el que salgan chicas atractivas (20).
3. B come con un compañero de trabajo (30).
4. Ver con B fotografías de chicas en bañador
(30).
5. ldem, 3 pero en biquini (40).
6. Cenar con los amigos (50).
7. Cenar con las conpañeros de trabajo de B (60).
8. Pasear por una calle en la cual haya gente
joven (60).
9. No preguntar a B lo que ha hecho durante el día (60).
10. No llamarle por el móvil (70).
11. No inspeccionarle la agenda (70).
12. Pasear por la playa (70).
13. Que B mire a las chicas atractivas en la piscina y haga, intencionadamente, comentarios favorables hacia ellas (80).
14. Quedar con B solamente los martes, jueves y fines de semana (90).
15. B queda a cenar con los amigos (90).
16. Ver fotografias de chicas desnudas con B (90).
17. B sale de copas después de cenar con los amigos (95).
18. B habla en una cena largamente con C (a la cual asoció con posible romance e infidelidad) (90).
19. B se va un fin de semana de viaje con los amigos (100).
20. Ir con B, mirando intencionadamente, por la zona donde están las prostitutas africanas (siempre creyó que recurría a sus servicios habitualmente) (100).

Conjuntamente con esta técnica, se iban aplicando las demás que conformaban la estrategia de intervención, por lo cual no se puede afirmar que el decremento de la ansiedad se deba solamente a la exposición más prevención de respuesta, pese a ser una técnica de utilidad clínica probada. Así mismo, como corolario de lo anterior, tampoco puede aseverarse el grado que corresponde a cada técnica en el cambio final obtenido, dado que el diseño no lo permite, como tampoco lo posibilita la actuación clínica, donde principalmente se pretende la mejoría del paciente.
Había una amplia serie de situaciones de este tipo a las cuales A se fue exponiendo sin evitar la ansiedad, hasta que esta fue disminuyendo. Evidentemente no debía llevas a cabo ninguna conducta de evitación o escape de las que anteriormente realizaba, como abandonar el restaurante, discutir abiertamente con B o no permitirle ciertas actividades normales que aparecen reflejadas en la lista anterior.
A la par que A se exponía a las distintas situaciones evocadoras, tanto in vivo, como en fantasía, aprendió una estrategia para ejercer control sobre las conductas violentas. Esta queda explícita en el programa de control de la ira de Echeburúa y Corral (1998), el cual se le explicó ampliamente y se fue poniendo en práctica gradualmente (explicación de la ira, reconocimiento de las señales desencadenantes de la ira, detención de la escalada de la ira, exposición a las situaciones evocadoras, modificación de las cogniciones violentas y mejora de las habilidades de comunicación) (v., Echeburúa y Corral, 1998).
Siguiendo una pauta establecida, A fue afrontando y superando todas y cada una de las situaciones descritas arriba, más otras muchas atingentes a sus ansiedades y a su agresividad y solamente se afrontaron las situaciones superiores cuando la paciente se exponía sin ansiedad a las situaciones evocadoras antecedentes. En la figura 1, se muestra un diseño de línea base múltiple, entre situaciones, para las tres primeras situaciones de la jerarquía de exposición; hay que agregar
El tratamiento para la totalidad de la amplia problemática emocional de A tuvo una duración de doce meses, en los cuales se trabajó con tesón y aguante, dado que las características de los problemas y la terapéutica utilizadas requieren una alta motivación por parte de sujeto, a pesar de que, en algunos casos, los resultados no tardan en ser detectables.

RESULTADOS

Los resultados fueron muy satisfactorios y se consiguieron en un plazo muy razonable, dado el conjunto de trastornos que A presentaba (más tiempo también hubiera sido plausible). En el resultado creemos que tuvo que ver su implicación personal, su buen nivel intelectual y el apoyo social recibido (familia y novio). En otros casos, quizás por el perfil de personalidad, la presencia de ideas sobrevaloradas que uno se niega a abandonar y, sobre todo, la falta de motivación, se produce rápidamente al abandono. Lo anterior puede resultar obvio, dado que la feliz aplicación de una intervención requiere, como quedó dicho, la presencia de los necesarios y suficientes recursos personales, clínicos y ambientales.
En suma, con la aplicación del programa conductual-cognitivo, se lograron las metas terapéuticas determinadas de antemano de manera plural y específica. Así, en la figura 2 se muestra la disminución de la ansiedad por la infidelidad tal como la informó la paciente, la eliminación de la creencia relativa a la infidelidad y el decremento de las discusiones violentas iniciadas por A en el tratamiento y en el seguimiento.
Del mismo modo también se produjeron modificaciones significativas en otras medidas de cambio y se normalizaron las puntuaciones en los autoinformes.

CONCLUSIONES

Lo primero que se ha de decir, en relación con la solución del caso expuesto es que, pese a los resultados, no se puede concluir la eficacia de una técnica en particular ni el grado que le corresponde en la tasa total de cambio, tanto por las características del diseño como por la complejidad terapéutica del programa de intervención plurimodal.
Ya se indicó la poca investigación controlada disponible sobre los celos patológicos "neuróticos", los cuales no encuentran una ubicación precisa en las nosologías psiquiátricas al uso. Esto ocurre así porque los celos secundarios a otras condiciones psicopatológicas han recibido mayor atención por parte de los especialistas.
A los celos patológicos no delirantes ni secundarios a otro cuadro psicopatológico, quizás la mejor manera de encuadrarlos sea como una variante atípica del trastorno obsesivo-compulsivo. Existe, por ello, en los pacientes una preocupación desmedida hacia la infidelidad de la pareja, aunque no de carácter delirante. Así mismo, estos pacientes dudan, a la postre sobre la exactitud de sus creencias porque no poseen pruebas confirmatorias objetivas. Dicha preocupación se conceptualiza mejor como una obsesión o una idea sobrevalorada que, internamente, el sujeto siente que escapa a su control, que él mismo la entiende como desproporcionada y no completamente basada en la racionalidad y de la que derivan conductas recurrentes (preguntas constantes, llamadas repetitivas, registro de pertenencias personales del otro, etc.) dirigidas a aminorar las dudas lo que, en definitiva, no constituye otra cosa que rituales compulsivos de demandas de seguridad o tranquilización.
Terapéuticamente, los celos de origen psicótico suelen responder bien al tratamiento farmacológico, especialmente con neurolépticos o antipsicóticos, a la par que los celos no psicóticos suelen reducirse mejor, en sus manifestaciones conductuales, con técnicas de terapia de conducta, mientras que el fondo ilógico de las creencias, el componente cognitivo, sería modificado más adecuadamente mediante terapia cognitiva (especialmente reestructuración cognitiva); esto último tendría un peso importante en el mantenimiento de los resultados terapéuticos. De cualquier forma, esta última distinción no ha sido demostrada palmariamente, como queda por averiguar si la farmacoterapia (con fluoxetina u otros antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina) coadyuda a potenciar los resultados de una intervención conductual y cognitiva.

2006-03-18T23:52:00.000-08:00

NOTA DEL AUTOR: Sintiéndolo mucho, no se pudo subir la primera figura de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

l. Alario Bataller S.: Estudio de casos en terapia del comportamiento. Valencia, Promolibro; 1993.
2. -.: La terapia de autoexposición como tratamiento psicológico de diversos trastornos fóbicos. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 1996; 38: 7-11.
3. Albuquerque A, Soares C.: Celos obsesivos: análisis de casos. En Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad (Echeburúa, E., ed.), Madrid, Pirámide; 1992.
4. Bishay NR, et al.: Morbid jealousy: a cognitive outlook. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 1996; 10: 9-22.
5. Cano A, O'Leary KD.: Romantic jealousy and affaíres: research and implications for couple therapy. Journal of Sex and Marital Therapy, 1997; 23: 249-275.
6. Cautela JR.: Treatment of compulsive behavior by covert sensitization. Psychological Record, 1966; 16: 33-41.
7. Conde López V, et al.: Revisión crítica de la adaptación castellana del cuestionario de Beck. Revista de Psicología General y Aplicada, 1976; 140: 468-497.
8. Coob J, Marks L: Morbid jealousy featuring as O-C neurosis: Treatment by B.T. British Journal of Psychiatry, 1979; 134: 301-305.
9. De Silva P.: Jealousy in couple relationships: nature, assesment and therapy. Behavior Research and Therapy, 1997; 35: 973-985.
10. -.: Short-term interventíons for morbid jealousy. Clínical Psychology and Psychotherapy, 1994; 1: 174-178.
11. Dolan M, Bishey D.: The effectiveness of Cognitive Therapy in the treatment of Non-Psychotic Morbid Jealousy. British Journal of Psychiatry, 1996a; 168: 588-593.
12. ---.: The role of the sexual behavioural attractiveness schema in morbid jaelousy. Journal of Cognitive Psychotherapy: An international Quorterly, 1996b; 10:41-61.
13. -.: The effectiveness of cognitive therapy in morbid jaelousy: a case report. Journal of Cognitive
Psychotherapy: An International Quarterly, 1996c; 10: 35-40.
14. Echeburúa E, Corral P.: Manual de violencia familiar. Madrid, Siglo XXI; 1998.
15. ---et al.: Escala de inadaptación: propiedades psicométricas en contextos clínicos. Análisis y Modificación de Conducta, 2000; 25: 326-340. 16.-y Fernández-Montalvo J.: La patología de los celos: análisis descriptivo y propuestas terapéuticas. Análisis y Modificación de Conducta, 1999; 25: 6-25.
17. Ellis A.: The treatment of morbid jealousy: a rational emotive behavior therapy approach. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quorterly, 1996; 10: 23-33.
18. Gangdev PS.: Obsession with infideliy: another case and some views. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1997; 31: 772-773.
19. García Andrade JA.: Psiquiatría criminal y forense. Madrid, Ramón Areces; 1993.
20. López Garza MR: Celos y autoconcepto: un estudio empírico. Psicología Iberoamericana, 1995; 3: 40-46. 21. Mooney H.: Pathological jealousy and Psychochemotherapy. British Journal of Psychiatry, 1965; 111:1023-1042.
22. Marks IM.: The current status of behavioural psychotherapy: theory and practice. American Journal of Psychiatry, 1976; 133: 253-261.
23. Mullen PE, Martio J.: Jealousy: a community study. British Journal of Psychiatry, 1991; 164: 35-43.
24. Parquer G, Barret E.: Morbid jealousy as a variant ob obsessive-compulsive disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1997; 31: 133138.
25. Ridley J.: Couples presenting with jealousy: alternative interventions. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 1996; 10: 6373.
26. Rosen RC, Chap BJ.: The use of a specific behavioral technique (thought stopping) in the context of conjoint couple’s therapy: a case report. Behaviour Therapy, 1974; 5: 261-264.
27. Rosenberg A.: Society and the adolescent self-image. New Jersey, Princeton; 1965.
28. Tarrier N, et al.: Morbid Jealousy. A review and cognitive-behavioral formulation. British Jornal Of. Psychiatry, 1990; 57: 319-326.
29. Vaz Serra A.: Consideraiciones clínicas sobre ciúme mórbidos. Psiquíatria Clínica, 1982; (3),4: 163173.
30. Verhulst JM.: The jealous spouse: Medical Aspects of Human Sexuality, 1985; 19: 110-120.
31. Watson D, Friend R.: Measurement of Social Evaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1969; 33: 448-457.
32. Wolpe J.: Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, Stanford University Press; 1958.

2006-03-13T09:56:00.000-08:00

ADICCIONES QUIMICAS Y NO QUIMICAS: ENTREVISTA

2006-03-13T09:45:00.000-08:00

Barry Everitt

El neurólogo Barry Everitt es profesor de la Universidad de Cambridge. Su investigación se centra en estudiar la relevancia del aprendizaje en los procesos relacionados con la drogadicción.

Pere Estupinyà:A todos nos encanta sentir placer, euforia o felicidad cuando en nuestro cerebro los niveles de un neurotransmisor llamado dopamina se disparan de golpe...

Barry Everitt:Efectivamente ésta es una de las teorías sobre por qué y cómo sentimos placer en el cerebro. Después de alcanzar nuestros objetivos, que pueden ser naturales, como el sexo o la comida, aumentan los niveles de dopamina en el cerebro. Y existen muchas pruebas que indican que también suben ante objetivos no naturales como las drogas, Y cuando este transmisor químico, la dopamina, aumenta su nivel en el cerebro, suele estar acompañado de una sensación de placer o de euforia.

Pere Estupinyà:Y este es un sistema de recompensa que tiene el cerebro, para hacer que repitamos las acciones que, teóricamente, nos benefician.

Barry Everitt:Esto ha sido muy importante para nuestra supervivencia y es un sistema que a lo largo de nuestra historia ha evolucionado con el fin de maximizar nuestro comportamiento ante situaciones como encontrar una pareja, comida, un lugar seguro o cuidar de las crías. Lo hace dándonos recompensas naturales – y se cree que funciona a través del sistema de la dopamina – pero puede verse interferido o secuestrado por recompensas no naturales como son las drogas.
Pere Estupinyà:Y el problema llega cuando, a veces, después de repetir algo que nos gusta muchas veces, no sólo nos sentimos bien cuando lo conseguimos sino que nos sentimos mal cuando no lo tenemos.

Barry Everitt:Así es. Una de las teorías más establecidas en cuanto a la adicción, sobre todo aplicada a los opiáceos y al alcohol, es que cuanto más drogas ingieres, menos efecto positivo consigues de ellas, como pasa con la heroína. Necesitas más para conseguir el mismo efecto porque el cerebro de adapta, y desarrollas una tolerancia a esa sustancia. Y entonces, cuando no tienes la droga, entras en un estado de síndrome de abstinencia que es parecido a la sensación de tener hambre. Y tomas la droga, no para sentirte positivo, sino para quitar lo negativo de la abstinencia.

Pere Estupinyà:¿Sabemos cómo funcionan los mecanismos de estas drogas? Por ejemplo, la cocaína, el tabaco... ¿los mecanismos son similares, o cada una tiene el suyo?

Barry Everitt:Empezamos esta conversación hablando de la dopamina. Sabemos que drogas como la cocaína o las anfetaminas actúan directamente sobre ciertas neuronas aumentando la producción o la reabsorción de dopamina por parte de las neuronas. Esto es lo que hacen la cocaína o las anfetaminas. Sin embargo, la heroína no actúa así. La heroína tiene su propio receptor molecular en el cerebro. Se llama receptor de opiáceos mu. Cuando tomas morfina o heroína, su blanco primario es ese receptor y se liga a él. Pero la pregunta es ¿dónde están estos receptores? Y resulta que estos receptores están en neuronas que también regulan el sistema de la dopamina. Entonces cuando la morfina se liga a su receptor, indirectamente también aumentan los niveles de dopamina. Y pasa lo mismo con la nicotina.

Pere Estupinyà:¿Cuál es la droga más adictiva?

Barry Everitt:Creo que los psiquiatras te dirían que fumar. La nicotina del tabaco. Pero es difícil contestar, porque no es un estimulante tan potente como la cocaína o las anfetaminas.

Pere Estupinyà:¿El cannabis es también adictivo?Barry Everitt:Sí, lo es.Pere Estupinyà:Se dice que el cannabis no es tan adictivo como el tabaco.

Barry Everitt:Bueno, eso es relativo. Las personas que fuman cannabis en grandes cantidades habitualmente muestran un síndrome adictivo. Invierten mucho tiempo en intentar conseguir la droga. Su consumo aumenta con el tiempo. Éstos son elementos comunes en la definición de adicción. Sin duda, el cannabis tiene un síndrome de abstinencia psicológico y, tal vez, un leve síndrome físico.

Pere Estupinyà:El cerebro tiene que adaptarse a esta nueva situación de consumo continuado de drogas y cambia, se vuelve adicto. Pero ¿Y el cerebro de un adicto en potencia y el de alguien que no lo es? ¿Por qué hay gente que se engancha con más facilidad que otros?

Barry Everitt:Si lo supiera estaría esperando la llamada de Estocolmo informándome de que me han dado el Premio Nóbel.

Pere Estupinyà:Supongo que tienes alguna teoría al respecto.

Barry Everitt:Pues nadie lo sabe. Lo importante es que los cerebros de un adicto y de un no adicto son diferentes, pero ¿por qué? ¿Es porque son adictos y porque han estado tomando drogas o es que sus cerebros ya eran diferentes desde un principio... Probablemente existe una mezcla de factores genéticos y ambientales que predisponen a una persona para que tome drogas. Entonces cuando las toman, los efectos de estas drogas se suman a cambios en el cerebro que conducen al individuo de una manera muy compleja al estado de adicción, donde algunos de estos cambios pueden ser irreversibles o reversibles. No lo sabemos.

Pere Estupinyà:La cuestión del ambiente es muy interesante. Recuerdo una anécdota de unos soldados americanos en Vietnam que consumían grandes cantidades de heroína y cuando regresaron a los Estados Unidos superaron su adicción. Pero ¡No todos! Algunos de ellos, que ya habían consumido heroína antes de ir a la guerra, siguieron con el problema. ¿Puede el ambiente ser más importante que los factores químicos?

Barry Everitt:Es muy importante. La explicación tiene sus raíces en una de las principales características de la adicción: sólo usaron la droga en un entorno específico, y si realmente fueron adictos, también experimentaron abstinencia en ese entorno y, mediante repetidos periodos de deseo de heroína, el entorno condicionó la sensación física de abstinencia. Cuando los soldados de Vietnam volvieron a los Estados Unidos estos estímulos ambientales condicionados que producían sensaciones de abstinencia y deseo de drogarse no estaban presentes y no lo hicieron. Fue una adicción que dependía del contexto.

Pere Estupinyà:Estos contextos diferentes también pueden darse en nuestras vidas. Hay personas que siempre fuman cuando leen el periódicoBarry Everitt:Exacto.Pere Estupinyà:o que siempre toman alcohol cuando frecuentan según qué bares.

Barry Everitt:O con una persona determinada. ¡En efecto! Debido a la repetición, cada uno de estos estímulos ambientales se asocia con los efectos de tomar la droga: fumar y beber, por ejemplo. El simple hecho de tener el estímulo te hace pensar en la droga y empezar a desearla. Y te hace tomar la droga. Esto se señala a menudo como un factor determinante en la recaída de los que abstienen. Asisten a un programa de desintoxicación: pueden no tomar la droga durante 2 o 3 meses; salen del programa de desintoxicación y vuelven con sus amigos de siempre, a los lugares de siempre, a los bares donde iban, y en cuanto se meten en una situación donde existen estos estímulos se dispara la apetencia y recaen.

Pere Estupinyà:¿Qué me dice de otras adicciones más suaves, como al café, por ejemplo? Te prometo que yo necesito tomar café cada día y si no lo hago me siento mal. ¿Es una adicción o no?

Barry Everitt:Bueno, no te trastoca la vida, siempre que tengas acceso a la máquina de café.

Pere Estupinyà:Se puede decir lo mismo del chocolate. Alguien puede decir: necesito tomar chocolate cada día.

Barry Everitt:Esto, creo, es un poco como cuando, si buscamos una analogía, las cosas no nos van tan bien como individuos y decimos ‘estoy deprimido’. Pero cuando te encuentras con una persona que sí está deprimida, te das cuenta de que lo que tú llamabas estar deprimido no es una depresión clínica. Simplemente te sientes un poco bajo, un poco melancólico. Cuando la gente dice ‘necesito chocolate’, no es lo mismo que una persona adicta a la heroína.

Pere Estupinyà:No llegan a infringir la ley.

Barry Everitt:Efectivamente. Y no van a morir si no consiguen su taza de café o su chocolate, cosa que sí puede suceder si no consiguen su dosis de heroína. O se pueden poner muy enfermos.

Pere Estupinyà:¿Y qué hay de las adicciones, no a las sustancias, sino a los comportamientos compulsivos? ¿El trabajo, por ejemplo, o la alimentación compulsiva, los gimnasios o el juego? ¿Actúan procesos similares?

Barry Everitt:Puede que sí. Pero otra vez, creo que depende mucho de la semántica. ¡Soy un adicto al trabajo! Pues, tal vez sí o tal vez no.

Pere Estupinyà:¿Y el juego?

Barry Everitt:El juego es sin duda un comportamiento compulsivo. La gente pierde el control sobre el juego. No pueden parar. Exageran el comportamiento, generalmente para recuperar lo que han perdido. Trastoca sus vidas. Afecta a sus familias. Se juega a costa de otras formas de refuerzo. Creo que el aspecto compulsivo de la adicción a las drogas es similar al aspecto compulsivo del juego. Además, estudios de neuroimagen, neurobiológicos, indican cambios similares en el cerebro.

Pere Estupinyà:¿Similares a los producidos por las sustancias químicas?

Barry Everitt:Sí. Los receptores de dopamina se han visto alterados en los jugadores compulsivos de una forma que recuerda lo que vemos en los adictos.

Pere Estupinyà:Existen algunas características generales para distinguir un adicto en potencia? ¿cómo puede alguien que nos esté viendo saber si ellos o su hijo tiene algunas actitudes que pueden conducir a una adicción?

Barry Everitt:Bueno, esto es todo un campo de estudio. Los tipos de personalidad que conducen a la adicción. A menudo se describe a los adictos como personas que asumen riesgos. Toman malas decisiones. Son impulsivos. Curiosamente estas son muchas de las características asociadas a las personas que han sufrido daños en los lóbulos frontales del cerebro. Las personas que por accidentes han dañado los lóbulos frontales a menudo empiezan a correr riesgos, se vuelven impulsivos y toman malas decisiones. Y esta parte del cerebro es la que muestra baja actividad en los adictos.

Pere Estupinyà:Quizá porque el cerebro racional, el cortex, no controla tan bien el centro de placer.

Barry Everitt:¡Exacto! Entonces la pregunta es, ¿por qué el cerebro actúa así? Aquí estamos hablando en realidad de la vulnerabilidad. Por una parte, estás predispuesto a un tipo de conducta (impulsivo, arriesgado) y por otra, si luego experimentas con las drogas (como lo hacemos la mayoría en algún momento de nuestras vidas: fumamos un cigarrillo, tomamos unas copas) ciertos individuos pueden responder inmediatamente de manera diferente a los efectos de esas drogas.

Pere Estupinyà:Si asumimos que al cabo del tiempo el cerebro de un adicto es diferente, entonces es un poco injusta la manera en que a veces consideramos a los adictos. Alguien que ha consumido mucho azúcar durante su vida quizás desarrolle diabetes y se le considere un enfermo. Y de la misma manera que el páncreas tiene que adaptarse a esta nueva situación de tanto azúcar en el cuerpo, el cerebro de un adicto se adapta a la nueva situación de mucha dopamina, y finalmente cambia para restaurar el compás de las emociones. Pero es un enfermo.

Barry Everitt:Creo que lo has descrito a la perfección. Un muy buen ejemplo o comparación es con la diabetes. Una persona, probablemente en parte debido a su conducta –comer en exceso– desarrolla diabetes. Se vuelven dependientes –no adictos, sino dependientes– de la insulina. La perspectiva médica más actual de la adicción es que debido a vulnerabilidades y a los efectos de lo que haces (tomas drogas) tu cerebro cambia y te vuelves adicto. Con ayuda, determinación y, esperemos que en un futuro, tratamientos, te puedes volver abstinente. Pero como los diabéticos, no estás curado del todo, porque puedes recaer de vez en cuando. A menudo la adicción se considera una enfermedad crónica.

Pere Estupinyà:Antes cuando hablabas de nicotina o tabaco, también mencionabas dos tipos de terapia: personas que te orientan, te ayudan psicológicamente y parches, o sea terapia molecular. ¿Tienen el mismo tipo de efecto, o no?

Barry Everitt:No. Creo que los parches de nicotina, o la metadona si eres adicto a la heroína, lo único que hacen es eliminar los efectos nocivos de tomar las drogas. Si recibes la nicotina a través de la piel en vez de inhalar humo y alquitrán, es mejor. Pero no consigues evitar la adicción a la nicotina. Ahora bien, puedes empezar a retirar la nicotina mediante una reducción de la dosis al mismo tiempo que proporcionas a la persona unas estrategias para resistir las ganas de fumar. Y esto es precisamente lo que hace la terapia psicológica. Algo semejante pasa con la metadona, pero la gente toma la metadona durante años y no es un tratamiento. Es una sustitución. Es una forma menos dañina de adicción, pero no se debe confundir con un tratamiento. Todavía no tenemos un tratamiento farmacológico que te ayude dejar la droga o a mantener la abstinencia si has decidido abstenerte. Pero en los últimos 3 o 4 años se han dado indicios de que esto puede estar a punto de cambiar, puesto que cada vez conocemos mucho mejor desde un punto de vista molecular qué es la adicción y qué causa las recaídas. Espero que veamos el resultado de este conocimiento en los próximos años.

Tomado de jrnCalo: http://elpoetamultimedia.blogspot.com

Salvador Alario Bataller

2006-03-05T10:04:00.000-08:00

PRODUCTIVIDAD CIENTIFICA EN VALENCIA (ESPAÑA)

2006-03-05T09:55:00.000-08:00

EL DR. SALVADOR ALARIO BATALLER, UNO DE LOS DIEZ MÁXIMOS PRODUCTORES CIENTíFICOS EN PSICOLOGIA EN LA PRODUCTIVIDAD CIENTIFICO-TECNICA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA (ESPAÑA)

2006-03-05T09:53:00.000-08:00

TRAUMA

2006-03-05T09:48:00.000-08:00

Enrique Echeburúa
Superar un trauma
PSICOLOGIA/PIRÁMIDE
2.004

"UN TRAUMA supone un malestar intenso por un suceso negativo brusco e inesperado de consecuencias dramáticas y causado por otros seres humanos. Este tipo de acontecimientos desborda con frecuencia la capacidad de respuesta de una persona, que puede sentirse incapaz de adaptarse a la nueva situación y perder la esperanza en el futuro.
Pero un trauma también puede superarse. Hay personas que consiguen sobreponerse al terrible impacto de un atentado terrorista, de una agresión sexual, de la pérdida violenta de un hijo o de una relación traumática de pareja y descubren de nuevo, sin olvidar lo ocurrido, eL valor de la existencia y la alegría de vivir. Aunque aún queda mucho por saber, sí se conocen ya las razones por las que una persona puede quedar marcada trágicamente para toda la vida o que otra, por el contrario, haga frente a la contrariedad y disfrute de la vida cotidiana.
Más allá de sucesos específicos, como las agresiones sexuales o la violencia familiar, o de cuadros clínicos concretos, como el trastorno de estrés postraumático, lo que se analiza en esta obra es el trauma en sí mismo: su concepto, sus posibles manifestaciones clínicas, las diferencias individuales y, muy especialmente, las vías para su superación.
A esta superación del trauma se dedica la segunda parte del libro. Hoy existen tratamientos psicológicos efectivos que, junto con el paso del tiempo y el apoyo familiar y social, pueden devolver a una persona las ganas de disfrutar de la vida.

Editorial

de jrnCalo

2006-02-24T08:46:00.000-08:00

PESADILLAS

2006-02-24T08:39:00.000-08:00

A PROPÓSITO DE UN CASO

CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATiCA

Y PSIQUIATRIA DE ENLACE

Tratamiento de pesadillas mediante exposición

S. Alario Bataller
Clinica Psico-Médica
Avda. Blasco Ibáñez, 126-6º, 28ª
46022- VALENCIA

Resumen

En este trabajo se describe el tratamiento de pesadillas mediante exposición in vivo. La paciente, una mujer de 32 años, presentaba diversos problemas crónicos. Los resultados se mantenían después de un año de seguimiento.

Palabras clave: Pesadillas. Exposición. Fobia. Modelamiento.

Summary

In this paper; the treatment of nigthmares with exposure in vivo is described. The patient, a 32 years old woman reported sever-al and chronics problems. The treatment consisted mainly in exposure. At the end at 1 year follow-up, the treatment led the improvement in this problem.

Key words: Nightmare, Exposure, Phobia, Modelling.

INTRODUCCIÓN

Las pesadillas no son infrecuentes en los pacientes que sufren ansiedad o depresión, también en otras patologías, aunque las investigaciones controladas sobre su naturaleza, significado y tratamiento no son abundantes. Resultan una materia en la cual abundan todo tipo de anécdotas y conjeturas.
En líneas generales, desde Freud, se asegura que representan los temores individuales o constituyen la manifestación de deseos reprimidos (Freud, 1899). Hasta ahí lo popular y las psicodinamias... En lo relativo a la terapia conductual, pese a su presencia en la clínica, poco es la que se ha escrito al respecto.
En cuanto a la terapéutica, existen algunos trabajos, pero se trata principalmente de estudios de caso. En las pesadillas, es frecuente que el paciente evite hablar o pensar sobre ellas, por lo cual existe una evitación clara de este problema que, como el insomnio, suele tener detrás determinados trastornos emocionales. Al contrario de lo que mostraremos en este estudia, habitualmente la intervención ha ido encaminada a la propia pesadilla, mediante técnicas de inundación (Alario, 1993; Cutting, 1979; Marks, 1978; Haynes y Mooney, 1975). Los resultados fueron positivos. Previamente a ello, el paciente debía describir sus pesadillas con detalle, cercenando con la evitación habitual y empezando así a eliminar el reforzamiento negativo. También se ha utilizado desensibilización sistemática (Celluci y Lawrence, 1979).
Se ha reseñado que la misma experiencia de la ansiedad, al contrario de lo que sucede en las fobias, puede ser un componente relevante para la mejoría terapéutica (en los casos tratados, frecuentemente hemos detectado una fuerte reacción emocional). Siempre en relación a lo acológico, otro componente que ha sido resaltado consiste en la consecución de un estado de control del sujeto sobre la pesadilla, el elemento de control (Celluci y Lawrence, 1978; Marks, 1978; Garfield, 1976). En este sentido, el paciente debe conseguir racionalizar la situación, "sólo es un sueño", y buscar un desenlace adecuado. Por ejemplo, en un caso el paciente, cuyas pesadillas incluían la presencia del hijo fallecido en un accidente de tráfico, del cual se autoinculpaba vehementemente, aquél comunicaba al padre su falta de culpabilidad y la probabilidad de la catástrofe independientemente de su conducta, "no tienes la culpa, pasó porque tenía que pasar" (Alario, 1993). Esta técnica terapéutica fue denominada por Marks (1981, 1987), rehearsal relief en inglés, escenificación, la cual merece ser investigada en mayor profundidad y se caracteriza porque, además de subsumir la exposición, incluye también el referido elemento de control.
Además de los trabajos enumerados en líneas precedentes, el autor ha comunicado el tratamiento de pesadillas en algunos estudios de casos, en un trastorno por estrés postraumático (Alario, 1993), en fobias específicas y pena mórbida (Alario, 1996) o en celos patológicos no-psicóticos (Alario, 2002).
En el estudio de caso que exponemos a continuación, la exposición se hizo en vivo y, durante las primeras sesiones, con el terapeuta como modelo, ante el objeto fundamental del miedo.
Niña solitaria e introvertida, recordó que a los cuatro años aproximadamente pasaba casi todo el tiempo jugando con una muñeca, tipo Barbee, la cual era su confidente, amiga y compañía constante. A esa edad, todavía en la etapa prelógica del desarrollo intelectual, su pensamiento mágico o primitivo atribuía vida propia a la muñeca, a la cual hacía confidencias, con la cual jugaba, a la cual amaba y por la cual sufría en su reducido mundo infantil.
Mujer muy sensible e inteligente contó así la primera experiencia traumática, que representaría el origen de la fobia a las muñecas y las ulteriores pesadillas: "Los duendecillos del infortunio hicieron que un día, jugando, la muñeca se me cayera de las manos y se estrellase contra el suelo, donde quedó rota y desmadejada. Para mí fue casi un asesinato, me acuerdo; quedé paralizada, presa de un llanto incontenible, como si yo hubiese sido la responsable de la muerte de mi mejor y única amiga". A eso siguió un tiempo de tristeza y poco tardó en sufrir pesadillas. En ellas se veía jugar felizmente con la muñeca y cómo esta se rompía. Poco después experimentó que no podía ver ninguna otra muñeca, del tipo que fuese, especialmente aquellas antiguas, de gran tamaño y de porcelana. También notó que sentía miedo ante las figuras de los cuadros y las estatuas por lo que, hasta que vino a consulta, fue incapaz de ver una muñeca, un retrato o de entrar en una exposición o en un museo. Su madre había retirado cuantas muñecas tenía en casa y desde entonces las había evitado concienzudamente.

ESTUDIO DE CASO

Sujeto

B, era una mujer de 32 años, casada, madre de una niña de 9, ama de casa, que acudió a consulta por un trastorno de angustia con agorafobia. Se diagnosticaron además otros trastornos, de los cuales destacaba una fobia especifica de vieja historia, desde que tenía 4 años y que ella columbraba como el origen de las pesadillas que, a diario, le causaban, según propias palabras, "noches horribles". Será a este último problema al que prestaremos atención en lo sucesivo.
Evaluación y tratamiento
Ya se ha comentado que B sufría otros trastornos de ansiedad que motivaron que pidiera consulta, pero poco a poco se hizo patente la importancia de las pesadillas y de la fobia antecedente. Por otra parte, la solución de este problema fue un buen acicate para la solución de toda su problemática, dado que solemos utilizar alguna fobia específica (que no significa clínicamente irrelevante evidentemente) para que el paciente tome conciencia de que la exposición funciona y así se implique con mayor motivación en el tratamiento.
La evaluación se llevó a cabo mediante entrevistas y medidas de autoinforme, pero, en lo relativo, a la fobia y las pesadillas subsiguientes, mediante las entrevistas comprobamos que la fuente evocadora de ansiedad eran las muñecas, principalmente las que se parecían a la original o las antiguas de porcelana. Después, debido a la generalización de la respuesta de ansiedad, B evitaba cualquier tipo de muñeca o figura artificial que semejase el cuerpo humano, retratos, estatuas o los lugares típicos en que éstas solían exponerse. B, evitaba todos estos estímulos de manera activa y sistemática, por lo cual el miedo, así como las pesadillas, como hemos de ver, pervivían en virtud de un proceso de reforzamiento negativo.
Explicamos a la paciente la naturaleza del problema, su mantenimiento y el tipo de terapia a seguir. Se determinó la línea base* con una semana de duración y después aplicamos exposición en vivo más prevención de respuesta, primero actuando el terapeuta como modelo en la propia consulta y después la misma paciente en el hogar. Con este fin, se elaboró una jerarquía de situaciones evocadoras de ansiedad; cada ítem era primero superado en consulta (evidentemente los que se prestaban a ello) y solamente cuando no existía ninguna ansiedad, después realizaba la misma tarea la paciente en su casa o en situaciones reales. La referida jerarquía de respuesta de ansiedad fue la siguiente, indicándose en números, a la izquierda, la ansiedad anticipada por la paciente para cada elemento:

( 10) Ver una foto de muñecas
(15) Ver propaganda en la TV sobre muñecas.
(20) Ver una muñeca "Barbee" a cierta distancia.
(30) Verla de cerca.
(40) Cogerla.
(50) Dejarla caer sobre el escritorio.
(50) Ver el óleo (un retrato del autor) de la consulta.
(55) Ver cualquier otro retrato.
(60) Entrar en un museo y ver cuadros de personas o que representen figuras humanas.
(65) Ver bustos.
(70) Ver estatuas. ç
(80) Ver y coger muñecas de porcelana íntegras.
(85) Ver y coger muñecas de porcelana con la cara rota.
(90) Ver a la Barbee tirada en el suelo desmadejada.
(100) Romperla o desmembrarla.
(100) Jugar con los pedazos o piezas.
(100) Jugar can una muñeca de porcelana a la cual le falte un trozo de cara.

El tratamiento de la fobia a las muñecas y, tal como se pronosticó, la posterior desaparición de las pesadillas (criterio de cambio terapéutico), tuvo una duración de dos meses, si bien la solución del caso, con toda la problemática por la que acudió a terapia, duró unos meses más.

RESULTADOS

El resultado, para el caso en general, y para la fobia y las pesadillas asociadas fue muy exitoso y se obtuvieron, como se dijo supra, en lo referente al tema que tratamos en este artículo, a lo largo de dos meses de intervención. Superadas con trabajo duro las primeras situaciones, que fueron bastante aversivas, el resto de la jerarquía se superó raudamente. La frecuencia de las prácticas en el hogar tuvieron una importancia capital en la feliz solución del problema.
En la figura 1 se ilustra la disminución de la ansiedad ante las muñecas informada por la paciente y el consecuente decremento y eliminación de las pesadillas (que previamente al tratamiento sufría a diario y alguna noche en más de una ocasión).
Se alcanzaron también cuantos criterios terapéuticos se fijaron de antemano para este problema, como eliminación de la ansiedad específica, de la conducta de escape/evitación y de las pesadillas.

DISCUSIÓN

En el caso clínico que acabamos de elucidar sí existió en la historia personal de nuestra paciente un acontecimiento traumático, por lo cual cabe hablar de un proceso de condicionamiento clásico, de experiencia traumática única y posterior mantenimiento mediante escape y evitación en virtud de un proceso de reforzamiento negativo. Entendiendo la respuesta de ansiedad como un hábito de conducta aprendida (Eysenck, 1959), el caso comentado en estas páginas respondería bien a dicho proceso simple traumático, representativo de la génesis de una conducta desadaptativa en condiciones hiper-reforzantes; en este sentido, el fenómeno ha sido estudiado desde hace tiempo y hay abundante respaldo experimental (V , Hudson, 1950). En otros casos, suele darse un proceso de condicionamiento múltiple, a lo largo del tiempo, un condicionamiento más lento (v., Solomon y Winne, 1954); podría decirse que se trataría de una especie de sumatorio de pequeñas o relativamente inanes experiencias aversivas que desembocan, en un momento dado, en la génesis de la fobia, "la gota que colma el vaso". A lo anterior debe añadirse que existen trastornos de ansiedad donde, más que experiencias traumáticas, suelen detectarse estados de vulnerabilidad y estrés que abocan en la aparición de una patología particular, por lo cual en estos casos los procesos de condicionamiento (clásico e instrumental) no son tan evidentes (Marks, 1987).
Por otra parte, está sobradamente demostrado que la exposición en situaciones naturales es una técnica de gran poder para la reversión, entre otros trastornos de ansiedad, de las fobias específicas, can lo cual se elimina la conducta de evitación, la ansiedad asociada a las situaciones y objetos inherentes a las mismas, modificándose paralelamente las expectativas negativas características de estos cuadros psicopatológicos (cfr., Marks, 1987). Eliminada la ansiedad, la fobia referida, desaparecen a su vez sus consecuencias, entre ellas las pesadillas en el caso clínico que hemos comentado.

2006-02-24T08:35:00.000-08:00

2006-02-24T08:33:00.000-08:00

BIBLIOGRAFÍA

1. Alario Bataller S.: Estudio de casos en terapia del comportamiento. Valencia, Promolibro, 1993.
2. -.: Muerte y neurosis. Valencia, Promolibro, 1996.
3. -.: Tratamiento conductual de un trastorno de celos patológicos (en prensa), 2002.
4. Celluci AJ, Lawrence PS.: The efficacy of systematic desensitization in reducing nightmares. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 1979; 9: 109-114.
5. Cutting D.: Relief of nihgtmares. British Journal of Psychiatry, 1979; 134: 647.
6. Eysenck RJ.: Learning Theory of Behaviour Therapy. Jounal of Mental Science, 1959; 101: 61.
7. Freud S.: La interpretación de los sueños. En Obras Completas, Vol. II. Madrid, Biblioteca Nueva, 1899.
8. Garfield P.: Creative dreaming. London, Futura Paerbacks, 1976,
9. Raynes S, Mooney D.: Nightmare: Ethiological, theoretical and behavioural considerations. Psychological Record, 1975; 25: 225-23.i.
10. Rudson BB.: Genetic Psychology Monograph, 1950;41:99.
11. Marks [M.: Living with fear. New York, MacGraw-Hill, 1978.
12. .: Cure and Care of Neurosis. New York, John Wilcy & Sons, 1881.
13. -.: Fears, phobias and rituals. New York, Oxford University Press, 1987.
14. Solomon RL y Winne LC.: Traumatic avoidancc learning: The principles of anxiety conversation and partial irreversibility. Psychological Review, 1954; 61: 353-385.
46

C. Med. Psicosom, N° 64 - 2002

de Desconocido

2006-02-22T10:22:00.000-08:00

PANICO Y AGORAFOBIA

2006-02-22T09:39:00.000-08:00

Fuente: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATICA
Y PSIQUIATRIA DE ENLACE

UN PROGRAMA CONDUCTUAL-COGNITIVO PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA CON CRISIS DE ANSIEDAD

S. Alario Bataller*
Clínica Psico-Médica (Valencia).
C/ Blasco Ibañez, 126 - 6, 28
46022 Valencia

RESUMEN

La terapia de conduta y la cognitivo-conductual ha recibido el respaldo empírico de numerosos estudios como tratamiento de elección para el trastorno de pánico que, en nuestra opinión, no debe separarse de la agorafobia.
En este trabajo presentamos un programa complejo, conductual-cognitivo en su esencia, para el tratamiento de este trastorno.

Palabras clave: Trastorno de pánico. Agorafobia. Tratamiento conductual. Programas cognitivo-conductuales.

SUMMARY

The hehaviour and cognitive-hehavioural therapy have ohtained empirical evidence from nurnerous studies as treatment of choicefior panic disorder and, in our opinion, is not independent of agoraphohia.
In this article we present a multimodal program, behavioural-cognitive in its nature, for the treatrnent of this psychopathological problem.

Key words: Panic disorder. Agoraphobia. Behavioural treatment. Cognitive-behavioural treatments.

"Creo que, simplemente, a lo que la gente llamaba anteriormente ansiedad, ahora le llama pánico; a partir de 1980 pasó de moda llamarlo ansiedad y ahora algunas personas dicen tener ansiedad súbita y otras tener pánico: ese es el cambio, es un cambio semántico. Es cierto que algunas personas tienen accesos de ansiedad súbita, pero no hay pruebas de que sus características sean cualitativamente distintas de la ansiedad. El mes pasado acabamos de publicar en el British Journal of Psychiatry, un análisis comparativo de las características de la ansiedad y las del pánico y los puntos comunes son mayores que las diferencias. Una cuestión que mucha gente no se plantea es dónde ocurren estos ataques de pánico y la mayoría ocurren en situaciones agorafóbicas; así que la mayoría de los trastornos de pánico son agorafobia. Hay una minoría de casos en que los ataques de pánico ocurren en cualquier sitio y no son, por tanto, agorafebicos -hay quizá un 5%, o menos (le este tipo- y es posible tratarlos también con métodos de exposición a estímulos internos, más que externos. Así que, en mi opinión, la categoría de trastornos de pánico es un estadio regresivo y no un avance científico, ya que distrae la atención de la gente de donde ocurren los ataques de pánico, lo que es muy importante para su tratamiento".

Isaac Marks, 1992.

INTRODUCCION

La afirmación del profesor Marks, expresada en el "Primer Congreso sobre el Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad", celebrado en Valencia del 10 a1.14 de Noviembre de 1992 y publicada en una entrevista aparecida en la revista oficial del "Colegi Oficial de Psicólegs del País Valenciá", denominada "Informació Psicológica", es plenamente compartida por quien firma este artículo, opinión que dejó patente en una monografia de publicación reciente, si bien de pasada y en un contexto distinto y a propósito del asunto de la exposición a los estímulos evocadores (Alario Bataller, 1993c). Dudamos, en efecto, de la existencia de trastornos por ataques de pánico, prefiriendo hablar de agorafobia con crisis de ansiedad y optamos por este último término, por ser.menos confuso, amén de más habitual en psicopatología hasta fechas recientes.
La tesis de que las crisis de ansiedad dependerían de la exacerbación de las ansiedades fóbicas en la agorafobia no es nueva en el estudio de los trastornos de ansiedad (v., Mathews et al. 1981). Según ello, el incremento de la ansiedad experimentado en situaciones agorafóbicas produciría un aumento de la ansiedad basa¡ y de la activación psicofisiológica, lo que se traduciría en la aparición de la crisis. De ahí que mediante la reversión de las múltiples ansiedades fóbicas presentes en la agorafobia, muy probablemente, se produciría la disminución y virtual eliminación de las crisis (cfr., Marks, 1987).
Mucha tinta ha corrido efectivamente sobre la agorafobia desde que Westphal (1871) y Cordes (1871) publicaron sus estudios pioneros sobre la materia. De hecho es uno de los trastornos más investigados y de la mejor manera desde el marco de la modificación de conducta. En la obra lata y excelente de Marks de 1987 podemos encontrar un amplio estudio sobre esta temática.
En lo que sigue, además de otros contenidos, se explicitarán los principales programas cognitivoconductuales que se han aplicado a los ataques de pánico o crisis de angustia, teniendo siempre presente la postura que arriba hemos defendido. Por ello, a nuestro modo de ver, la exposición, tanto a estímulos internos como externos, será un capítulo insoslayable a la hora de entender y eliminar las crisis de ansiedad asociadas al trastorno agorafóbico.
Debido al actual énfasis puesto por los especialistas en las terapias cognitivas o cognitivocomportamentales en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en general y en el llamado pánico, en particular, revisaremos los principales enfoques aportados por autores destacados, además de ofrecer unas notas sucintas sobre la intervención propiamente conductual.
En cuanto a la agorafobia, tanto con ataques de pánico como sin ellos, reseñar, una vez más, que ha sido una condición patológica ampliamente estudiada y no repetiremos en este lugar lo que otros autores han presentado de una manera prolija y muy adecuada (vbgr., Marks, 1987; Echeburúa y de Corral, 1992); pero sí habremos de agregar que, en nuestro país, también van aumentando las publicaciones dedicadas al tema. Encontramos, por ejemplo, estudio de casos (Alario Bataller, 1991b, 1993a; Buceta, 1990; Ferro et al., 1991; Borda y Echeburúa, 1991), una investigación controlada (Echebunía et al., 1991), además de disponer ya de un inventario para evaluar la agorafobia (Echeburiia et al., 1992), publicándose también un monográfico que, a decir verdad, es una compilación de artículos aparecidos en revistas especializadas diversas (Echeburúa y de Corral, 1992).

AGORAFOBIA Y/O CRISIS DE ANSIEDAD Y SU TRATAMIENTO

DESDE LA TERAPEUTICA CONDUCTUAL

El interés actual por la agorafobia es notable, tanto por parte de la psicofarmacología como de la terapia de conducta. Queda fuera de toda duda que, entre las fobias, la agorafobia es la que produce el mayor grado de incapacitación personal y no remite espontáneamente con el paso del tiempo (Agras et al., 1972).
La agorafobia puede considerarse una macro y compleja fobia, en el sentido de que subsume un conjunto de fobias específicas, como ansiedad asociada a multitudes o lugares públicos (grandes almacenes, supermercados, cines, etc.), al hecho de quedarse solo en casa o salir solo a la calle y alejarse del lugar "de seguridad", a utilizar trasportes públicos (autobuses, trenes, aviones, etc.); junto a estos miedos más frecuentes, en el trastorno agorafóbico pueden aparecer otros temores, en menor frecuencia que los anteriores como quedó dicho, como claustrofobia (ascensores, túneles, etc.), temor a atravesar puentes, etc.
La agorafobia puede asociarse con crisis de ansiedad, si bien éstas raramente aparecen sin la presencia de un trastorno agorafóbico. Podemos definir la crisis de ansiedad como una aguda somatización de un estado ansioso, si bien también se generan muchos síntomas cognitivos vinculados al miedo. De este conjunto sintomatológico destacan la taquicardia, vertiginosidad, disnea, dolor o malestar precordial, temblores, sensación de irrealidad, debilidad, ahogo, además de miedo a morir, a volverse loco o a perder el control durante la crisis. Frecuentemente aparece un temor consecuencia de estos síntomas, denominado fobojobiu o "miedo al miedo" que, ciertamente, no es privativo de la agorafobia sino que puede hallarse presente en fobias específicas y sociales (Marks y O'Sullivan, 1989).
La exposición en el ambiente natural del sujeto, técnicamente llamada exposición in vivo a los estímulos evocadores de la respuesta de ansiedad, es el tratamiento psicológico más eficaz que existe actualmente para eliminar la conducta de evita ción y la ansiedad en los pacientes agorafóbicos. Se insta al paciente para que afronte las situaciones temidas en su marco vital habitual y se le impide evitar o escapar de dichas situaciones, ya que la conducta de evitación mantiene la agorafobia. Desearíamos hacer hincapié que en virtud de la exposición se interrumpen las conductas de elusión pero, además, también se hacen frente y, con el tiempo se normalizan, las alteraciones existentes en los componentes psicofisiolbgico y cognitivo de la ansiedad. El factor crucial para el éxito terapéutico va a consistir en el afrontamiento, mediante la exposic:in y abstención de respuesta, graduado y prolongado a tareas programadas con anterioridad y con un grado de dificultad creciente, es decir, comenzando por aquellas que poseen un liviano gradiente de ansiedad hasta terminar con las que al sujeto le provocan la mayor aprensión. En esta intervención suelen acompañar a la exposición unas técnicas adicionales, de tipo cognitivo y respiratorio para hacer frente al disconfort, tanto psicológico como fisiológico, propio de una situación que el sujeto ha evitado sistemática y activamente. En suma, la eficacia de la intervención dependerá de la exposición repetida y prolongada al mayor número posible de situaciones elicitadoras de la respuesta ansiosa, así como de la implicación atencional y emocional del individuo durante las sesiones o tareas de exposición (Echeburúa y Corral, 1991a, 1991b; Foay Kozak, 1986; McNamee et al., 1989; Marks, 1991b).
La terapia de exposición actúa directamente sobre uno de los elementos del componente motor de la respuesta de ansiedad, es decir, sobre la conducta de evitación y, a la par, sobre la activación autonómica, las crisis de ansiedad y las alteraciones asociadas en el plano social y laboral. La mejoría alcanzada se circunscribe principalmente a los problemas sometidos a tratamiento, por lo cual la generalización a otras áreas problemáticas o cuadros psicopatológicos coexistentes es, como mucho, limitada si no inapreciable. Si el paciente cumple debidamente el programa terapéutico, la mejoría sintomatológica es, por lo general, perceptible a las pocas semanas de tratamiento, aunque la aplicación completa de un programa de intervención apropiado puede llevar meses, sobre todo para impedir recidivas, anular las crisis de ansiedad y producir mejoras substanciales en las limitaciones que puedan existir en el área social y laboral.
En la actualidad los terapeutas de conducta muestran una clara preferencia por la reducción del número de sesiones y el entrenamiento del paciente en la denominada terapia de autoexposición, que se conoce también con el nombre más genérico de técnicas de autoayuda. Los programas de autoexposición comportan grandes ventajas por cuanto disminuyen el tiempo de tratamiento, reducen la dependencia del paciente hacia el terapeuta y facilitan la pervivencia de los resultados terapéuticos. Se ha constatado que la autoexposición, en términos generales, es un método acológicamente más poderoso que la exposición dirigida por un clínico, bajo las condiciones de que el paciente disponga de un manual de autoayuda, registre en un diario las exposiciones que vaya realizando (las cuales serán supervisadas a lapsus determinados por el terapeuta) y, al menos al inicio de la intervención, se cuente con la ayuda de algún familiar que actúe como coterapeuta (Jannoun et al., 1980). En !a autoexposición el rango medio de intervención del especialista es de 3-5 horas y sus resultados son, como se dijo, altamente satisfactorios, los cuales se mantenían en controles de seguimiento a largo plazo. Este dato es muy significativo, dado que los pacientes estudiados eran crónicos, con una cronicidad media de 8-10 años (Echeburúa et al., 1991; McNamee et al., 1989; Munby y Johnston, 1980).
El valor propio de la autoexposición, además de lo que intrínsecamente significa como tecnología, posee implicaciones a la hora de evaluar la eficacia o adecuación de otras técnicas conductuales.
Como técnica básica, se ha resaltado la conspicuidad de un adecuado control del proceso respiratorio, a fin de controlar la hiperventilación (que desemboca en el incremento d ela ansiedad y del pánico consecuente), con su incremento del O2 y dismibnución del CO2 , de lo que se deriva una constricción en los vasos sanguíneos cerebrales y, en definitiva, una reducción del riego sanguíneo en el cerebro. Con ello aparecen una serie de síntomas, de los cuales cabe destacar mareos, desmayos, vértigos e inestabilidad, náuseas, taquicardia, parestesias, dolor de cabeza, etc.El tratamiento se centrará en el entrenamiento en una respiración lenta incompatible con la hiperventilación.
Por otra parte, se ha enfatizado la conspicuidad de las interpretaciones erróneas y catastrofistas de determinadas sensaciones corporales. Tales interpretaciones catastróficas (vbgr., "voy a morir", "me va a dar un infarto", "tengo un cáncer", "padezco un tumor cerebral", "me voy a volver loco", etc), que el paciente realiza a partir de sus sensaciones físicas, serían las máximas responsables del desencadenamiento de las crisis de ansiedad, puesto que producen un aumento de la ansiedad que, a su vez, incrementa las somatizaciones que son nuevamente malinterpretadas y así sucesivamente, cerrándose un círculo vicioso y dañino que acaba en la aparición de la crisis. Por ende, según este enfoque, el tratamiento deberá de ocuparse fundamentalmente de la modificación de esas malinterpretaciones, mediante programas que incluyen el componente c;ognitivo (Rapee, 1986; Salkovskis et al., 1986; Clark et al., 1985). Dichos programas suelen incluir la hiperventilación voluntaria a fin de enseñar al paciente a realizar atribuciones adecuadas de las sensaciones corporales que experimenta y que, hasta el momento, atribuía a causas erróneas.
En tercer lugar, otro grupo de autores insisten en la importancia terapéutica para el pánico de la exposición a las sensacioens corporales, independientemente de los medios con que ello tenga lugar (infusiones de lactato, inhalación de COz, hiperventilación voluntaria, etc.) (Barlow, 1988a; Barlow y Cerny, 1988). La exposición no tiene por qué limitarse exclusivamente a los estímulos internos, sino que también debe llevarse a cabo sobre los externos que se encuentren relacionados con la respuesta de ansiedad (v., Alario Bataller, 1993a).

Eficacia terapéutica

En la actualidad ya disponemos de datos provenientes de investigaciones en las cuales se ha comparado la eficacia diferencial de los tratamientos psicológicos y farmacológicos, por una parte, o en las que se ha evaluado el peso terapéutico de los distintos componentes integrantes de un pro
grama psicológico, por otra. Según esta evidencia y expresándonos en términos globales, las estrategias cognitivo-conductuales serían la opción terapéutica de elección para el tratamiento del pánico (considerando, en todo momento, que éste exista como trastorno) (v., Margraf et al., 1993; Clum et al., 1993; Clum, 1989; Michelson y Marchione, 1991; Barlow, 1988a). Las distintas alternativas psicológicas, por otra parte, resultarían eficaces en la inversión del problema (bst et al., 1993; Rijken et al., 1992). Además, debe reseñarse que estos trabajos resultan bien elaborados desde el punto de vista metodológico, ciñiéndose a los requisitos de la investigación científica (Telch, 1991; Barlow et al., 1991, 1989; Clark et al., 1991; Margraf y Schneider, 1991).
Margraf y colaboradores (1993) revisaron los datos dimanantes de la aplicación de programas cognitivo-conductuales tanto en América, como en Europa y la conclusión más genérica fue que los programas de tratamiento de este tipo se erigen sobre sólidas bases experimentales que justifican plenamente su firme recomendación clínica.
Hay, además, otras conclusiones particulares de especial interés en el trabajo de análisis de Margraf y colaboradores (1993). En primer lugar, los resultados de las investigaciones apoyan claramente la eficacia terapéutica de los programas de intervención cognitivo-conductuales. La tasa de éxito es del 80%, produciéndose una generalización de la mejoría a otras áreas problemáticas no sometidas a tratamiento, amén de la estabilidad temporal de los resultados conseguidos. En segundo lugar, y en lo que alude a los ingredientes activos de los programas que combinan estrategias cognitivas y conductuales, se concluye que el resultado más favorable se consigue cuando se aplica el programa completo, es decir, con todas las técnicas terapéuticas y los resultados más pobres cuando solamente se utiliza relajación. La exposición guiada por el terapeuta a los estímulos temidos, tanto internos como externos, no parece ser un componente acológico primordial en aquellos pacientes cuyo problema vertebral es el pánico. No obstante, se hace notar la importancia de tratar la evitación agorafóbica cuando ésta se encuentra presente. Como corolario, la posición subordinada de la exposición en este análisis de datos, también hace que se plantee, en efecto, la relevancia de la autoexposición.
Por otro lado, un programa estrictamente cognitivo guiado por el terapeuta tampoco parece ser un ingrediente terapéutico de primera importancia. Empero, los cambios positivos a nivel cognitivo, tanto por medio de terapia cognitiva como exposicional, correlacionan significativamente con el éxito terapéutico. Además, con los tratamientos psicológicos, los resultados terapéuticos eran mayores en comparación con el psicofarmacológico, presentándose un porcentaje mucho menor de recaídas.
Los programas combinacionales del tipo que estamos tratando entrañaban un gran potencial a la hora de prevenir abandonos, si los comparamos con tratamientos de una modalidad o de la otra.
Una última cuestión a considerar sería la relativa al costo-beneficio de la terapia. Así, los tratamientos grupales no produjeron una disminución del éxito terapéutico. Esta experiencia también ha podido ser constatada en nuestro país (Ballester y Botella, 1992c).
Frente a la luz suministrada por estos datos, hay otras cuestiones para las cuales todavía no tenemos respuesta satisfactoria. Como señalan Botella y colaboradores (1993), las investigaciones futuras tienen ante sí la dilucidación de una doble problemática. En primer lugar, se requieren trabajes que especifiquen el componente o componentes terapéuticos esenciales del cambio producido. por estos programas. Sería, pues, el tema de evaluar la eficacia diferencial de cada uno de los componentes terapéuticos para discriminar entre lo principal y lo superfluo. En segundo y último lugar, en aras de maximizar los efectos terapéuticos, urge diseñar programas que sean aplicables a la mayor cantidad posible de pacientes. Dichos programas tendrán que ser delimitados en sus principios activos, simples en su composición y aplicación y, por lo demás, breves, a fin de que con el menor costo produzcan el máximo beneficio.
Una descripción, con pormenor, de los programas de intervención psicológica para el trastorno por ataques de pánico, puede encontrarla el lector en Botella et al. (1993).

APLICACION DEL PROGRAMA CONDUCTUAL-COGNITIVO

Sujetos

El paciente A padecía el trastorno desde hacía 8; el sujeto B, llevaba una cronicidad de 5 años, con una edad de 32; el sujeto C, finalmente, sufría agorafobia con crisis de ansiedad desde hacía 11 años. Su edad era de 52. Todos ellos recibieron tratamiento psiquiátrico convencional. Los pacientes acabaron la terapia en nuestra consulta en el año 1987, después de lo cual se efectuaron controles de seguimiento hasta el año presente. De manera que este estudio ofrece un seguimiento verdaderamente a largo plazo.
Algunas características psicopatológicas importantes de los pacientes se muestran en la tabla 1. En este, además de valoraciones psicopatológicas globales, se ofrecen datos relativos a- las crisis de ansiedad y a la evitación agorafóbica. Nuestra posición al respecto ya ha quedado suficientemente de manifiesto a lo largo de este pliego.

TABLA I
EVALUACION DE ALGUNAS CARACTERISTICAS PSICOPATOLOGICAS EN LOS SUJETOS DEL ESTUDIO

Sujeto A
- Crisis de ansiedad: promedio 3 semanales
a. Somatizaciones: taquicardia, dolor precordial, disnea, vértigos y parestesias.
b. Temor subyacente: morir de un infarto.

- Evitación agorafóbica: activa.
IPW: 60 IDB: 26 E S-S: 22

Sujeto B
- Crisis de ansiedad: promedio 2 semanales.
a. Somatizaciones: vértigos, disnea, oleadas de calor y frío, sensación de debilidad e hiperhidrosis.
c. Temor subyacente: tener un tumor cerebral y volverse loco.

- Evitación agorafóbica: activa.
IPW: 76 IDB: 24 E S-S: 28

Sujeto C
a. Somatizaciones: taquicardia, dolor precordial, disnea, vértigos y sensación de debilidad.
b. Temor subyacente: morir de un infarto y perder el control.
- Evitación agorafóbica: activa. IPW: 58
IDB: 18 E S-S: 32

Leyenda:
IPW: Inventario de personalidad de Willoughby. IDB: Inventario de depresión de Beck.
E S-S: Escala de autosuficiencia de Bernreuter.

Evaluación

Para la evaluación utilizamos los siguientes instrumentos:
Entrevistas
- Entrevista con el paciente. - Entrevista con el cónyuge.
Medidas de autoin/'orme
- Inventario de Personalidad de Willoughby. - Inventario de miedos de Wolpe y Lang.
- Inventario de depresión de Beck.
- Escala S-S, de autosuficiencia de Bernreuter.

Autoregistros

En los autorregistros, tareas para el hogar ciertamente, se tomaron los datos resultantes de las sesiones de exposición que el paciente realizaba en su medio habitual y, por lo que aquí detallaremos, las cifias referentes a la frecuencia e intensidad de las crisis de ansiedad que son las dos variables dependientes que tendremos en consideración principalmente a lo largo del presente escrito.
En el aspecto de los cuestionarios, téngase presente que la terapia se desarrolló en los años 1986-1987, por lo cual se emplearon medidas de autoinfotme de contenidos globales o poco específicos en lo que concierne a la agorafobia. En nuestros días y, por ejemplo, en este país, ya disponemos de un inventario específicamente destinado a evaluar diversos aspectos significativos del trastorno agorafóbico y/o crisis de ansiedad (v., Echebrúa et al., 1992).

Diseño

En el estudio que se presenta recurrimos a los diseños de caso único a los que, tradicionalmente, se les ha conferido la ventaja de mostrar de manera diáfana los efectos de un tratamiento o de los distintos componentes terapéuticos integrantes de una estrategia de intervención o programa complejo. Estos diseños, por lo demás, economizan tiempo y esfuerzo comparados con otro tipo de diseño, como los factoriales, de alcance más amplio,
En el trabajo de Salcovskis et al. (1991), que demostraron la importancia de las técnicas cognitivas para modificar las interpretaciones distorsionadas y catastrofistas que, de sus somatizaciones, hacen los pacientes con crisis de ansiedad. Estos investigadores utilizaron un diseño de línea base múltiple entre individuos, que es precisamente al que nosotros recurrimos para determinar la utilidad de nuestra intervención.
En lo concerniente a las variables sometidas a estudio, la variable independiente (VI) quedaba representada por nuestro paquete conductual-cognitivo (no cognitivo-conductual, dado que consideramos las técnicas de conducta, como la exposición, clínicamente más importantes), que explicitaremos en el apartado del tratamiento y las variables dependientes (VD) -en el trabajo clínico se evaluaron muchas más- fueron la frecuencia e intensidad de las crisis de ansiedad.
En definitiva, para especificar la interacción entre tratamiento y efectos terapéuticos, apelamos al diseño de línea base múltiple entre individuos y, al ser la terapia multimodal, no pudimos precisar el alcance terapéutico de cada uno de los componentes. Lo hubiéramos podido hacer en su momento, si hubiésemos tenido in mente una labor de investigación, si bien nuestro propósito era ayudar a unas personas que sufrían sobremanera del modo más efectivo posible. Esta es, a decir verdad, la razón primera y principal de la actuación del clínico.

Tratamiento

Nuestro modo de entender el problema en que las crisis de ansiedad son inseparables de la agorafobia y que, pragmáticamente, deberán tenerse en consideración estímulos evocadores externos e internos. En consecuencia, al igual que otros autores (vbgr., Sandín y Chorot, 1991), estimamos que la terapéutica conductual del denominado "trastorno de pánico" no habría de diferenciarse de la propia de los demás trastornos de ansiedad. Por ende, la exposición fundamentalmente (a estímulos internos y externos), habría de ser operante en la reversión del trastorno. Consiguientemente, la exposición sería el elemento acológico principal o principio activo, mientras que las técnicas cognitivas, si bien necesarias, tendrían un papel complementario que, no en todos los casos, añadirían un beneficio claro, además del dimanante de las técnicas puramente conductuales (v., Michelson, 1988). El factor más relevante en el resultado terapéutico radicaría en la exposición in vivo a los estímulos desencadenantes internos y externos, por lo cual la contribución de las técnicas cognitivas sería deleznable de no darse la condición de exposición indicada.
Nuestro programa terapéutico, pues, incluye los siguientes componentes:

1. Explicación al paciente de la naturaleza del trastorno y de la terapia a seguir.
2. Información relativa al fenómeno de la hiperventilación y los efectos que ésta produce en el organismo y evaluación de la pauta respiratoria del paciente y su relación con la hiperventilación.
3. Entrenamiento en el control de la respiración (una buena pauta a seguir, aparece en la tabla 2, según Mattick, et al., 1989).
4. Afrontamiento de las sensaciones corporales, tal cual vayan apareciendo normalmente en el curso del tiempo y no de forma experimental.
5. Exposición a los estímulos agorafóbicos.
6. Control de las distorsiones cognitivas, atribuyendo los síntomas a las propias causas y apelando a las pruebas de la realidad para acabar con las predicciones catastróficas.
7. Eliminación de reacciones de ansiedad asociadas, como el temor a la enfermedad o a la muerte, amén de cualquier problema emocional que coexista con el trastorno fundamental.

TABLA 2
METODO DE ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO PARA COMBATIR

LA HIPERVENTILACION (MODIFICADO DE WIATTICK ET AL., 1989)

El paciente, cuando experimente los primeros síntomas de hiperventilación involuntaria, deberá seguir los siguientes pasos:
1. Dejar cualquier cosa que uno esté haciendo e intentar sentarse en una posición cómoda (en caso de estar en compañía, deberá excusarse y buscar un lugar aislado, como un cuarto de baño).
2. Retener la respiración. sin hacer inhalaciones profundas, durante unos 10 segundos (o contar hasta 10).
3. Al llegar hasta 10, espirar y decirse a sí mismo de una forma calmada y suave "tranquilo", "relájate".
4. Inspirar y espirar en ciclos de 6 segundos (3 para la Í inspiración y 3 para la espiración), diciéndose a sí I mismo la palabra "tranquilo" en cada espiración. Por I tinto, tendremos unos 10 ciclos de respiración por minuto.
5. Al final de cada minuto (después de 10 ciclos de respiración), se retendrá la respiración nuevamente 10 segundos. A continuación, se reanudarán los ciclos respiratorios de 6 segundos.
6. Se procederá respirando de esta forma hasta que desaparezcan todos los síntomas de hiperventilación involuntaria.

A la par que los pacientes realizaban el programa terapéutico, iban anotando en los autorregistros los datos correspondientes a las conductas problemas significativas, como la disminución de la ansiedad en situaciones agorafóbicas y, en lo que aquí reflejaremos, el decremento del número de episodios de ansiedad y el impacto emocional subjetivo de los mismos, es decir, la frecuencia e intensidad de las crisis de ansiedad. Así, en la figura 1, vemos cómo disminuye la frecuencia de las crisis de ansiedad y, en la figura 2, la ansiedad subjetiva -expresada en unidades subjetivas de ansiedad (usa)- vinculada a tales crisis. Los resultados, como puede apreciarse en las figuras respectivas, se mantenían en los controles de seguimiento, muy a largo plazo, 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 años después de la finalización de la intervención. En lo que concierne al tratamiento, en las figuras se representan los resultados en los 4 primeros meses, lapso temporal en el cual desaparecieron las crisis de ansiedad, si bien la terapia completa de los casos (con bastantes problemas asociados) duró más tiempo, pero poco más.

RESULTADOS

Respecto a la independencia del trastorno de pánico respecto a la agorafobia, el autor -y no solamente él, sino investigadores más ínclitos- tiene dudas. Sería, a nuestro entender, una condición inseparable de la agorafobia, la cual tendría un papel principal y no subordinado al pánico, como suele entenderse en nuestros días.
En los sujetos a los cuales se aplicó la terapia, los resultados fueron claramente favorables, resultados que se mantenían indefectibles tras un seguimiento a largo plazo. No es frecuente en la literatura científica la presentación de seguimientos de estas características.
En suma, más allá de modas, conveniencias, intereses y adherencias de prestigio, esperemos que investigaciones futuras rigurosas aclaren la polémica sobre la realidad o inexistencia del denominado pánico y se produzca un avance en nuestra disciplina y no una regresión que, a todas luces, es lo que probablemente esté sucediendo. Esperemos que el tiempo nos dé la razón. Confiamos en ello.
Con la intervención conductual se consiguieron las metas terapéuticas que se propusieron en las primeras fases de la misma, siendo lo más objetivas posible y específicas, además de múltiples. Se trataba, en general, de eliminar la evitación de las situaciones agotafóbicas con el decremento de la ansiedad generada en las mismas, con el consiguiente incremento del tiempo pasado fuera de casa y la normalización de las puntuaciones de los autoinformes y de las alteraciones existentes en los 3 sistemas de respuesta, fisiológico, motor y cognitivo.
Por otra parte, pretendíamos que con la terapia se produjese una disminución de la frecuencia, intensidad y duración de las crisis, como acaeció realmente, hasta conseguir la total eliminación de los episodios.
Estos resultados se lograron, como quedó dicho, mediante la exposición a los estímulos evocadores tanto internos como ambientales, siguiendo las directrices de la intervención en casos de agorafobia con crisis de ansiedad (v., Alario Bataller, 1991b; 1993a). También se emplearon técnicas cognitivas y reentrenamiento en respiración.

BIBLIOGRAFIA

1.Alario Bataller S.: Tratamiento conductual de una agorafobia crónica. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 17, 50-57, 1991 b 2.Alario Bataller S.: Estudio de casos en terapia del comportamiento. Valencia, Promolibro, 1993a. 3.Alario Bataller S.: Homosexualidad. Aplicación clínica de la evaluación y terapia de conducta en las homosexualidades egodistónica y egosintónica. Valencia, Promolibro, 1993c.
4.Agras S. et al.: The natural history of phobia: Course and prognosis. Archives of General Psychiatry, 26, 315-317, 1972.
S.American Psychiatric Assoc'iation.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-III. Washington D.C., A.P.A., 1980.
6.American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-III revised. Washington D.C., A.P.A., 1987.
7.Ballester R, Botella C.: Aplicación del programa cognitivo comportamental de Clark y Salkovskis: una alternativa para el tratamiento del pánico. Análisis y Modificación-de Conducta, 18, 291-321, 1992c. 8.Barlow DH.: Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. New York, Guilford Press, 1988a.
9.Barlow DH.: Future directions. En Handbook of anxiety disorders. (Last CG. y Hersen M., eds.) New York, Pergamon Press, 1988b.
11. Barlow DEL et al.: Behavioral treatment of a panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-282, 1989.
12. Barbw DH.: Treatment of panic disorder: follow-up and mechanism of action. Paper presented at the 25th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy. New York, November, 1991.
13. Beck A. T. et al.: Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York, Basic Books, 1985. 14. Borda M, Echeburúa E.: La autoexposición como tratamiento psicológico en un caso de agorafobia. Análisis y Modificación de Conducta, 17. 993-1.012, 1991.
15. Botella C. et al.: El desmantelamiento de los programas cognitivo-comportamentales para el tratamiento del trastorno por angustia. Análisis y Modificación de Conducta, 19, 883-914, 1993.
16. Buceta JNi.: Aborafobia. En Modificación de conducta: análisis de casos. (Vallejo MA, ed.), Madrid, TEA. 1990.
17. Clark D. et al.: Respiratory control as a treatment for panic attacks. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 23-30, 1985.
Cordes E.: Die platzangst (Agoraphobie): Symptom °iner Erschbpfungsperese, Archive fur Psychiatrie id Nervenkrankheiten, 3, 521-524, 1871.
heburúa E, y de Corral P.: La agorafobia: nue,erspectivas en evaluación y tratamiento. Valen-omolibro, 1992.
rúa E, y de Corral P.: Tratamiento psicoló,)s trastornos de ansiedad. En Manual de Clínica Aplicada (Buela-Casal, G. y CaIs.), ción. En Terapia de Conducta, Ruiz MA., eds), Madrid, Fundación ~sa, 1991b.
Corral P.: Un nuevo inventario s y Modificación de Conducta,
ral P.: La autoexposición y 1 el tratamiento de la ,stomo de pánico. Resul, Modificación de Con
itcome of cognitive • presented at the -)ciation for the v. New York,
lersus drugs v, 20, 429
panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 317-326, 1993.
27.Ferro R et al.: Tratamiento conductual de un caso de agorafobia con ataques de pánico. Análisis y Modificación de Conducta, 55, 827-838, 1991.
28.Foa EB, Kozak M.: Emotional processing of fear. Psychological Bulletin, 99, 20-35, 1986. 29.Jannoun L. et al.: A home-based treated program for agoraphobia: replication and controlled evaluation. Behavior Therapy, 11, 294-305, 1980. 30.Klein DF.: Delineation of two-drug responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologica, 5, 397408, 1964.
31.Klein DF.: Anxiety reconceptualized. Comprehensive Psychiatry, 21, 411-427, 1980.
32.KIein DF.: Arixiety reconceptualized. En Anxiety: New research and changing concepts (Klein DF. y Rabkin J., eds.), New York, Raven Press, 1981. 33.Klein DF, Fink M.: Psychiatric reaction patterns to imipramine. American Joumal of Psychiatry. Monog 11, 14-17, 1962.
34.Ley R.: Agoraphobia, the panic attack and the hyperventilation syndrome. Behavioral Research and Therapy, 23, 79-81, 1985.
35.Ley R.: Panic disorder: A hyperventilation interpretation. En Anxiety and stress disorders: cognitive-behavioral assessment and treatment (Michelson L. y Ascher LM., eds.), New York, Guilford Press, 1987.
36.Klein DF.: Hyperventilation and lactate infnsion in the production of panic attacks. Clínica¡ Psychology Review, 8, 1-18, 1988.
37.Lum LC.: The syndrome of habitual chronic hyperventilation. En Modem trends in psychosomatic medicine (vol. 3) (Hill, OW, ed.). London, Butterworths, 1976.
38. Margraf J. et al.: Psychological treatment of panic: work in progress on outcome, active ingredients and fóllow-up. Behavioral Research and Therapy, 31, 18, 1993.
39.Margraf J, Schneider S.: Outcome and active ingredients of cognitive-behavioral treatments for the panic disorders. Papér presented at the 25th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November, 1991. 40.Marks IM.: Fears, phobias and rituals. New York Oxford University Press, 1987.
41.Marks IM.: Self-administered behavioural treatment. Behavioural Psychotherapy, 19, 42-46, 1991b. 42.Marks IM.: Anti-anciety drug and psychological treatment effects in agoraphobia/panic and obsessivecompulsive disorders. En Psychopharmacology of Anxiety (Tvrer P, ed.), Oxford, Oxford University
43.Mathews AM. et al.: Agoraphobia. Its natwe and treatment, New York, Guilford Press, 1981. 44.Mattick RP, et al.: Exposure and cognitive restructwing for social phobia: A controlled study. Behavior Therapy, 20, 3-23, 1989.
45.McVamee G. et al.: Telephone-guided treatment for housbound agoraphobics with panic disorders: Exposwe vs. relaxation. Behavior Therapy, 20, 491497, 1989.
46.Michelson LK.: Cognitive-behavioral and psychophysiological treatments and correlates of panic. En Panic: psychological perspectives (Rachman S, y Maser J., eds.), New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates, 1988.
47.Michelson LK, Marchione K.: Behavioral cognitive and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: critique and synthesis. Journal of Consulting and Clínica] Psychology, 59, 100-114, 1991. 48.0st LG, et al.: Applied relaxation, exposure in vivo and cognitive methods in the treatment of panic disorders with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 383-394, 1993.
49.Rachman S.: Panic and their consequences: a review. En Panic: Psychological perspectives (Rachman S, Maser JD., eds.), New York, Lawrence Erlbaum Associates. 1987.
SO.Rapee R.: The alleviation of panic attacks in the case of panic disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 63-65. 1986. Sl.Rijken H, et al.: A follow-up study on short-term treatment of agoraphobia. Behaviow Research and Therapy, 30. 63-66, 1992.
52.Salkovskis P, et al.: Respiratory control in the treatment of panic attacks: replication and extension with concurrent measurement of behaviow and pC02. British Jownal of Psychiatry, 148, 526-632, 1986.
53.Salkovskis P.: Treatment of panic attacks using cognitive therapy without exposure or breathing retraining. Behavior Research and Therapy, 30, 6366, 1991.
54.Sandfn B, Chorot P.: Trastornos de pánico: consideraciones sobre su naturaleza, etiología y tratamiento. En Manual de Psicología Clínica Aplicada (BuelaCasal G. y Vaballo VE., eds.), Madrid, S. XXI, 1991.
SS.Sheehan D.: Competing theories of panic. En Panic: psychological perspectives (Rachman S. y Maser J., eds.), New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates, 1988.
56.Sheehan D.: Strategies for diagnosis and treatment of anxiety disorders. En Diagnosis and treatment of anxiety disorders (Pasnan R., ed.), Washington, American Psychiatric Press, 1984.
57.Sheehan D.: Panic attacks and phobias. New England Journal of Medicine, 307, 156-158, 1982. 58.Sheehan D, Sheehan K.: The classification of atixiety and hysterical states. Part I: Historical review and empirical delineation. Journal of Clínica¡ Psychophannacology, 2, 235-244, 1982. 59.Sheehan D. et al.: Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hypochondriaf symptoms. Archives of General Psychiatry, 37, 51-59, 1980. 60.Telch MI: Group-administered panic inoculation training in the treatment of panic disorder: a controlled trial. Paper presented at the 25th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November, 1991. 61.Wilson GT.: Fear reduction methods and the treatment of anxiety disorders. En Review of Behavior Thei•apy. Theory and Practice. Vol XII (Franks CM, et al., eds.), New York, Guilford Press, 1990.
43.Mathews AM. et al.: Agoraphobia. Its natwe and treatment, New York, Guilford Press, 1981. 44.Mattick RP, et al.: Exposure and cognitive restructwing for social phobia: A controlled study. Behavior Therapy, 20, 3-23, 1989.
45.McVamee G. et al.: Telephone-guided treatment for housbound agoraphobics with panic disorders: Exposwe vs. relaxation. Behavior Therapy, 20, 491497, 1989.
46.Michelson LK.: Cognitive-behavioral and psychophysiological treatments and correlates of panic. En Panic: psychological perspectives (Rachman S, y Maser J., eds.), New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates, 1988.
47.Michelson LK, Marchione K.: Behavioral cognitive and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: critique and synthesis. Journal of Consulting and Clínica] Psychology, 59, 100-114, 1991. 48.0st LG, et al.: Applied relaxation, exposure in vivo and cognitive methods in the treatment of panic disorders with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 383-394, 1993.
49.Rachman S.: Panic and their consequences: a review. En Panic: Psychological perspectives (Rachman S, Maser JD., eds.), New York, Lawrence Erlbaum Associates. 1987.
SO.Rapee R.: The alleviation of panic attacks in the case of panic disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 63-65. 1986. Sl.Rijken H, et al.: A follow-up study on short-term treatment of agoraphobia. Behaviow Research and Therapy, 30. 63-66, 1992.
52.Salkovskis P, et al.: Respiratory control in the treatment of panic attacks: replication and extension with concurrent measurement of behaviow and pC02. British Jownal of Psychiatry, 148, 526-632, 1986.
53.Salkovskis P.: Treatment of panic attacks using cognitive therapy without exposure or breathing retraining. Behavior Research and Therapy, 30, 6366, 1991.
54.Sandfn B, Chorot P.: Trastornos de pánico: consideraciones sobre su naturaleza, etiología y tratamiento. En Manual de Psicología Clínica Aplicada (BuelaCasal G. y Vaballo VE., eds.), Madrid, S. XXI, 1991.
55.Sheehan D.: Competing theories of panic. En Panic: psychological perspectives (Rachman S. y Maser J., eds.), New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates, 1988.
56.Sheehan D.: Strategies for diagnosis and treatment of anxiety disorders. En Diagnosis and treatment of anxiety disorders (Pasnan R., ed.), Washington, American Psychiatric Press, 1984.
57.Sheehan D.: Panic attacks and phobias. New England Journal of Medicine, 307, 156-158, 1982.

58.Sheehan D, Sheehan K.: The classification of atixiety and hysterical states. Part I: Historical review and empirical delineation. Journal of Clínica¡ Psychophannacology, 2, 235-244, 1982.

59.Sheehan D. et al.: Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hypochondriaf symptoms. Archives of General Psychiatry, 37, 51-59, 1980.

60.Telch MI: Group-administered panic inoculation training in the treatment of panic disorder: a controlled trial. Paper presented at the 25th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November, 1991.

61.Wilson GT.: Fear reduction methods and the treatment of anxiety disorders. En Review of Behavior Thei•apy. Theory and Practice. Vol XII (Franks CM, et al., eds.), New York, Guilford Press, 1990.

Carlos Negrón: Mirada

2006-02-08T09:31:00.000-08:00

LUZ DE GAS: LA ESCLAVITUD DEL OTRO

2006-02-08T09:07:00.000-08:00

Hacer luz de gas

La expresión “Hacer luz de gas” alude al hecho de conseguir que una persona dude de sus sentidos, de su razonamiento, de la realidad de lo que ve, oye, en suma percibe y de sus mismos actos. La expresión fue popularizada por la película Gaslight, que en castellano se tituló La luz que agoniza (dirigida por George Cukor y protagonizada por Ingrid Bergman y Charles Boyer). La situación de acoso desarrollada en la relación perversa que tan bien representa esta película va desarrollándose paulatinamente, concretándose en una estrategia mediante la cual Gregory (Carlos Boyer) intenta volver loca a Paula (Ingrid Bergman). A saber:

1. Establece con ella una relación privilegiada, enamorándola y casándose con ella.
2. Limita su vida social, confinándola en su casa y evitando cualquier relación social, manteniéndole en un gran aislamiento en el cual no caben más influencias que las especiales que él dispone para ella.
3. Manipula la realidad de su esposa al introducir circunstancias anómalas, como reducir el suministro de gas para que las luces parpadeen y agonicen (hecho del que deriva el título del film), producir extraños ruidos, hacer desaparecer un broche preciado y otros objetos del hogar.
4. Invalida su percepción de la realidad, convenciendo a su mujer de su errónea percepción de las cosas, de que sus sentidos la engañan y, por ende, de que algo no anda bien en su relación con el mundo cuando, en realidad, lo que está haciendo ella es percibir correctamente acontecimientos manipulados y, por lo tanto, extraños para cualquier persona.
5. Perversamente va introduciendo la duda acerca de su comportamiento y de su funcionamiento mental, llevándola gradualmente a cuestionarse su buen juicio y estabilidad mental.
6. Aprovecha las estallidos emocionales y las crisis nerviosas para ratificar su insalubridad mental y cargándose a la par de razón, cuando lo que en realidad acontece es que su esposa está sucumbiendo al estrés propio de la situación que él ha creado con tal propósito.
7. En la película, el desarrollo de la historia se interrumpe antes de llegar al séptimo paso, que es deshacerse de la víctima, merced a la oportuna intervención de un detective de Scotland Yard. Este hecho ilustra claramente una realidad aciaga de este tipo de acoso: la gran dificultad que tiene la víctima para salir de él por sí misma, siendo necesaria en la mayoría de los casos una ayuda exterior para salvarla de la desgracia.

Los cuadros 1 y 2 resumen la secuencia y los síntomas inmanentes al acoso por luz de gas.

Cuadro 1.-Secuencia del acoso por luz de gas (González de Rivera, 2003)

1. Seducción en una relación privilegiada.
2. Aislamiento de otras influencias.
3. Manipulación de la realidad.
4. Invalidar percepciones y razonamientos.
5. hacer dudar sobre la salud mental.
6. Aprovechar las crisis de nervios como prueba.
7. Deshacerse de la víctima.

Cuadro 2.- Síntomas de luz de gas (González de Rivera, 2003)

1. Aislamiento progresivo de relaciones y amistades.
2. Ansiedad e insomnio.
3. Ensimismamiento, tendencias obsesivas.
4. Crisis de nervios, arrebatos emocionales.
5. Confianza en el acosador.
6. Inhibición de su agresividad contra el acosador.
7. Dependencia creciente del acosador.

de Desconocido

2006-02-04T12:09:00.000-08:00

MAS SOBRE EL ACOSO PSICOLÓGICO

2006-02-04T12:05:00.000-08:00

Acoso afectivo y modalidades

A veces el acoso psicológico tiene lugar de una forma tan sofisticada e indirecta que puede disfrazarse de todo lo contrario, pareciera que el acosador es una persona dedicada y cariñosa, y su acoso tiene todas las vestes de una manifestación positiva de afecto. Hace honor a esa expresión conocida que reza “Hay amores que matan”.
La denominación acoso afectivo busca distinguirlo del acoso sexual, aunque ambos pueden solaparse en algunos aspectos, lo cual dificultaría en ciertos casos su diferenciación.
El verdadero afectivo es substancialmente diferente que la perversión del mismo, una de cuyas modalidades es el acoso. Este, máscara del afecto sano, cansa, enerva, presiona, angustia, consume.
Podemos distinguir varios tipos de acoso afectivo. A saber:

1. La cronofagia o destrucción sistemática del tiempo de otra persona, con el deseo de obtener su máxima atención, interrumpiéndola con cuestiones baladíes, planteándolo problemas sin solución o preguntas irrelevantes.

2. El canibalismo afectivo, que es una necesidad constante de expresar y recibir pruebas de cariño por parte de la otra persona. Es una necesidad patológica de dar y recibir palabras, gestos y contactos cariñosos.

3. La fragilidad afectiva, imagen especular del anterior, que se produce cuando el acosador se siente ofendido, estafado, engañado, herido , despreciado o ignorado cuando la otra persona reclama su intimidad.

4. El chantaje afectivo, que toma la forma de amenazas explícitas o implícitas, retirada de afecto y de sexo, si a uno no se le satisfacen diversas exigencias, o peticiones o condiciones.

5. Las amenazas de abandono, muy similar al anterior, excepto que las contrapartidas exigidas para mantener el afecto son vagas, imprecisas, imposibles, sumiendo en el acosado en un estado permanente de temor, inquietud e impotencia.

6. La confusión afectiva, que toma la forma de expresiones aleatorias de afecto y desafecto que se alternan sin razón ni explicación que se presentan de manera simultánea con una combinación contradictoria de mensajes verbales y no verbales.

Las modalidades de acoso afectivo no solamente tienen lugar en el seno de una relación amorosa, sino que se hacen extensivas a las relaciones familiares. Trataremos en un futuro de forma más lata de todo ello cuando tratemos el capítulo del acoso en la familia.
Después de la ruptura de pareja, el acoso se convierte en acoso sexual, al que dedicamos unas notas sumarias en textos anteriores y del que hablaremos también en un futuro.

de Desconocido

2006-02-03T00:01:00.000-08:00

ACOSO PSICOLÓGICO

2006-02-02T23:49:00.000-08:00

"Amenazar, criticar, ridiculizar, acechar, perseguir a una persona, inducir en ella sentimientos negativos como miedo, desánimo, preocupación, crearle inseguridad, interferir en sus dinámicas mentales, dificultar la realización de sus actividades y tareas, sobrecargarle con exigenciasy expectativas que no puede cumplir".

José Luis González de Rivera (2.003): El maltrato psicológico. Cómo defenderse del mobbing y otras formas de acoso. Madrid, Editorial Espasa Calpe.

En textos venideros, trataremos palmariamente este capítulo aciago de la experiencia humana, que bien ilustra el aserto de Plauto, Homo homini lupo, es decir, el hombre para el hombre un lobo.

de Desconocido

2006-02-01T19:41:00.000-08:00